Materi 1 - Uchi Nurul

Pertemuan 1
Tutor : Ns. Nurul Fauziah, S.Kep, M.Med.Ed
Waktu: 2 x 60 menit
Submateri pertemuan:
1. Model-model keperawatan
2. Proses Keperawatan
3. Tingkat kebutuhan menurut Douglas dan Maslow
4. Prinsip ABCD
5. Etik Keperawatan
Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 1

MODEL- MODEL KEPERAWATAN
No Konseptor Model
1 Florence Nightingale Teori lingkungan dalam keperawatan
Filosofi: mengidentifikasi peran perawat dalam

menemukan kebutuhan dasar manusia pada klien serta
pentingnya pengaruh
lingkungan di dalam perawatan orang sakit yang dikenal
teori lingkungannya.
Fokus:
1. Kondisi lingkungan perawatan perlu diubah untuk
memberikan efek terhadap proses perawatan
pasien. Faktor-faktor lingkungan yang
mempengaruhi kesehatan menurut teori ini: udara
segar, air murni, persediaan makanan yang cukup,
drainase yang efisien, kebersihan pasien dan
lingkungan, dan cahaya (terutama sinar matahari
langsung).
2. Perawatan pasien bersifat spesifik case by case
sesuai dengan kebutuhan masing-masing pasien
3. Ilmu keperawatan adalah badan ilmu yang mandiri
dengan tujuan untuk memposisikan pasien pada
kondisi optimal yang paling memungkinkan untuk
menjalani kehidupan.
Martha E. Rogers Model Konsep Manusia Sebagai Unit (Unitary Human

Beings)
Filosofi: manusia merupakan satu kesatuan yang utuh, yang

memiliki sifat dan karakter yang berbeda-beda, saling
berinteraksi dengan lingkungan, proses kehidupan setiap
individu akan berbeda satu dengan yang lain dengan
karakteristik dan keunikan tersendiri.
Fokus:
Konsep homeodinamik yang terdiri dari:
a. Integritas : Individu sebagai satu kesatuan dengan
lingkungan yang tidak dapat dipisahkan dan saling
mempengaruhi satu dengan yang lain.
b. Resonansi : Proses kehidupan antara individu dengan
lingkungan berlangsung dengan berirama dengan frekuensi
yang bervariasi.
c. Helicy : Terjadinya proses interaksi antara manusia
dengan lingkungan akan terjadi perubahan baik perlahan-
lahan maupun berlangsung dengan cepat.

3 Virginia Handerson Mengemukakan: Defenisi Keperawatan
Tugas unik perawat adalah membantu individu, baik dalam
keadaan sakit maupun sehat, melalui upayanya
melaksanakan berbagai aktivitas guna mendukung
kesehatan dan penyembuhan individu atau proses
meninggal dengan damai, yang dapat dilakukan secara
mandiri oleh individu saat ia memiliki kekuatan,
kemampuan, kemauan, atau pengetahuan untuk itu.
Fokus:
Teori 14 komponen kebutuhan dasar dalam penanganan
keperawatan:
a. Bernapas secara normal,
b. minum dengan cukup,
c. Membuang kotoran tubuh,
d. Bergerak dan menjaga posisi yang diinginkan,
e. Tidur dan istirahat,
f. Memilih pakaian yang sesuai,
g. Menjaga suhu tubuh tetap dalam batas normal
dengan menyesuaikan pakaian dan mengubah
lingkungan,
h. Menjaga tubuh tetap bersih dan terawat serta
melindungi integument,
i. Menghindari bahaya lingkungan yang bisa melukai,
j. Berkomunikasi dengan orang lain dalam
menungkapkan emosi, kebutuhan, rasa takut, atau
pendapat,
k. Beribadah sesuai dengan keyakinan,
l. Bekerja dengan tata cara yang mengandung
prestasi,
m. Bermain atau terlibat dalam berbagai kegiatan
rekreasi,
n. Belajar mengetahui atau memuaskan atau rasa
penasaran yang menuntun pada perkembangan
normal dan kesehatan serta menggunakan fasilitas
kesehatan yang tersedia.
Hubungan perawat-klien terbagi dalam tiga tingkatan,

mulai dari hubungan sangat bergantung hingga hubungan
sangat mandiri:
a. Perawat sebagai pengganti (substitute) bagi pasien.
b. Perawat sebagai penolong (helper) bagi pasien.
c. Perawat sebagai mitra (partner) bagi pasien.
4 Dorothea E. Orem Teori Keperawatan Defisit Perawatan Diri (Self-care deficit

Nursing)

Fokus: Orem mengembangkan tiga bentuk teori self care
diantaranya:
1. Self care: merupakan kemandirian dalam perawatan
diri, individu menjadi agen dalam perawatanya dan
menyediakan sendiri segala keperluan perawatan
2. Self care defisit: terjadi keterbatasan dalam
perawatan diri, sehingga muncul kebutuhan untuk
dibantu dalam memenuhi kebutuhan individu. Agar
dapat memenuhi kebutuhan tersebut maka dapat
dilakukan bantuan baik kualitatif maupun kuantitatif
3. Sistem kesehatan: memerlukan sistem bantuan
penuh, sebagian dan suportif / edukatif
5 Calista Roy Model teori Adaptasi
Fokus: Roy mengatakan bahwa masalah keperawatan

melibatkan mekanisnme koping yang tidak efektif, yang
menyebabkan respon yang tidak efektif, merusak integritas
individu tersebut.
Ada empat elemen penting dalam model adaptasi

keperawatan, yakni keperawatan, tenaga kesehatan,
lingkungan, dan sehat.
a. Elemen keperawatan
Keperawatan sebagai ilmu dan praktik berperan dalam
meningkatkan adaptasi individu dan kelompok terhadap
kesehatan sehingga sikap yang muncul semakin positif.
Tujuan keperawatan adalah meningkatkan interaksi
individu dengan lingkungan, sehingga adaptasi dalam setiap
aspek semakin meningkat. Komponen-komponen adaptasi
mencakup fungsi fisiologis, konsep diri, fungsi peran, dan
saling ketergantungan.
b. Elemen manusia
Manusia merupakan bagian dari sistem adaptasi, yaitu
suatu kumpulan unit yang saling berhubungan mempunyai
masukan, proses kontrol, keluaran dan umpan balik (Roy,
1986). Manusia dalam sistem ini berperan sebagai kognator
dan regulator (pengaturan) untuk mempertahankan
adaptasi. Terdapat empat cara adaptasi, mencakup
adaptasi terhadap fungsi fisologis, konsep diri, fungsi peran
dan terhadap kebutuhan saling ketergantungan. Keluaran
dari sistem ini dapat berupa respons adaptif atau respons
tidak efektif.
c. Elemen lingkungan

Lingkungan didefenisikan sebagai semua kondisi, keadaan,
dan faktor lain yang mempengaruhi perkembangan dan
perilaku individu atau kelompok.
d. Elemen sehat
Kesehatan didefinisikan sebagai keadaan yang muncul atau
proses yang terjadi pada makhluk hidup dan terintegrasi
dalam individu seutuhnya (Roy, 1984).

PROSES KEPERAWATAN
Proses keperawatan adalah memberikan asuhan keperawatan bekerjasama dengan
pasien untuk mengidentifikasi masalah keperawatan dengan melakukan pengkajian,
menentukan diagnosa, merencanakan tindakan yang akan dilakukan, melaksanakan
tindakan serta mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan dengan
berfokus pada pasien, berorientasi pada tujuan yang telah ditetapkan bersama.
Langkah dalam Proses Keperawatan
PROSES KEPERAWATAN
Nurul Fauziah, M.Med.Ed - Appskep Indonesia
PENGKAJIAN
Mengumpulkan data, Pengelompokan/mengatur data, Validasi data, Mendokumentasikan data
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Menganalisa data, mengidentifikasi masalah, Merumuskan pernyataan, Diagnosis keperawatan
PERENCANAAN
Mempreoritaskan masalah, Merumuskan tujuan/hasil yang, Memilih intervensi keperawatan,
Menulis rencana keperawatan
IMPLEMENTASI
Mengkaji kembali pasien, Menentukan bantuan dan, Mengimplementasikan rencana, Tindakan
keperawatan, Melakukan supervesi kep, Mendokumentasikan tindakan keperawatan
EVALUASI
Mengumpulkan data yang b.d hasil, Membandingkan tindakan dengan tujuan/hasil, Menarik
kesimpulan tentang status masalah, Melanjutkan/memodifikasi/mengakhiri rencana asuhan
Sumber: Budiono, 2016

OVERVIEW DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Pengertian
Diagnosis keperawatan adalah suatu penilaian klinis mengenai responss klien terhadap masalah
kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik aktual maupun potensial (SDKI, 2017).
Tujuan
Mengidentifikasi respons klien individu, keluaraga dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan
dengan kesehatan.
Komponen-komponen yang perlu dikuasai untuk menegakkan diagnosis

1. Patofisiologi penyakit
2. Karakteristik diagnosis (tanda dan gejala) atau data mayor minor dalam sebuah diagnosis
3. Sifat diagnosis (aktual, mengancam, risiko, potensial)
Karakteristik diagnosis
Karakteristik diagnosis dapat dilihat melalui tanda dan gejala yang tampak pada pasien:
1. Tanda (sign)  data objektif dari hasil pemeriksaan fisik hasil laboratorium dan prosedur
diagnostik
2. Gejala (symptom)  data subjektif yang diperoleh dari anamnesa
Tanda dan gejala dikelompokkan atas 2 kategori:
1. Data mayor: tanda dan gejala yang sebagian besar muncul pada pasien. Untuk
menegakkan diagnosis, data mayor yang ditemukan harus mencapai 80 - 100%
2. Data minor: tanda gejala yang tidak harus ada, tapi jika ada, data ini dapat mendukung
tegaknya sebuah diagnosis.
Klasifikasi diagnosis keperawatan (Doengoes et al., 2013 dalam SDKI, 2017):

1. Fisiologis
2. Psikologis
3. Peilaku
4. Relasional
5. Lingkungan
Jenis diagnosis keperawatan

1. Diagnosis negatif, menunjukkan klien dalam keadaan sakit atau berisiko sakit. Sifat intervensi
diagnosis negatif adalah penyembuhan, pemulihan dan pencegahan. Diagnosis negatif terdiri
dari:
a. Diagnosis aktual  respons klien ketika berada dalam masalah kesehatan/sakit
b. Diagnosis risiko  respons klien dalam kondisi yang menyebabkannya berada dalam
risiko mengalami masalah kesehatan
2. Diagnosis positif, menunjukkan klien dalam kondisi sehat, dapat menjadi lebih sehat dengan
optimal. Diagnosis ini juga disebut Diagnosis Promosi Kesehatan, yaitu keadaan ketika kondisi
dan motivasi klien dalam keadaan optimal yang dapat meningkatkan kondisi kesehatan.

