Perdarahan Post Partum
Perdarahan Post Partum
NIM : 2053005
1. Definisi
Perdarahan pasca persalinan adalah kehilangan darah melebihi 500 ml yang terjadi
setelah bayi lahir, perdarahan primer terjadi dalam 24 jam pertama, sedangkan
perdarahan sekunder terjadi setelah itu (Mansjoer,2002 )
Hemoragic pasca partum adalah kehilangan darah melebihi dari 500 ml selama dan
atau setelah kelahiran dapat terjadi dalam 24 jam pertama setelah kelahiran, atau
lambat sampai 28 hari pasca partum (akhir dari puerperium) (Doenges, 2001).
Perdarahan postpartum ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan
menakutkan sehingga dalam waktu singkat wanita jatuh ke dalam syok, ataupun
merupakan perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus dan ini juga
berbahaya karena akhirnya jumlah perdarahan menjadi banyak yang mengakibatkan
wanita menjadi lemas dan juga jatuh dalam syok (Mochtar, 1995).
Perdarahan postpartum adalah perdarahan lebih dari 500cc yang terjadi setelah bayi
lahir pervaginam atau lebih dari 1000 ml setelah persalinan abdominal
(Nugroho,2012)
Gambar :
1
2. Etiologi
Penyebab terjadinya perdarahan postpartum antara lain :
1. Atonia uteri
Atonia uteri merupakan kegagalan miometrium untuk berkontraksi setelah
persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan
tidak mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri
ini adalah terjadinya perdarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari
pembuluh darah yang terbuka pada bekas menempelnya plasenta yang lepas
sebagian atau lepas keseluruhan (Faisal, 2008).
Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan tengah merupakan bagian yang
terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan perdarahan pasca persalinan.
Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh pembuluh
darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-
tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan
adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit
pembuluh darah. Ketidakmampuan miometrium untuk berkontraksi ini akan
menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan (Faisal, 2008).
Atonia uteri dapat terjadi sebagai akibat :
a. Partus lama
b. Pembesaran uterus yang berlebihan pada waktu hamil, seperti pada hamil
kembar, hidramnion atau janin besar
c. Multiparitas
d. Anestesi yang dalam
e. Anestesi lumbal
2. Luka jalan lahir
Luka jalan lahir dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca
persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh
robekan serviks atau vagina (Saifuddin, 2002).
3. Retensio plasenta
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir setengah jam
setelah janin lahir. Hal tersebut disebabkan (Wiknjosastro, 2005) :
a. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
b. Plasenta sudah lepas, akan tetapi belum dilahirkan.
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan, tapi bila
sebagian plasenta sudah lepas akan terjadi perdarahan dan ini merupakan indikasi
untuk segera mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus
disebabkan :
a. Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta
adhesiva)
b. Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis
menembus desidua sampai miometrium (plasenta akreta)
c. Plasenta merekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis
menembus sampai di bawah peritoneum (plasenta perkreta).
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh
tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III,
sehingga terjadi lingkaran kontriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi
keluarnya plasenta (inkarserasio plasenta).
4. Gangguan pembekuan darah (Nugroho,2012)
3. Patofisiologi
Perdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara
memadai setelah pelahiran. Pada banyak kasus, perdarahan postpartum dapat
diperkirakan jauh sebelum pelahiran. Contoh-contoh ketika trauma dapat menyebabkan
perdarahan postpartum anatara lain pelahiran janin besar, pelahiran dengan forseps
tengah, rotasi forseps, setiap manipulasi intrauterus, dan mungkin persalinan pervaginam
setelah seksio sesarea (VBAC) atau insisi uterus lainnya. Atonia uteri yang
menyebabkan perdarahan dapat diperkirakan apabila digunakan zat-zat anestetik
berhalogen dalam konsentrasi tinggi yang menyebabkan relaksasi uterus (Gilstrap dkk,
1987).
Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan besar mengalami hipotonia
setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multipel, atau
hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri. Kehilangan darah pada
persalinan kembar, sebagai contoh, rata-rata hampir 1000 ml dan mungkin jauh lebih
banyak (pritchard, 1965). Wanita yang persalinannya ditandai dengan his yang terlalu
kuat atau tidak efektif juga dengan kemuungkinan mengalami perdarahan berlebihan
akibat atonia uteri setelah melahirkan.
Demikian juga, persalinan yang dipicu atau dipacu dengan oksitosin lebih rentan
mengalami atonia uteri dan perdarahan postpartum. Wanita dengan paritas tinggi
mungkin berisiko besar mengalami atonia uteri. Fucs dkk. (1985) melaporkan hasil akhir
pada hampir 5800 wanita para 7 atau lebih. Mereka melaporkan bahwa insiden
perdarahan postpartum sebesar 2,7 persen pada para wanita ini meningkat empat kali
lipat dibandingkan dengan populasi obstetri umum. Babinszki dkk. (1999) melaporkan
insiden perdarahan postpartum sebesar 0,3 persen pada wanita dengan paritas rendah,
tetapi 1,9 persen pada mereka dengan para 4 atau lebih.