Resume Menentukan Diagnosis
Memprioritaskan Diagnosis
Diagnosis prioritas dapat ditentukan berdasarkan pemenuhan kebutuhan pasien pada saat itu.
Urutan kebutuhan pasien dapat dianalisis menggunakan beberapa teori, misalnya teori tingkat
kebutuhan dasar Maslow, Douglas, Prinsip ABCD (airway, breathing, circulation dan disability), dll.

Kumpulan Diagnosis Populer
“ Diagnosis Sistem Pernafasan “
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Defenisi
Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas

untuk mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab
Spasme jalan nafas Proses infeksi

Hipersekresi jalan nafas Respon alergi
Disfungsi neuromuskuler Efek agen farmakologis (anastesis)
Benda asing dalam jalan nafas Merokok aktif
Adanya jalan nafas buatan Merokok pasif
Sekresi yang tertahan Terpajan polutan
Hyperplasia dinding jalan nafas
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Batuk tidak efektif Dyspnea

Tidak mampu batuk Sulit bicara
Sputum berlebih Orthopnea
Mengi, wheezing dan ronkhi Gelisah
Mekonium di jalan nafas Sianosis
Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah

Kondisi Klinis Terkait
Gullian Barre Syndorme Sindrome aspirasi meconium

Sklerosis multiple Stroke
Myasthenia gravis Kuadraplegia
Depresi system saraf pusat Cedera kepala
Pusat diagnostic (bronkoskopi, Infeksi saluran napas
transesophageal, echocardiography
(TEE))
Kriteria Hasil
Kriteria hasil yang diharapkan :
A. B. C.
Status pernapasan : kepatenan Pencegahan Keparahan
jalan napas (prioritas) aspirasi gejala
Intervensi
Intervensi yang dilakukan :
a) Manajemen jalan napas (Paling Direkomendasikan)

b) Suction Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
c) Tindakan Pencegahan Aspirasi (Paling Direkomendasikan)
d) Batuk Efektif (Paling Direkomendasikan)
e) Manajemen Asma (khusus pasien dengan asma)
f) Fisioterapi Dada
g) Terapi Oksigen
h) Pengaturan Posisi
i) Monitoring Pernapasan
j) Resusitasi : Neonatus (khusus masalah pada neonates)

Rangkuman Diagnosis
Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk

membersihkan sekret atau obstruksi jalan napas untuk
mempertahankan jalan napas tetap paten.
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : Batuk tidak

efektif, Tidak mampu batuk (tidak mampu mengeluarkan sekret
jalan napas), produksi sputum berlebihan.

2. POLA NAPAS TIDAK EFEKTIF
Defenisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
Penyebab
Depresi pusat pernapasan Gangguan neurologis (mis.

Kelemahan otot pernapasan Elektroensefalogram (EFG) positif,
Kecemasan cedera kepala, gangguan kejang.
Cedera medulla spinalis Hambatan upaya napas (mis. Nyeri
Deformitas dinding dada saat bernapas, kelemahan otot
Deformitas tulang dada pernapasan, efek sedasi)
Gangguan neuromuskular Obesitas
Imaturitas neurologis Posisi tubuh yang menghambat
Penurunan energy ekspansi paru
Syndrome hipoventilasi
Kerusakan inervasi diafragma (saraf
CS ke atas)
Efek agen farmakologis
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Dispnea Orthopnea
Penggunaan otot bantu Pernapasan pursed-lip
pernapasan Bradipnea/takipnea
Fase ekspirasi memanjang Diameter thoraks anterior-
Pola napas abnormal (mis. posterior meningkat
Takipnea, bradipnea, hiperventilasi, Ventilasi semenit menurun
kussmaul, Cheyne-stroke Pernapasan cuping hidung
Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun

Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah
Intoksikasi alcohol Depresi system pusat saraf

Trauma thoraks Cedera kepala
Gullian barre syndrome Stroke
Multiple sclerosis Kuadraplegia
Myasthenia gravis
Kriteria Hasil
A. B. C.
Status pernapasan Status pernapasan : Respon ventilasi mekanik : dewasa
(Prioritas) ventilasi (Prioritas) (khusus pasien yang dirawat di
ruangan Intensive Care)
Intervensi
a) Terapi Oksigen (Paling Direkomendasikan)

b) Bantuan Ventilasi (Paling Direkomendasikan)
c) Monitoring Pernapasan
d) Monitoring Tanda-tanda vital
e) Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (khusus pasien yang dirawat di
ruangan Intensive Care)
f) Manajemen Ventilasi Mekanik : Non Invasif (khusus pasien yang dirawat
di ruangan Intensive Care)

Rangkuman Diagnosis
Pola napas tidak efektif adalah pola inspirasi dan/atau ekspirasi

yang tidak memberikan ventilasi yang adekuat.
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea (sesak

napas), tampak adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan
pola napas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
kussmaul, cheyne-stroke).
3. Gangguan Pertukaran Gas
Defenisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida

pada membrane alveolus-kapiler.
Penyebab
Ketidakseimbangan ventilasi- Perubahan membrane alveolus -

perfusi kapiler
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Dispnea Orthopnea
Hiperkepnia /hiperkarbia Penglihatan kabur
Hipoksemia Sianosis
Takikardia Diaphoresis
Kadar karbondioksida Gelisah
abnormal Pernapasan cuping hidung

pH ateri abnormal Pola napas abnormal (cepat / lambat,
bunyi napas tambahan irama ireguler, dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis. pucat,
kebiruan)
Kesadaran menurun
Penyakit paru obstruktif (PPOK) Penyakit membrane hialin

Gagal jantung kongestif Asfiksia
Asma Persistent pulmonary hypertension of
Pneumonia newborn (PPHN)
Tuberculosis paru Prematuritas
Infeksi saluran napas
Kriteria Hasil
A. B. C.
Status pernapasan : Respon ventilasi mekanik : dewasa Keseimbangan elektrolit
pertukaran gas (khusus pasien yang dirawat di dan asam/basa
(Prioritas) ruangan Intensive Care) (Prioritas)
D. E. F.
Perfungsi jarigan Orientasi kognitif Tingkat delirium
Intervensi
a) Manajemen Asam Basa ( Paling direkomendasikan)

b) Monitoring Analisa Gas Darah ( Paling direkomendasikan)
c) Manajemen Ventilasi Mekanik : Invasif (khusus pasien yang dirawat
diruangan Intensive Care) (Prioritas)

d) Manajemen Ventilasi Mekanik : Non-Invasif (khusus pasien yang dirawat
diruangan Intensive Care) (Prioritas)
e) Terapi oksigen
f) Monitoring pernapasan
g) Monitoring Tanda-tanda Vital
Rangkuman Diagnosis
Pola Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau

kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida
pada membran alveolus-kapiler.
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea,

hiperkapnia/ hiperkarbia, hipoksemia, pH arteri abnormal dan
kadar karbon dioksida abnormal.
Hal ini mengindikasikan bahwa pengangkatan diagnosis ini

selalu ditandai dengan hasil AGD yang abnormal. Jikalau tidak
ada hasil AGD mungkin diagnosis ini bisa dikesampingkan.
4. Resiko Aspirasi
Defenisi
Kerentan terhadap masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal,

zat padat atau cairan ke bagian trakeobronkial, yang mungkin
membahayakan kesehatan.
Faktor Resiko
Hambatan untuk mengangkat Peningkatan sisa cairan lambung

tubuh bagian atas Peningkatan tekanan dalam
Penurunan motilitas gastrointestinal lambung

Penurunan tingkat kesadaran Batuk tidak efektif
Keterlambatan pengosongan Pembedahan leher
lambung Trauma leher
Penekanan reflex muntah Pembedahan mulut
Pemberian makan enteral Trauma mulut
Pembedahan wajah Penggunaan oral/nasal tube (seperti
Trauma wajah : traker, pemberian makanan)
Gangguan kemampuan untuk Terapi pengobatan
menelan Rahang yang dikawat
Sfringer esophagus bagian bawah
inkompeten
Kriteria Hasil
A. B. C.
Status pernapasan Status pernapasan : Status pernapasan :
(Prioritas) Ventilasi (Prioritas) kepatenan jalan
napas (Prioritas)
D. E. F.
Status pernapasan : Pencegahan Respon penyapihan
pertukaran gas aspirasi ventilator mekanik :
(Prioritas) dewasa
G.
Respon ventilator
mekanik : dewasa

Intervensi
a) Tindakan Pencegahan Aspirasi (Paling Direkomendasikan)

b) Manajemen Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
c) Suction Jalan Napas (Paling Direkomendasikan)
d) Manajemen Jalan Napas Tambahan (Paling Direkomendasikan)
e) Fisioterapi Dada
f) Batuk Efektif
g) Monitoring Neurologis
“ Diagnosis Sistem Kardiovaskular “
5. Intoleransi Aktivitas
Defenisi
Ketidakcukupan energi fisiologis dan/atau psikologis untuk melakukan

aktivitas sehari-hari
Penyebab
Ketidakseimbangan antara suplai Imobilitas

dan kebutuhan oksigen Gaya hidup monoton
Tirah baring
Kelemahan

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Mengeluh lelah Dyspnea setelah aktivitas

Frekuensi jantung meningkat >20% Merasa tidak nyaman setelah
dari kondisi istirahat beraktivitas
Merasa lemah
Tekanan darah berubah >20% dari
kondisi istirahat
Gambaran EKG menunjukkan
aritmia
Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
Sianosis
Anemia Aritmia
Gagal jantung kongestif Penyakit paru obstruktif kronik (PPOK)
Penyakit jantung koroner Gangguan metabolik
Penyakit katup jantung Gangguan muskuloskeletal
Rangkuman Diagnosis
Intoleransi aktivitas adalah ketidakadekuatan energi

fisiologis/psikologis untuk melakukan aktivitas.
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : adanya

perubahan TTV atau gambaran EKG yang abnormal saat/setelah
pasien melakukan aktivitas.