Risiko lain adalah wanita yang bersangkutan perbah mengalami perdarahan postpartum.
Akhirnya, kesalahan penatalaksanaan persalinan kala tiga berupa upaya untuk
mempercepat pelahiran plasenta selain dari pada mengeluarkannya secara manual.
Pemijatan dan penekanan secara terus menerus terhadap uterus yang sudah berkontraksi
dapat mengganggu mekanisme fisiologis pelepasan plasenta sehingga pemisahan
plasenta tidak sempurna dan pengeluaran darah meningkat.
4. Manifestasi Klinis
Seorang wanita hamil yang sehat dapat kehilangan darah sebanyak 10% dari volume
total tanpa mengalami gejala-gejala klinik, gejala-gejala baru tampak pada kehilangan
darah sebanyak 20%. Gejala klinik berupa perdarahan pervaginam yang terus-
menerus setelah bayi lahir. Kehilangan banyak darah tersebut menimbulkan tanda-
tanda syok yaitu penderita pucat, tekanan darah rendah, denyut nadi cepat dan kecil,
ekstrimitas dingin, dan lain-lain (Wiknjosastro, 2005).
5. Kriteria Diagnosa
Kriteria diagnosa perdarahan postpartum, yaitu (Vicky, 2006)
1. Pemeriksaan fisik : pucat, dapat disertai tanda-tanda syok, tekanan darah rendah,
denyut nadi cepat, kecil, ekstremitas dingin serta tampak
darah keluar melalui vagina terus-menerus.
2. Pemeriksaan obstetri : uterus membesar bila ada atonia uteri. Bila kontraksi
uterus baik, perdarahan mungkin karena luka jalan lahir.
3. Pemeriksaan ginekologi : dilakukan dalam keadaan baik atau telah diperbaiki,
dapat diketahui kontraksi uterus, luka jalan lahir dan
retensi sisa plasenta.
6. Penatalaksanaan
1) Penanganan perdarahan postpartum (Mansjoer, 2002)
1. Pada retensio plasenta, bila plasenta belum lahir dalam 30 menit, lahirkan
plasenta dengan plasenta manual dan lakukan histerektomi. Bila hanya sisa
plasenta, lakukan pengeluaran plasenta dengan digital/ kuretase, sementara
infuse oksitosin diteruskan.
2. Pada trauma jalan lahir, segera lakukan reparasi, perlukaan jalan lahir sebagai
penyebab perdarahan apabila uterus sudah berkontraksi dengan baik tapi
perdarahan terus berlanjut. Lakukan eksplorasi jalan lahir untuk mencari
perlukaan jalan lahir dengan penerangan yang cukup. Lakukan reparasi
penjahitan setelah diketahui sumber perdarahan, pastikan penjahitan dimulai
diatas puncak luka dan berakhir dibawah dasar luka. Lakukan evaluasi
perdarahan setelah penjahitan selesai.
3. Pada atonia uteri, lakukan masase uterus dan penyuntikan 0,2 mg ergometrin
intavena atau prostaglandin parenteral. Jika tidak berhasil, lakukan kompresi
bimanual pada uterus dengan cara memasukkan tangan kiri kedalam vagina
dan dalam posisi mengepal diletakkan di forniks anterior, tangan kanan
diletakkan di dinding perut memegang fundus uteri. Bila tetap gagal, dapat
dipasang tampon uterovaginal, dengan cara mengisi kavum uteri dengan kasa
sampai padat selama 24 jam, atau dipasang kateter folley. Bila tindakan
tersebut tidak dapat menghentikan perdarahan juga, terapi definitive yang
diberikan adalah histerektomi atau ligasi arteri uterine.
4. Bila disebabkan gangguan pembekuan darah, berikan transfuse plasma segar.
8. Pencegahan
Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai
sejak wanita hamil dengan antenatal care yang baik. Pengawasan antenatal
memberikan manfaat dengan ditemukannya berbagai kelainan secara dini, sehingga
dapat diperhitungkan dan dipersiapkan langkah-langkah dalam pertolongan
persalinannya. Kunjungan pelayanan antenatal bagi ibu hamil paling sedikit 4 kali
kunjungan dengan distribusi sekali pada trimester I, sekali trimester II, dan dua kali
pada trimester III. Anemia dalam kehamilan harus diobati karena perdarahan dalam
batas-batas normal dapat membahayakan penderita yang sudah anemia. Kadar
fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan yang banyak, kematian janin dalam uterus
dan solusio plasenta. Apabila sebelumnya penderita sudah mengalami perdarahan
postpartum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Di rumah sakit diperiksa
keadaan fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah dan bila mungkin tersedia
donor darah. Sambil mengawasi persalinan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan
obat-obatan penguat rahim (uterus tonikum). Setelah ketuban pecah kepala janin
mulai membuka vulva, infus dipasang dan sewaktu bayi lahir diberikan ampul
methergin atau kombinasi 5 satuan sintosinon (sintometrin intravena) (Mochtar,
1995).
Dalam kala III uterus jangan dipijat dan didorong ke bawah sebelum plasenta lepas
dari dindingnya. Penggunaan oksitosin sangat penting untuk mencegah perdarahan
postpartum. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskulus segera setelah anak
lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir hendaknya
diberikan 0,2 mg ergometrin intramuskulus. Kadang-kadang pemberian ergometrin,
setelah bahu depan bayi lahir dengan tekanan pada fundus uteri plasenta dapat
dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah satu kerugian dari
pemberian ergometrin setelah bahu depan bayi lahir adalah kemungkinan terjadinya
jepitan (trapping) terhadap bayi kedua pada persalinan gemelli yang tidak diketahui
sebelumnya (Wiknjosastro, 2005).
9. Komplikasi
Komplikasi perdarahan postpartum primer yang paling berat yaitu syok. Bila terjadi
syok yang berat dan pasien selamat, dapat terjadi komplikasi lanjutan yaitu anemia
dan infeksi dalam masa nifas. Infeksi dalam keadaan anemia bisa berlangsung berat
sampai sepsis. Pada perdarahan yang disertai oleh pembekuan intravaskuler merata
dapat terjadi kegagalan fungsi organ-organ seperti gagal ginjal mendadak (Chalik,
2000).
10. Prognosis
Angka kematian ibu mencapai 7,9 % dan angka kematian ibu mencapai 1,8-4,5% dari
kasus yang ada. (Wiknjosastro, 2005)
1. Pengkajian
1. Identitas klien
Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat, medical
record dll.
2. Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan dahulu riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal
kronik, hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan kompresi
pembuluh darah dll,
a. Alasan dan keluhan pertama masuk Rumah Sakit
Apa yang dirasakan saat itu ditujukan untuk mengenali tanda atau gajala yng
berkaitan dengan perdarahan post portum misalnya antonio uteri, retensio
plasenta robekan jalan lahir, vagina, perineum, adanya sisa selaput plsenta dan
biasanya ibu Nampak perdarahan banyak > 500 CC
b. Riwayat kesehatan sekarang
Dikaji untuk mengetahui apakah seorang ibu menderita penyakit yang bisa
menyebabkan perdarahan post portum seperti aspek fisiologis dan
psikososialnya. Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam
jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna merah, haus,
pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah, ekstremitas dingin, dan mual.
c. Riwayat kesehatan dahulu
Dikaji untuk mengrtahui apakah seorang ibu perah menderita penyakit yang
lain yang menyertai dan bisa memperburuk keadaan atau mempersulit
penyambuhan. Seperti penyakit diabetus mellitus dan jantung
d. Riwayat kesehatan keluarga
Meliputi penyakit yang diderita pasien dan apakah keluarga pasien ada yang
mempunyai riwayat yang sama. Adanya riwayat keluarga yang pernah atau
sedang menderita hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit
keturunan hemopilia dan penyakit menular.
e. Riwayat obstetric
1. Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya,
baunya , keluhan waktu haid, HPHT
Chalik TMH. (2000). Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Jakarta : Widya Medika, 1997.
Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Uterine
Leiomvomas. (2005). In : William Obstetrics 22nd edition. Mc Graw-Hill.
NewYork.
Dongoes, Marilynn E. (2001). Rencana Asuhan Keperawatan. EGC : Jakarta. Faisal.
(2008). Pendarahan Pasca Persalinan. Diakses : 12 Maret 2014, dari :
http://www.scribd.com/doc/8649214/ PENDARAHAN-PASCA-PERSALINAN.
Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta.
Manuaba. (2003). Kepanitraan Klinik Obsetri & Ginekologi. Jakarta : EGC.
Mochtar, R. (1995). Sinopsis Obstetri: Obstetri Fisiologi, Obstetri patologi. Jakarta : EGC
Nugroho, T. (2012). Obstetri dan Ginekologi. Yogyakarta : Nuha Medika.
Saifuddin, AB. (2002). Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal.
Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo
Sheris, J. (2002). Out Look : Kesehatan Ibu dan Bayi Baru Lahir, Edisi Khusus. PATH.
Seattle.
Vicky. (2006). Asuhan Kebidanan Persalinan & Kelahiran. Jakarta : EGC
Winkjosastro H, Hanada. (2005). Perdarahan Pasca persalinan. Diakses : 12 Maret 2014
dari : http://www.geocities.com/Yosemite/Rapids/1744/cklobpt12.html [update : 1
Februari 2005].