6. Hipervolemia
Defenisi
Peningkatan volume cairan intravascular, interstisial, dan/atau

intraselular.
Penyebab
Gangguan mekanisme regulasi Gangguan aliran balik vena

Kelebihan asupan cairan Efek agen farmakologis (mis.
Kelebihan asupan natrium kortikosteroid, chlorpropamide,
tolbutamide, vincristine,
tryptilinescarbamazepine)
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Orthopnea Distensi vena jugularis

Dyspnea Terdengar suara napas tambahan
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND) Hepatomegali
Edema anasarka dan/atau edema Kadar Hb/Ht turun
perifer Oliguria
Berat badan meningkat dalam waktu Intake lebih banyak dari output
singkat (balance cairan positif)
Jugularis venous pressure (JVP) Kongesti paru
dan/atau central venous pressure
(CVP)
Refluks hepatojugular positif

Penyakit ginjal : gagal ginjal Penyakit hati (mis. sirosis, asites,

akut/kronis kanker hati)
Hipoalbuminemia Penyakit vena perifer (mis. varises
Gagal jantung kongestif vena, thrombus vena, phlebitis)
Kelainan hormon Immobilitas
Rangkuman Diagnosis
Hipervolemia/Kelebihan volume cairan adalah peningkatan cairan

intravaskular, interstisial dan/atau intraselular
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : adanya edema,
dispnea, BB meningkat drastis dalam waktu singkat, peningkatan
JVP/CVP, serta refluks hepatojugular positif
7. Penurunan Curah Jantung
Defenisi
Ketidakadekuatan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutahan

metabolism tubuh.
Penyebab
Perubahan irama jantung Perubahan preload

Perubahan frekuensi jantung Perubahan afterload
Perubahan kontraktilitas

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Palpitasi Murmur jantung

Bradikardia/takikardia Berat badan bertambah
Gambaran EKG aritmia/gangguan Pulmonary artey wedge pressure
konduksi (PAWP) menurun
Lelah Pulmonary vascular resistance (PVR)
Edema meningkat/menurun
Distensi vena jugularis Systemic vascular resistance (SVR)
CVP meningkat/menurun meningkat/menurun
Dyspnea Cardiac index (CI) menurun
Tekanan darah meningkat/menurun Left ventricular stroke work index
CRT> 3 detik (LVSWI) menurun
Oliguria Stroke volume index (SVI) menurun
Orthopnea Cemas
Batuk Gelisah
Nadi perifer teraba lemah
Warna kulit pucat dan/atau sianosis
Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Terdengar suara jantung S3 dan/atau
S4
Ejection fraction (EF) menurun
Gagal jantung kongestif Stenosis trikuspidal

Sindrom coroner akut Regurgitasi trikuspidal
Stenosis mitral Stenosis pulmonal
Regurgitasi mitral Regurgitasi pulmonal
Stenosis aorta Aritmia
Regurgitasi aorta Penyakit jantung bawaan

Rangkuman Diagnosis
Penurunan curah jantung adalah ketidakadekuatan jantung

memompa darah untuk memenuhi kebutuhan fisiologis tubuh

abnormalitas gambaran EKG, frekuensi jantung dan tekanan
darah, adanya tanda hypervolemia dan ketidakadekuatan
perfusi jaringan perifer
8. Perfusi Perifer Tidak Efektif
Defenisi
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu

metabolisme tubuh.
Penyebab
Hiperglikemia Kurang terpapar informasi tentang

Penurunan konsentrasi hemoglobin faktor penggerak (mis. merokok,
Peningkatan tekanan darah gaya hidup monoton, trauma,
Penurunan volume cairan obesitas, asupan garam, imobilitas)
Penurunan aliran arteri Kurang terpapar informasi tentang
Penurunan aliran vena proses penyakit (mis. Diabetes,
hyperlipidemia)
Kurang aktivitas fisik

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Nyeri ekstremitas (klaudikasi Parastesia

intermiten) Edema
Waktu pengisian kapiler >3 detik Penyembuhan luka lambat
Nadi perifer menurun/tidak teraba Indeks ankle-brakhial <0.90
Akral teraba dingin Bruit femoral
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun
Tromboplebitis Thrombosis arteri

Diabetes melitus Varises
Anemia Thrombosis vena dalam
Gagal jantung kongestif Sindrom kompartemen
Kelainan jantung kongenital
Rangkuman Diagnosis
Perfusi perifer tidak efektif adalah penurunan sirkulasi darah

pada level kapiler yang mengganggu metabolism tubuh
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : CRT > 3 detik,

nadi perifer tidak teraba, akral teraba dingin dan warna kulit
perifer tampak pucat/sianosis

“ Diagnosis Sistem Sirkulasi “
9. Diare
Defenisi
Pengeluaran feses yang sering, lunak dan tidak berbentuk.
Penyebab
Inflamasi gastrointestinal Terpapar toksin

Iritasi gastrointestinal Penyalahgunaan laksatif
Proses infeksi Penyalahgunaan zat (agen tiroid,
Malabsorpsi analgesic, pelunak feses, ferosulfat,
Kecemasan antasida, cimetidine dan antibiotic)
Tingkat stress tinggi Perubahan air dan makanan
Terpapar kontaminan Bakteri pada air
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Defekasi >3 kali dalam 24 jam Urgency

Feses lembek atau cair Nyeri/kram abdomen
Frekuensi peristaltik meningkat
Bising usus hiperaktif

Kanker kolon Hipertiroidisme
Diverticulitis Demam typoid
Iritasi usus Malaria
Crohn’s disease Sigelosis
Ulkus peptikum Kolera
Gastritis Disentri
Spasme kolon, Kolitis ulseratif Hepatitis

Kriteria Hasil
A. B.
Eliminasi usus
Kontinensi usus
Intervensi
a) Mananjemen saluran cerna

b) Manajemen diare (prioritas) : pencegahan dan meringankan diare
c) Manajemen elektrolit
d) Manajemen cairan
e) Monitor cairan
f) Manajemen pengobatan
g) Peresepan obat
h) Manajemen nutrisi
i) Perawatan ostomi
j) Perawatan perineum
k) Pengecekan kulit
Rangkuman Diagnosis
Diagnosis ini disebabkan oleh gangguan fisiologis (mis: inflamasi,

iritasi malasorbsi gastrointestinal), psikologis (kecemasan, stres)
dan situasional (mis: terpapar toksin, efek pengobatan).
Key Point : Frekuensi defekasi/BAB lebih dari 3x dalam 24 jam
dengan konsistensi lembek atau cair.

10. Kekurangan Volume Cairan
Defenisi
Penurunan volume cairan intravascular, interstisial, dan/atau intraselular.
Penyebab
Kehilangan cairan aktif

Kegagalan mekanisme regulasi
Peningkatan permeabilitas kapiler
Kekurangan intake cairan
Evaporasi
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Frekuensi nadi meningkat Merasa lemah

Nadi teraba lemah Mengeluh haus
Tekanan darah menurun Pengisian vena menurun
Tekanan nadi menyempit Perubahan status mental
Turgor kulit menurun Suhu tubuh meningkat
Membrane mukosa kering Konsentrasi urin meningkat
Volume urin menurun Berat badan turun tiba tiba
Hematocrit menurun
Penyakit Addison Muntah

Trauma/ pendarahan Diare
Luka bakar Kolitis ulseratif
AIDS Hipoalbuminemia
Penyakit Chron

Kriteria Hasil
A. B.
Keseimbangan Hidrasi
cairan
Intervensi

a. Pencegahan perdarahan
b. Pengurangan perdarahan
c. Pemberian produk darah
d. Perawatan jantung: akut
e. Manajemen alat akses vena sentral
f. Manajemen diare
g. Manajemen elektrolit
h. Monitor elektrolit
i. Perawatan demam
j. Manajemen elektrolit/cairan
k. Manajemen cairan (Prioritas) : Meningkatkan keseimbangan cairan
dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari tingkat cairan tidak
normal atau tidak diinginkan.
l. Manjemen hippovolemia (Prioritas): ekspansi dari volume cairan
intravaskular pada pasien yang cairannya berkurang
m. Pemasangan infus
n. Terapi intravena
o. Manajemen syok
p. Manajemen syok : volume (Prioritas): meningkatkan perfusi jaringan
adekuat pada pasien yang mengalami gangguan volume
intravaskuler yang berat.
q. Pencegahan syok

Rangkuman Diagnosis
Diagnosis ini disebabkan oleh kehilangan cairan aktif seperti

perdarahan, kurang intake cairan dan demam yang tidak teratasi.
Key Point : Abnormalitas TTV (frekuensi nadi meningkat dengan
denyut yang lemah dan tekanan darah menurun), volume urin
yang keluar sedikit, mukosa kering dan turgor kulit menurun.

11. Resiko perdarahan
Defenisi
Beresiko mengalami kehilangan darah baik internal (terjadi di dalam

tubuh) maupun eksternal (terjadi hingga keluar tubuh).
Penyebab
Aneurisma
Gangguan gastrointestinal (mis. Penyakit ulkus lambung, polip,
varises)
Gangguan fungsi hati (mis. sirosis, hepatitis)
Komplikasi kehamilan (mis. KPD, plasenta previa/abrupsio,
kehamilan kembar)
Komplikasi post partum (mis. Atoni uterus, retensia plasenta)
Gangguan koagulasi (mis. Trombositopenia)
Efek agen farmakologis
Tindakan pembedahan
Trauma
Kurang terpapar informasi tentang pencegahan pendarahan
Proses keganasan
Aneurisma Ketuban pecah dini (KPD)

Koagulopati intravaskuler diseminata Plasenta previa/abrupsio
Sirosis hepatitis Atonia uterus
Penyakit ulkus lambung Retensia plasenta
Varises Tindakan pembedahan
Trombositopenia Kanker

Kriteria Hasil
A. B.
Keparahan Status sirkulasi
kehilangan
darah
Intervensi
a. Pencegahan perdarahan (prioritas): Pengurangan stimulus yang dapat

menyebabkan perdarahan atau pendarahan pada pasien yang
beresiko
b. Pengrangan perdarahan
c. Pengurangan perdarahan : uterus antepartum
d. Pengurangan perdarahan : gastrointestinal
e. Pengurangan perdarahan : nasal
f. Pengurangan perdarahan : uterus postpartum
g. Pengurangan perdarahan : luka
h. Manajemen kemoterapi
i. Manajemen pengobatan
j. Perawatan post partum
k. Identifikasi resiko
l. Manajemen terapi trombolitik
m. Pengajaran: prosedur/perawatan

Rangkuman Diagnosis
Diagnosis ini terjadi pada pasien-pasien yang berkemungkinan

mengalami perdarahan akibat faktor risiko yang berasal dari
dalam tubuh dan dari luar tubuh yang dimilkinya.
Faktor risiko yang dimaksud adalah gangguan gastrointestinal,
trauma dan pembedahan, komplikasi kehamilan dan
persalinan, serta adanya gangguan koagulasi.
Key Point : Faktor risiko yang berpotensi menyebabkan
terjadinya perdarahan yang berasal dari dalam dan luar tubuh
12. Resiko Syok
Defenisi
Beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang

dapat mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor Resiko
Hipoksemia
Hipoksia
Hipotensi
Hipovolemia
Sepsis
Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)

Perdarahan
Trauma multipel
Pneumothoraks
Infark miokard
Kardiomiopati
Cedera medulla spinalis
Anafilaksis
Sepsis
Koagulasi intravaskuler diseminata
Sindrom respons inflamasi sistemik (SIRS)
Kriteria Hasil
A. B. C.
Keparahan Syok : Keparahan Syok : Keparahan Syok :
Anafilaksis Kardiogenik Hipovolemik
E. F.
D.
Keparahan Syok : Perfusi jaringan :
Septik perifer
Keparahan Syok :
Neurogenik

Intervensi

a. Manajemen alergi
b. Pencegahan perdarahan
c. Pengrangan perdarahan
d. Pengurangan perdarahan : uterus antepartum
e. Pengurangan perdarahan : gastrointestinal
f. Pengurangan perdarahan : nasal
g. Pengurangan perdarahan : uterus postpartum
h. Pengurangan perdarahan : luka
i. Pemberian produk darah
j. Manajemen cairan
k. Monitor cairan
l. Resusitasi cairan
m. Pengaturan hemodinamik
n. Manajemen hipovolemia
o. Kontrol infeksi
p. Perlindungan infeksi
q. Terapi oksigen
r. Identifikasi resiko
s. Pencegahan Syok (Prioritas): Mendeteksi dan mengobati pasien yang
berisiko mengalami syok
t. Monitor tanda-tanda vital

Rangkuman diagnosis
 Disfungsi Motilitas Gastrointestinal adalah ketidakefektifan/kurangnya aktivitas
peristaltik pada sistem gastrointestinal.
 Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : Flatus tidak ada, nyeri/kram
abdomen dan abnormalitas bising usus (hiperaktif  diare dan hipoaktif 
konstipasi).

Rangkuman diagnosis
 Konstipasi adalah penurunan frekuensi BAB disertai kesulitan mengeluarkan BAB dan
feses kering.
 Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : Frekuensi BAB < 2 kali dalam
seminggu, feses keras dan sulit dikeluarkan serta bising usus menurun.

GANGGUAN ELIMINASI URIN, INKONTINENSIA, DAN RETENSI

INKONTINENSIA URIN

“ Diagnosis Sistem Pencernaan “
13. Defisit Nutrisi
Defenisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme
Penyebab
Ketidakmampuan menelan makanan

Ketidakmampuan mengabsorpsi makanan
Peningkatan kebutuhan metabolisme
Faktor ekonomi (mis. finansial tidak mencukupi)
Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untuk makan)
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Berat badan menurun Cepat kenyang setelah makan

Kram/nyeri abdomen
Nafsu makan menurun
Bising usus hiperaktif
Otot pengunyah lemah
Membran mukosa pucat
Sariawan
Albumin menurun
Rambut rontok bertambah
Diare

Stroke Cleft Lip

Parkinson Cleft Palate
Mobius Syndrome Amyotropic lateral sclerosis
Cerebral Palsy
Kriteria Hasil
A. B. C.
Status nutrisi (luaran Utama) Berat Badan Nafsu Makan
D.
Status Nutrisi
Intervensi
a) Manajemen nutrisi ( Intervensi utama)

b) Promosi Berat Badan (Intervensi Utama)
c) Dukungan Kepatuhan Program Pengobatan
d) Edukasi diet
e) Konseling nutrisi

Rangkuman Diagnosis
Data fokus untuk menegakkan diagnosis defisit nutrisi adalah :

terjadi penurunan BB minimal 10% dari rentang ideal.
14. Berat Badan Lebih
Defenisi
Akumulasi lemak yang berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin.
Penyebab
Kurang aktifitas fisik harian Penggunaan energi < asupan

Kelebihan konsumsi gula Sering konsumsi makanan
Gangguan kebiasaan makan berminyak/berlemak
Gangguan persepsi makan Factor keturunan
Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan makanan formula (bayi)
Sering mengemil Asupan kalsium rendah
Gangguan genetik BB bertambah cepat
Makanan padat sebagai sumber
makanan utama pada usia <5 bulan

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Dewasa : IMT > 25kg/m2 Tebal lipatan kulit trisep >22 mm

Anak<2 tahun : PB dan BB lebih dari
persentil 95
Anak umur 2-18 tahun : IMT pada
persentil 85-95
Gangguan genetik
Faktor keturunan
hipotiroid
diabetes mellitus maternal
Kriteria Hasil
A. B. C. D.
Berat badan Perilaku Status Status pernapasan
menurunkan berat nutrisi (Prioritas)
badan
Intervensi
Konseling nutrisi (intervensi utama)

Manajemen Berat badan (Intervensi utama)
Promosi Latihan Fisik (Intervensi Utama)
Edukasi Diet

Manajemen nutrisi
Manajemen Perilaku
Pemantauan nutrisi
Rangkuman Diagnosis
Data fokus untuk menegakkan diagnosis ini adalah : IMT >25 kg /m2
(pada dewasa) atau berat badan dan panjang badan lebih dari
persentil 95 (pada anak <2 tahun) atau IMT pada persentil 85-95
(pada anak 2-18 tahun)
15. Obesitas
Defenisi
Akumulasi lemak yang berlebih atau abnormal yang tidak sesuai dengan
usia dan jenis kelamin, serta melampau kondisi berat badan lebih
(overweight)
Penyebab
Kurang aktifitas fisik harian Penggunaan energi < asupan

Kelebihan konsumsi gula Sering konsumsi makanan
Gangguan kebiasaan makan berminyak/berlemak
Gangguan persepsi makan Faktor keturunan
Kelebihan konsumsi alkohol Penggunaan makanan formula (bayi)
Sering mengemil Asupan kalsium rendah
Gangguan genetik BB bertambah cepat
Makanan padat sebagai sumber
makanan utama pada usia <5 bulan

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Dewasa : IMT > 27 kg/m2 Tebal lipatan kulit trisep >25 mm

Anak : >persentil ke 95 untuk usia
dan jenis kelamin
Gangguan genetik
Faktor keturunan
Hipertiroid
Diabetes Mellitus maternal
Kriteria Hasil
A. B. C.
Berat badan (Luaran Citra tubuh Perilaku menurunkan
Utama) berat badan
D. E.
Status nutrisi Tingkat pengetahuan

Intervensi
Edukasi Berat Badan Efektif (Intervensi Utama)

Manajemen Berat Badan (Intervensi Utama)
Edukasi Diet
Dukungan Kelompok
Konseling Nutrisi
Promosi Latihan Fisik
Rangkuman Diagnosis
Data fokus untuk menegakkan diagnosis obesitas adalah : IMT

>27 kg/m2 (pada dewasa) atau IMT pada persentil 95 (pada
anak 2-18 tahun).
Dapat disimpulkan diagnosis Berat badan lebih ditegakkan

apabila IMT pasien >25kg/m2 sampai dengan 27kg/m2.
Sedangkan diagnosis obesitas ditegakkan apabila IMT >27
kg/m2

16. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Defenisi
Variasi kadar glukosa darah dari rentang normal
Penyebab
Hiperglikemia Gangguan toleransi glukosa darah
Disfungsi Pankreas Gangguan gluosa darah puasa
Resistensi insulin Penggunaan insulin/obat glikemik oral
Hipoglikemia Hiperinsulimia (mis. Insulinoma)
Disfungsi hati Endokrinopati (mis. Kerusakan adrenal)
Disfungsi Ginjal Kronis Tindakan pembedahan neoplasma
Efek Agen Farmakologis Gangguan metabolik bawaan
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Hiperglikemia Berkeringat
Hipoglikemia Palpitasi
Mengantuk Lapar
Pusing Mulut Kering
Lelah atau Lesu Gemetar
Gangguan Koordinasi Haus Meningkat
Kadar Glukosa dalam darah/urin Kesadaran Menurun
menurun Perilaku Aneh
Kadar Glukosa dalam darah/urin Sulit Bicara
meningkat Jumlah Urin Meningkat

Kriteria Hasil
Kriteria hasil yang diharapkan
A. B. C. D.
Kestabilan kadar Kontrol Resiko Tingkat Status Nutrisi
Glukosa Darah Pengetahuan
Intervensi
a) Manajemen Hiperglikemia (Intervensi Utama)

b) Manajemen Hipoglikemia (Intervensi Utama)
d) Edukasi Diet
e) Edukasi Program Pengobatan
f) Edukasi Proses Penyakit
g) Identifikasi Resiko
h) Manajemen Medikasi
17. Gangguan Persepsi Sensori
Defenisi
Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal

yang disertai dengan respon yang berkurang, berlebih, atau terdistorsi.

Penyebab
Gangguan penglihatan Hipoksia serebral
Gangguan pendengaran Penyalahgunaan zat
Gangguan penghiduan Usia lanjut
Gangguan perabaan Pemajaan toksin lingkungan
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Mendengar suara bisikan atau Menyendiri

melihat bayangan Menyatakan kesal
Merasakan sesuatu melalui Melamun
indera perabaan, penciuman, Konsentrasi buruk
penghiduan, atau pengecapan. Disorientasi waktu, tempat, orang
Distorsi sensori atau situasi
Bersikap seolah melihat, Curiga
mendengar, mengecap, Melihat ke satu arah
meraba, atau mencium sesuatu. Mondar-mandir
Bicara sendiri

Glaukoma Infeksi okuler
Katarak Presbikusis
Gangguan refraksi (miopia, hiperopia, Malfungsi alat bantu dengar
astigmatisma, presbiopia) Delirium
Trauma okuler Demensia
Trauma saraf kranialis II, III, IV, dan VI Gangguan amnestik
akibat stroke, aneurisma intrakrial, Penyakit terminal
trauma/tumor otak). Gangguan psikotik

Kriteria Hasil
A. B. C.
Persepsi sensori Fungsi sensori Orientasi Kognitif
D. E.
Status Neurologis Status Orientasi
Intervensi

a) Manajemen Halusinasi (Intervensi Utama)
b) Minimalisasi Rangsangan (Intervensi Utama)
c) Pengekangan Kimiawi (Intervensi utama
d) Edukasi Teknik Mengingat
e) Manajemen Delirium
f) Manajemen Demensia
g) Manajemen Mood
h) Manajemen Penyalahgunaan Obat
i) Terapi Aktivitas
j) Terapi Kognitif Perilaku
k) Terapi Relaksasi

Rangkuman Diagnosis
Data fokus untuk menegakkan diagnosis gangguan persepsi

sensori adalah ditemukan data pasien mengatakn adanya
rangsang nyata (melihat/mendengar/merasakan/mencium)
dengan jelas padahal tidak nyata.
18. Gangguan Pola Tidur

Defenisi
Gangguan kualitas dan kuantitas waktu tidur akibat faktor eksternal.
Penyebab
Hambatan lingkungan (misalnya Kurang kontrol tidur
kelembapan lingkungan sekitar, Kurang privasi
suhu, lingkungan, pencahayaan, Restrain fisik
kebisingan, bau tidak sedap, jadwal Ketiadaan teman tidur
pemantauan/pemeriksaan/ Tidak familiar dengan peralatan tidur
tindakan).

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Mengeluh sulit tidur Mengeluh kemampuan

Mengeluh sering terjaga beraktivitas menurun
Mengeluh tidak puas tidur
Mengeluh pola tidur berubah
Mengeluh istirahat tidak cukup

Nyeri kronik Kehamilan
Hipertiroidisme Periode pasca partum
Kecemasan Kondisi pasca operasi
Penyakit Paru obstruktif kronis
Kriteria Hasil
A. B. C. D.
Pola Tidur Penampilan Peran Status Tingkat Keletihan
Kenyamanan
Intervensi

a) Dukungan Tidur (Intervensi utama)
b) Edukasi aktivitas/istirahat (Intervensi Utama)
d) Manajemen Lingkungan
e) Dukungan Perawatan Diri
f) Pemberian obat oral

Rangkuman Diagnosis
Data fokus ditegakkannya diagnosa ini adalah klien mengeluh

sulit tidur,tidak puas tidur dan sering terjaga saat tidur.

Kriteria Hasil Intervensi
1. Ambulasi : Berjalan 1. Terapi latihan : Ambulasi
2. Ambulasi : Kursi roda 2. Terapi latihan : Pergerakan sendi
3. Tingkatan mobilitas 3. Pengaturan posisi
4. Tingkatan nyeri 4. Manajemen energi
5. Gerakan sendi : Aktif 5. Manajemen nyeri
6. Kemampuan berpindah 6. Perawatan tirah baring
7. Perawatan diri : ADL 7. Perawatan traksi
8. Bantuan perawatan diri : ADL

9. Bantuan perawatan diri : berpindah
10. Pencegahan jatuh

1. Tingkatan nyeri 1. Manajemen nyeri
2. Kontrol nyeri 2. Pemberian analgesik
3. Status kenyamanan 3. Manajemen lingkungan :
4. Respons pengobatan Kenyamanan

4. Pengaturan posisi
5. Pemberian obat
6. Kompres panas/dingin
7. Terapi relaksasi
8. Monitoring tanda-tanda vital

1. Kontrol nyeri 1. Manajemen nyeri
2. Tingkatan nyeri 2. Terapi relaksasi
3. Kontrol gejala 3. Pemberian analgesik
4. Status kenyamanan 4. Manajemen suasana hati
5. Tingkatan kecemasan 5. Manajemen lingkungan :
6. Tingkatan depresi Kenyamanan

6. Teknik distraksi
7. Pemberian obat
8. Transcutaneous Electrical Nerve
Stimulation (TENS)

1. Perfusi jaringan : serebral

1. Monitoring tekanan
2. Kontrol risiko
intrakranial
3. Status neurologis
2. Monitoring neurologis
3. Manajemen trombolitik
4. Pencegahan emboli
5. Pencegahan kejang
6. Pencegahan perdarahan

1. Status neurologis 1. Manajemen edema serebral
2. Kontrol kejang 2. Monitoring tekanan intrakranial
3. Keseimbangan asam basa 3. Manajemen asam basa
4. Keseimbangan cairan 4. Manajemen cairan
5. Perfusi serebral 5. Manajemen jalan napas
6. Orientasi kognitif 6. Manajemen kejang
7. Status pernapasan 7. Monitoring neurologis

1. Status neurologis 1. Manajemen sensasi perifer
2. Perfusi perifer 2. Pengaturan posisi
3. Penyembuhan luka 3. Monitoring neurologis
4. Penyembuhan tulang 4. Perawatan traksi
5. Kontrol risiko 5. Perawatan tirah baring
6. Perawatan luka bakar

7. Pencegahan luka tekan
8. Terapi latihan : Ambulasi

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci dari diagnosis ini yaitu waktu penyembuhan pasca operasi pasien yang
memanjang, area luka operasi terbuka, gangguan mobilitas serta gangguan
pemenuhan ADL pasien pasca operasi.

Rangkuman diagnosis
 Gangguan integritas kulit adalah kerusakan terjadi pada area kulit (terbatas pada
dermis dan epidermis).
 Gangguan integritas jaringan yaitu kerusakan terjadi pada mukosa, kornea, fasia,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi, dan/atau ligamen.
 Kata kunci dari diagnosis ini : kerusakan kulit/jaringan dan tidak terjadi akibat
efek post operasi.

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci dari diagnosis ini : faktor risiko infeksi (penyakit kronis, malnutrisi, efek
tindakan invasif, ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer, dan ketidakadekuatan
pertahanan tubuh sekunder).
 Pada masalah “Risiko Infeksi” tidak ditemukan data masalah aktual terjadinya
infeksi secara mencolok, seperti : rubor (kemerahan), kalor (panas), dolor (rasa
sakit/nyeri), tumor (pembengkakan) dan fungsiolesa (perubahan fungsi
jaringan).

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci untuk diagnosis ini adalah peningkatan suhu di atas nilai normal, setiap
pasien yang mengalami peningkatan suhu tubuh di atas nilai normal, maka diagnosis
Hipertermia dapat ditegakkan.
 Nilai normal suhu tubuh menurut DEPKES RI adalah 36 C - 37,5 C. Maka, jika suhu
di atas 37,5 C, diagnosis Hipertermi bisa ditegakkan.

Diagnosis Keperawatan Jiwa
ANSIETAS
1. Pengertian
Ansietas (kecemasan) adalah perasaan was-was, khawatir, takut yang tidak jelas atau tidak
nyaman seakan-akan terjadi sesuatu yang mengancam (Stuart, Keliat, & Pasaribu, 2016).
Ansietas juga merupakan keadaan emosi dan pengalaman subjektif individu terhadap objek
yang tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu
melakukan tindakan untuk menghadapi ancaman (SDKI, 2016).
Tingkatan Ansietas :
a. Ansietas ringan
Ansietas ringan berhubungan dengan ketegangan dalam kehidupan sehari-hari dan
menyebabkan seseorang menjadi waspada dan meningkatkan lapang persepsinya
(Videbeck, 2011). Ansietas memotivasi belajar dan menghasilkan pertumbuhan dan
kreativitas. Selama tahap ini, seseorang menjadi lebih waspada dan kesadarannya
menjadi lebih tajam terhadap lingkungan. Jenis ansietas ini dapat memberikan motivasi
pembelajaran dan menghasilkan pertumbuhan dan kreativitas.
b. Ansietas sedang
Pada tingkat ini, individu berfokus pada hal yang penting dan mengesampingkan yang
lain. Ansietas ini mempersempit lapang persepsi individu. Individu tidak mempunyai
perhatian yang selektif, kemampuan penglihatan, pendengaran, dan penciuman
menurun (Stuart, Keliat, & Pasaribu, 2016). Jika diarahkan untuk melakukan sesuatu,
individu dapat berfokus pada perhatian yang lebih banyak.
c. Ansietas Berat
Lapang persepsi individu sangat menyempit (Videbeck, 2011). Individu cenderung
berfokus pada sesuatu yang rinci dan spesifik serta tidak berpikir tentang hal yang lain.
Semua perilaku ditujukan untuk mengurangi ketegangan. Individu tersebut memerlukan
banyak arahan untuk berfokus pada area yang lain. Kemampuan persepsi seseorang
menjadi menurun secara menyolok dan perhatiannya pun terpecah-pecah. Pikirannya
hanya fokus pada satu hal dan tidak memikirkan yang lain.
d. Tingkat Panik
Panik adalah kehilangan kendali, individu tidak mampu melakukan sesuatu walaupun
dengan arahan. Panik mengakibatkan disorganisasi kepribadian dan menimbulkan
peningkatan aktivitas motorik, menurunnya kemampuan untuk berhubungan dengan
orang lain, persepsi yang menyimpang dan kehilangan pemikiran yang rasional. Tingkat
ansietas ini jika berlangsung terus dalam waktu yang lama, dapat terjadi kelelahan dan

kematian (Videbeck, 2011). Gejala yang terjadi adalah palpitasi, nyeri dada, mual atau
muntah, ketakutan kehilangan kontrol, parestesia, tubuh merasa panas atau dingin
(Stuart, Keliat, & Pasaribu, 2013)
2. Penyebab
Krisis situasional, kebutuhan tidak terpenuhi, krisis maturasional, ancaman terhadap konsep
diri, ancaman terhadap kematian, takut mengalami kegagalan, disfungsi sistem keluarga,
hubungan orang tua-anak tidak memuaskan, keturunan (temperamen mudah teragitasi
sejak lahir), penyalahgunaan zat, dan terpapar bahaya lingkungan (mis. toksin, polutan, dll).
3. Tanda dan gejala

MAYOR MINOR
a. Subjektif a. Subjektif
1) Merasa bingung, merasa cemas 1) Pusing
2) Merasa takut dengan akibat 2) Tidak nafsu makan, anoreksia
dari kondisi yang dihadapi 3) Merasa tidak berdaya
3) Sulit berkonsentrasi
b. Objektif
b. Objektif 1) Nadi cepat
1) Gelisah 2) Jantung berdebar-debar/deg-degan
2) Tampak tegang 3) Tremor
3) Sulit tidur (insomnia) 4) Muka tampak pucat
5) Suara bergetar
6) Kontak mata buruk
7) Sering berkemih
8) Berorientasi pada masa lalu
4. Diagnosis Medis Terkait

Penyakit kronis progresif (misal: kanker, penyakit autoimun), penyakit akut, hospitalisasi,
rencana operasi, kondisi diagnosis penyakit belum jelas, penyakit neurologis, dan tahap
tumbuh kembang.
GANGGUAN CITRA TUBUH
1. Pengertian
Gangguan citra tubuh adalah perasaan tidak puas seseorang terhadap tubuhnya yang
diakibatkan oleh perubahan struktur, ukuran, bentuk, dan fungsi tubuh karena tidak sesuai
dengan yang diinginkan (Stuart, Keliat, & Pasaribu, 2016). Gangguan citra tubuh juga
merupakan perubahan persepsi tentang fisik individu (SDKI, 2016).

2. Penyebab
Perubahan fungsi tubuh (misal: anomali, penyakit, obat-obatan, kehamilan, radiasi,
pembedahan, trauma, dll), perubahan fungsi kognitif, ketidaksesuaian budaya, transisi
perkembangan, proses penyakit, gangguan psikososial, ketidaksesuaian agama, trauma,
dan tindakan pengobatan.
3. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Tidak mau 1) Pandangan pada tubuh berubah (mis.
mengungkapkan penampilan, struktur, fungsi)
kecacatan/kehilangan 2) Mengungkapkan perubahan gaya hidup
bagian tubuh 3) Merasa pada reaksi orang lain
2) Perasaan negatif 4) Mengungkapkan perasaan tentang perubahan
tentang tubuh tubuh (mis. penampilan struktur, fungsi)
5) Fokus pada perubahan/kehilangan
b. Objektif 6) Menolak mengakui perubahan keinginan bertemu
1) Kehilangan bagian pemuka agama
tubuh
2) Fungsi dan/atau b. Objektif
struktur tubuh 1) Fokus berlebihan pada perubahan tubuh
berubah 2) Kemampuan tubuh beradaptasi dengan
3) Menghindari melihat lingkungan berubah
dan/atau menyentuh 3) Hubungan sosial berubah
tubuh 4) Respon non verbal pada perubahan dan persepsi
4) Menyembunyikan tubuh
bagian tubuh 5) Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu
4. Kondisi Klinis atau Diagnosis Medis Terkait

Mastektomi, amputasi, jerawat, parut atau luka bakar yang terlihat, obesitas,
hiperpigmentasi pada kehamilan, dan gangguan psikiatrik.
DEFISIT PENGETAHUAN
1. Pengertian
Ketiadaan atau kurangnya informasi kognitif dan keterampilan psikomotorik yang
berhubungan dengan topik tertentu yang dibutuhkan oleh pasien yang meliputi informasi
tentang kondisi kesehatan, penanganan, dan perubahan gaya hidup.
2. Penyebab

Keterbatasan kognitif, gangguan fungsi kognitif, kekeliruan mengikuti anjuran, kurang
terpapar informasi, kurang minat dalam belajar, kurang mampu mengingat, dan
ketidaktahuan menemukan sumber informasi.
3. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Menanyakan masalah yang 1) Kurang dapat menjawab pertanyaan sesuai
dihadapi kehendak perawat
2) Menanyakan kurangnya 2) Menanyakan sesuatu topik
informasi 3) Kurang terintegrasi rencana tindakan ke
3) Menanyakan atau meminta dalam kegiatan sehari-hari (kurang dapat
informasi tentang upaya berpartisipasi)
yang dilakukan untuk
meningkatkan b. Objektif
kesehatannya 1) Menjalani pemeriksaan yang tidak tepat
2) Menunjukkan perilaku berlebihan
b. Objektif 3) Selama wawancara dapat duduk tidak bisa
1) Menunjukkan perilaku yang tenang dan tampak ketertarikan untuk
tidak sesuai anjuran mendengarkan
2) Menunjukkan persepsi 4) Menampikan secara tidak tepat perilaku
yang keliru terhadap sehat yang diinginkan atau yang sudah
masalah ditentukan
5) Ketidakakuratan mengikuti perintah
4. Kondisi klinis terkait

Kondisi klinis yang baru dihadapi oleh klien, penyakit akut, dan penyakit kronis.
HARGA DIRI RENDAH KRONIK
1. Pengertian
Keadaan dimana individu mengalami evaluasi diri negatif mengenai diri dan
kemampuannya dalam waktu lama dan terus-menerus yang berhubungan dengan
perasaan tidak berharga, tidak berdaya, putus asa, ketakutan, rentan, rapuh, serta tidak
berarti.
2. Penyebab

Sering disalahkan, kurang mendapatkan kesempatan mengembangkan diri, kurang
dihargai keluarga maupun orang lain, sering mengalami kegagalan, dikucilkan oleh
lingkungan.
3. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Menilai diri negatif (misal: 1) Merasa sulit konsentrasi
mengungkapkan tidak 2) Mengatakan sulit tidur
berguna, tidak tertolong) 3) Mengungkapkan keputusasaan
2) Merasa malu/bersalah 4) Merasa tidak berarti
3) Merasa tidak mampu 5) Mengungkapkan enggan mencoba hal
melakukan apapun baru
4) Meremehkan kemampuan 6) Menolak penilaian positif tentang diri
mengatasi situasi sendiri
5) Merasa tidak memiliki 7) Melebih-lebihkan penilaian negatif
kelebihan atau kemampuan tentang diri sendiri
positif
b. Objektif
b. Objektif 1) Perilaku tidak asertif
1) Berjalan menunduk 2) Mencari penguatan secara berlebihan
2) Postur tubuh menunduk 3) Bergantung pada pendapat orang lain
3) Kontak mata kurang 4) Sulit membuat keputusan
4) Lesu dan tidak bergairah 5) Seringkali mencari penegasan
5) Berbicara pelan dan lirih 6) Menghindari orang lain
6) Pasif 7) Lebih senang menyendiri
8) Mengkritik orang lain

Skizofrenia dan depresi berat.
HARGA DIRI RENDAH SITUASIONAL
1. Pengertian
Risiko harga diri rendah situasional adalah berisiko mengalami evaluasi atau perasaan
negatif terhadap diri sendiri atau kemampuan pasien sebagai respon terhadap situasi saat
ini.
2. Penyebab

Gangguan gambaran diri, gangguan fungsi, gangguan peran sosial, harapan diri tidak
realistis, pemahaman terhadap situasi kurang, penyakit fisik, kegagalan, ketidakberdayaan,
riwayat kehilangan, riwayat pengabaian, riwayat penolakan, dan transisi perkembangan.
3. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Mudah menilai diri negatif (mis. tidak berguna, 1) Kurang konsentrasi
tidak tertolong)
2) Merasa malu/bersalah b. Objektif
3) Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri 1) Kontak mata kurang
sendiri 2) Lesu dan tidak bergairah
4) Menolak penilaian positif tentang diri sendiri 3) Pasif
4) Tidak mampu membuat
b. Objektif keputusan
1) Berbicara pelan dan lirih
2) Menolak berinteraksi dengan orang lain
3) Berjalan menunduk
4) Postur tubuh menunduk

Cedera traumatis, pembedahan, kehamilan, kondisi baru terdiagnosis (mis. diabetes
melitus), stroke, penyalahgunaan zat, demensia, dan pengalaman tidak menyenangkan
HALUSINASI/GANGGUAN PERSEPSI SENSORI
1. Pengertian
Halusinasi adalah gejala gangguan jiwa berupa respon panca indera, yaitu penglihatan,
pendengaran, penciuman, perabaan dan pengecapan terhadap sumber yang tidak jelas.
2. Penyebab
a. Orang dengan gangguan jiwa
b. Sering mengurung diri
c. Tidak mau bicara dengan orang lain
d. Kurangnya kegiatan sosial di lingkungan tempat tinggal
e. Berpikir jelek tentang diri
3. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Menyatakan 1) Sulit tidur
mendengarkan suara 2) Khawatir
bisikan/ melihat 3) Takut
bayangan
2) Merasakan sesuatu b. Objektif
melalui indera 1) Afek datar
perabaan, penciuman, 2) Bosan
atau pengecapan 3) Menyendiri
4) Melamun
b. Objektif 5) Konsentrasi buruk
1) Bicara sendiri 6) Distorsi sensori
2) Mengarahkan telinga 7) Disorientasi waktu, tempat, orang, atau situasi.
kearah tertentu 8) Respon tidak sesuai
3) Melihat ke satu arah 9) Curiga
10) Bersikap seolah mendengar sesuatu
11) Melihat ke satu arah
12) Mondar-mandir
Tahap Intensitas Halusinasi

Dalam proses terjadinya halusinasi, halusinasi berkembang melalui 4 fase, dimana menurut
Stuart, Keliat, & Pasaribu (2016) tahapan fase tersebut yaitu :
Tahap I. Fase Comforting

Menenangkan, memberi rasa nyaman, tingkat ansietas sedang secara umum halusinasi
merupakan suatu kesenangan.
1) Karakteristik :
a) Mengalami ansietas, kesepian, rasa bersalah, ketakutan.
b) Mencoba berfokus pada pikiran yang dapat menghilangkan ansietas.
c) Pikiran dan pengalaman sensori masih ada dalam kontrol kesadaran.
2) Perilaku Pasien:
a) Tersenyum, tertawa sendiri.
b) Menggerakkan bibir tanpa suara.
c) Pergerakan mata yang cepat.
d) Respon verbal yang lambat
e) Diam dan berkonsentrasi.
Tahap II. Fase Condemming

Menyalahkan, tingkat ansietas berat
1) Karakteristik:
a) Pengalaman sensori menakutkan dan menjijikkan.
b) Merasa dilecehkan oleh pengalaman sensori tersebut.
c) Mulai merasa kehilangan kontrol.
d) Menarik diri dari orang lain.
2) Perilaku Pasien :
a) Terjadi peningkatan denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah.
b) Perhatian pada lingkungan berkurang.
c) Konsentrasi terhadap pengalaman sensorinya.
d) Kehilangan kemampuan membedakan halusinasi dengan realitas.
Tahap III. Fase Controlling

Mengontrol, tingkat kecemasan berat. Pada fase ini individu mencoba untuk melawan dan
mengendalikan halusinasinya.
1) Karakteristik
a) Klien menyerah dan menerima pengalaman sensorinya (halusinasi).
b) Isi halusinasinya menjadi aktaktif.
c) Kesepian bila pengalaman sensori berakhir.
2) Perilaku Pasien :
a) Perintah halusinasi ditaati
b) Sulit berhubungan dengan orang lain
c) Perhatian terhadap lingkungan berkurang, hanya beberapa detik
d) Tidak mampu mengikuti perintah dari perawat, tampak tremor dan berkeringat.
Tahap IV. Fase Conquering

Menakutkan, ansietas tingkat panik. Klien sudah dikuasai oleh halusinasi.
1) Karakteristik
a) Pengalaman sensori menjadi pengancam
b) Halusinasi dapat berlangsung selama beberapa jam atau hari.
2) Perilaku Klien
a) Perilaku panik
b) Resiko tinggi mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan
c) Tindak kekerasan agitasi, menarik atau katatonik
d) Tidak mampu berespon terhadap lingkungan

Skizofrenia Paranoid, Gangguan Bipolar dan Psikotik Akut
WAHAM
1. Pengertian
Waham adalah keyakinan pribadi berdasarkan kesimpulan yang salah dari realitas
ekstrenal).Waham juga diartikan sebagai keyakinan yang salah yang dipertahankan secara
kuat/terus menerus namun tidak sesuai dengan kenyataan.
2. Jenis Waham
Jenis Waham Pengertian Perilaku Klien
1. Waham Kebesaran Keyakinan secara berlebihan bahwa “Saya ini pejabat di
dirinya memiliki kekuatan khusus Kementerian Semarang!”
atau kelebihan yang berbeda
dengan orang lain, diucapkan “Saya punya perusahan
berulang-ulang tetapi tidak sesuai paling besar lho!”
kenyataan.
2. Waham Agama Keyakinan terhadap suatu agama “Saya adalah Tuhan yang
secara berlebihan, diucapkan bisa menguasai dan
berulang-ulang tetapi tidak sesuai mengendalikan semua
kenyataan. makhluk!”
3. Waham Curiga Keyakinan terhadap seseorang atau “Saya tahu mereka mau
sekelompok orang yang mau menghancurkan saya,
merugikan atau mencederai diri karena iri dengan
klien, diucapkan berulang-ulang kesuksesan saya.”
tetapi tidak sesuai kenyataan.
4. Waham Somatik Keyakinan seseorang bahwa tubuh “Saya menderita kanker.”

atau sebagian tubuhnya terserang
penyakit, diucapkan berulang-ulang (Padahal hasil pemeriksa-
tetapi tidak sesuai kenyataan. an lab/penunjang tidak
menunjukkan ada sel
kanker pada tubuh klien)
5. Waham Nihlistik Keyakinan seseorang bahwa dirinya “Ini saya berada di alam
sudah meninggal dunia, diucapkan kubur ya, semua yang ada
berulang-ulang tetapi tidak sesuai di sini adalah roh-roh.”
kenyataan.
3. Penyebab

Lesi pada daerah frontal, temporal dan limbik, Neurotransmitter dopamin berlebihan, tidak
seimbang dengan kadar serotonin, Riwayat tinggal di lingkungan yang dapat
mempengaruhi moral individu, Kepribadian: mudah kecewa, kecemasan tinggi, mudah
putus asa dan menutup diri, Konsep diri yang negatif, Adanya kebutuhan yang tidak
terpenuhi.
4. Tanda dan Gejala

MAYOR MINOR
1) Mudah lupa atau sulit konsentrasi 1) Tidak mampu
2) Mengatakan bahwa ia adalah artis,nabi, presiden, wali, mengambil
dan lainnya yang tidak sesuai dengan kenyataan keputusan
3) Mengatakan hal yang diyakini sacara berulang-ulang 2) Merasa khawatir
4) Sering merasa curiga dan waspada berlebihan sampai panik
b. Objektif b. Objektif
1) Inkoheren 1) Bingung
2) Flight of idea 2) Perubahan pola
3) Sirkumtansial tidur
4) Sangat waspada 3) Kehilangan selera
5) Khawatir makan
6) Sedih berlebihan atau gembira berlebihan
7) Wajah tegang
8) Perilaku sesuai isi waham
9) Banyak bicara
10) Menentang atau permusuhan
11) Hiperaktif
12) Menarik diri
13) Tidak bisa merawat diri
14) Defensive

Skizofrenia, Gangguan bipolar, Gangguan sistem limbik, Gangguan ganglia basalis, tumor
otak, depresi.
Hilma Adha, S.Kep

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci diagnosis ini:Menarik diri/tidak berminat atau menolak berinteraksi
dengan orang lain atau lingkungan, merasa ingin sendiri, dan merasa tidak
aman di tempat umum.
 Pada isolasi sosial sama sekali tidak ada kontak, interaksi tidak ada dan pasien
hanya diam saja

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci diagnosis ini: Menyerang orang lain, melukai diri sendiri/ orang lain,
merusak lingkungan, perilaku agresif/ amuk (perilaku kekerasan yang dilakukan
pasien).
 Perilaku kekerasan yang dilakukan pasien bersifat aktual

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci diagnosis ini : Perilaku yang dilakukan berisiko untuk membahayakan diri
sendiri, orang lain, dan lingkungan.
 Dirumuskan jika saat ini pasien tidak melakukan perilaku kekerasan (mempunyai
riwayat perilaku kekerasan) serta belum mempunyai kemampuan untuk mencegah
atau mengendalikan perilaku tersebut.

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci diagnosis ini: adanya perilaku klien yang berisiko untuk menyakiti diri
sendiri dengan tujuan untuk mengakhiri kehidupan baik berupa isyarat bunuh diri
(mengatakan ingin mati dan telah mempersiapkan alat untuk mengakhiri kehidupan)
dan percobaan bunuh diri (misalnya memotong nadi, gantung diri).

Rangkuman diagnosis
 Kata kunci diagnosis ini: menolak melakukan perawatan diri, tidak mampu
mandi/mengenakkan pakaian/makan/ke toilet/ berhias secara mandiri, dan
minat melakukan perawatan diri kurang.

“ Diagnosis Keperawatan Komunitas “
19. Defisit Kesehatan Komunitas
Defenisi
Terdapat masalah kesehatan atau factor resiko yang dapat mengganggu

kesejahteraan pada suatu kelompok
Penyebab
Hambatan akses ke pemberi pelayanan kesehatan

Keterbatasan sumber daya
Program tidak memiliki anggaran yang cukup
Program tidak atau kurang didukung komunitas
Komunitas kurang puas dengan program yang dijalankan
Program tidak memiliki rencana evaluasi yang optimal
Program tidak memiliki data hasil yang memadai
Program tidak mengatasi seluruh masalah kesehatan komunitas
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Terjadi masalah kesehatan yang Tidak tersedianya program untuk

dialami komunitas meningkatkan kesejahteraan bagi
Terdapat faktor resiko fisiologis komunitas
atau psikologis yang Tidak tersedianya program untuk
menyebabkan anggota mencegah masalah komunitas
komunitas menjalani perawatan Tidak tersedianya program untuk
mengurangi masalah kesehatan
komunitas
Tidak tersedianya program untuk
mengatasi masalah komunitas

HIV/AIDS Gizi buruk

Penyalahgunaan zat Infeksi Saluran Nafas Atas (ISPA)
Penyakit menular Severe Acute Respiratory Syndrome
Kehamilan luar nikah (SARS)
Kriteria Hasil
A. B. C.
Status kesehatan komunitas Keefektifan Kompetensi
(Prioritas) skrining kesehatan komunitas
komunitas
Intervensi
k) Pengembangan kesehatan komunitas (Paling Direkomendasikan)

l) Pengembangan program (Paling Direkomendasikan)
m) Skrining kesehatan
n) Surveillance komunitas
o) Pendidikan kesehatan

Rangkuman Diagnosis

masalah kesehatan dalam komunitas dan tidak ada program
untuk meningkatkan kesehatan atau program ada namun tidak
berjalan/ tidak ada hasil
20. Manajemen Kesehatan Tidak Efektif
Defenisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian penanganan masalah kesehatan

ke kebiasaan hidup sehari –hari tidak memuaskan untuk mencapai status
kesehatan yang diharapkan
Penyebab
Kompleksitas sistem pelayanan Tuntutan berlebihan dari individu

kesehatan atau keluarga
Kompleksitas program Konflik keluarga
perawatan/pengobatan Ketidakefektifan pola perawatan
Konflik pengambilan keputusan kesehatan keluarga
Kurang terpapar informasi Ketidakcukupan petunjuk untuk
Kesulitan ekonomi bertindak
Kekurangan dukungan sosial

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Mengungkapkan kesulitan dalam -

menjalani program
perawatan/pengobatan
Gagal melakukan tindakan untuk
mengurangi faktor resiko
Gagal menerapkan perawatan/
pengobatan dalam kehidupan sehari-hari
Aktivitas hidup sehari – hari tidak efektif
untuk memenuhi tujuan kesehatan
Kondisi Kronis (misalnya kanker, PPOK, gagal ginjal, jantung kronis,

diabetes mellitus, hipertensi
Kriteria Hasil
A. B. C.
Manajemen diri : Manajemen diri : Kontrol gejala
penyakit akut penyakit kronis
D. E. F.
Perilaku patuh : diet Perilaku patuh : Perilaku patuh :
yang disarankan aktifitas yang pengobatan yang
disarankan disarankan

Intervensi
g) Peningkatan efikasi diri

h) Fasilitas pembelajaran
i) Pengajaran : proses penyakit
j) Pengajaran : diet yang disarankan
k) Pengajaran : latihan yang disarankan
l) Pengajaran : obat – obat yang disarankan
Rangkuman Diagnosis
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : pasien sudah

mendapatkan pengobatan, perawatan atau terapi, namun
pasien belum dapat menjalankan terapi/pengobatan tersebut
dalam kehidupan sehari - hari

21. Pemeliharaan Kesehatan Tidak Efektif
Defenisi
Ketidakmampuan mengidentifikasi, mengelola, dan/atau menemukan

bantuan untuk mempertahankan kesehatan.
Penyebab
Hambatan kognitif Ketidakmampuan membuat

Ketidaktuntasan proses berduka penilaian yang tepat
Ketidakadekuatan keterampilan Ketidakmampuan mengatasi
berkomunikasi masalah individu/keluarga
Kurangnya keterampilan Ketidakcukupan sumber daya
berkomunikasi (seperti: keuangan atau fasilitas)
Kurangnya keterampilan motorik Gangguan presepsi
halus/kasar Tidak terpenuhinya tugas
perkembangan
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Kurang menunjukkan perilaku Memiliki riwayat perilaku mencari

adaptif terhadap perubahan bantuan kesehatan yang kurang
lingkungan Kurang menunjukkan minat untuk
Kurang menunjukkan meningkatkan perilaku sehat
pemahaman tentang perilaku Tidak memiliki system pendukung
sehat
Tidak mampu menjalankan
perilaku sehat
Penyakit kronis (seperti : Sklerosis Demensia

multiple, arthritis, nyeri kronis) Penyakit Alzeimer
Cedera otak Keterlambatan perkembangan

Stroke
Kriteria Hasil
A. B. C.
Perilaku promosi Perilaku pencarian Pengetahuan : Promosi
kesehatan (Prioritas) kesehatan (Prioritas) Kesehatan
D.
Perilaku patuh
Intervensi
h) Peningkatan sistem dukungan ( Direkomendasikan)

i) Pengajaran : proses penyakit ( Direkomendasikan)
j) Panduan sistem pelayanan kesehatan
k) Pendidikan kesehatan

Rangkuman Diagnosis
Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : ditandai

dengan adanya data yang mengarah pada masalah
kesehatan namun kelompok /populasi kurang pengetahuan
tentang praktik kesehatan (misalnya: adanya data yang
mengarah pada gejala penyakit tertentu dan populasi tidak
mengetahui praktik kesehatan dasar dan kurang mencari
bantuan pelayanan kesehatan
22. Perilaku Kesehatan Cenderung Beresiko
Defenisi
Hambatan kemampuan dalam mengubah gaya hidup/perilaku untuk

memperbaiki status kesehatan
Penyebab
Kurang terpapar informasi Stressor berlebihan

Ketidakadekuatan dukungan sosial Sikap negative terhadap pelayanan
Self efficacy yang rendah kesehatan
Status sosio-ekonomi yang rendah Pemilihan gaya hidup yang tidak
sehat

Tanda & Gejala
Mayor Minor
Menunjukkan penolakan Gagal mencapai pengendalian yang

terhadap perubahan status optimal
kesehatan
Gagal melakukan tindakan
pencegahan masalah kesehatan
Menunjukkan upaya peningkatan
kesehatan yang minimal
Penyalahgunaan zat
Gangguan kepribadian/psikotik
Kondisi perubahan gaya hidup baru akibat penyakit
Kriteria Hasil
A. B. C.
Keseimbangan gaya Kepercayaan mengenai Kepercayaan mengenai
hidup (Prioritas) kesehatan kesehatan : ancaman
yang dirasakan
D. E. F.
Perilaku berhenti Perilaku penghentian Perilaku patuh
merokok (pada penyalahgunaan alkohol
perokok ) (pada penyalahgunaan
alkohol)

Intervensi
a) Modifikasi perilaku ( Direkomendasikan)

b) Identifikasi resiko
c) Bantuan penghentian merokok (pada kasus perokok)
d) Perawatan penggunaan zat terlarang (pada kasus penyalahgunaan
zat)
e) Dukungan kelompok
f) Pendidikan kesehatan
Rangkuman Diagnosis

dengan perilaku maladaptif yang dilakukan oleh populasi,
namun belum terjadi masalah kesehatan

23. Kesiapan Meningkatkan Manajemen
Kesehatan
Defenisi
Pola pengaturan dan pengintegrasian program kesehatan ke dalam

kehidupan sehari - hari yang cukup memenuhi tujuan kesehatan dan
dapat ditingkatkan.
Tanda & Gejala
Mayor Minor
Mengekspresikan keinginan untuk Mengekspresikan tidak adanya

mengelola masalah kesehatan hambatan yang berarti dalam
dan pencegahannya mengintegrasikan program yang
Pilihan hidup sehari – hari tepat ditetapkan untuk mengatasi masalah
untuk memenuhi tujuan program kesehatan
kesehatan Menggambarkan berkurangnya faktor
resiko terjadinya masalah kesehatan
Tidak ditemukannya adanya gejala
masalah kesehatan ataupun penyakit
yang tidak terduga
Diabetes mellitus
Penyakit jantung
Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK)
Asma
HIV/AIDS
Prematuritas

Kriteria Hasil
A. B. C.
Perilaku promosi Perilaku patuh : Diet Partisipasi dalam
kesehatan yang sehat latihan
(direkomendasikan)
D.
Kepercayaan mengenai
kesehatan : merasakan
kemampuan melakukan
Intervensi
a) Fasilitasi pembelajaran ( Direkomendasikan)

b) Bimbingan antisipatif
c) Pendidikan kesehatan

Rangkuman Diagnosis

dengan data yang cenderung mengarah pada perubahan
perilaku adaptif

Kebutuhan Dasar Manusia berdasarkan Teori Abraham Maslow
Abraham Maslow (1908 – 1970), merumuskan suatu teori tentang kebutuhan dasar
manusia yang dapat digunakan oleh perawat untuk memenuhi kebutuhan dasar manusia
pada saat memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Menurut teori ini, beberapa
kebutuhan manusia tertentu lebih dasar daripada kebutuhan lainnya. Sehingga beberapa
kebutuhan harus dipenuhi sebelum memenuhi kebutuhan lainnya.
Hirarki kebutuhan dasar manusia menurut teori ini dapat digolongkan menjadi lima
tingkat kebutuhan prioritas (five hierarchy of needs), yaitu kebutuhan fisiologis, kebutuhan
keselamatan dan keamanan, kebutuhan cinta dan rasa memiliki, kebutuhan harga diri, dan
kebutuhan aktualisasi diri. Menurutnya bahwa kebutuhan ini akan senatiasa muncul,
meskipun mungkin tidak secara berurutan. Artinya, ada sebagian orang karena suatu
keyakinan tertentu memiliki hirarki kebutuhan yang berbeda dibandingkan dengan yang
lain.
a. Kebutuhan Fisiologis
Kebutuhan fisiologis dalam hierarki Maslow menempati urutan yang paling dasar,
arti dalam pemenuhan kebutuhan ini seseorang tidak akan atau belum memenuhi
kebutuhan lain sebelum terpenuhinya kebutuhan fisiologisnya. Kebutuhan fisiologis
terdiri dari:
 Oksigen merupakan kebutuhan fisiologi yang paling mendasar, untuk
memperoleh energi bagi sel-sel tubuh melalui proses metabolisme.
Gangguan pemenuhan oksigen bisa berakibat fatal bagi seseorang dan tidak
jarang sering menimbulkan kematian.
 Cairan di dalam tubuh manusia sebanyak 50%-60%. Oleh karena itu, tubuh
manusia membutuhkan keseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran
cairan. Apabila ditemukan adanya ketidakseimbangan cairan, seperti
dehidrasi dan edema pada saat melakukan pengkajian keperawatan maka
tindakan keperawatan diarahkan pada perbaikan keseimbangan cairan dan
elektrolit.
 Nutrisi merupakan kebutuhan esensial pada tubuh manusia, walaupun tubuh
dapat bertahan tanpa makanan lebih lama daripada cairan. Proses metabolik
tubuh mengonrol pencernaan, menyimpan zat makanan dan mengeluarkan
produk sampah/racun dari hasil proses metabolik.
 Temperatur tubuh manusia dapat berfungsi secara optimal bila berada pada
rentang suhu 360C – 370C. Jika suhu tubuh berada di luar rentang itu maka
dapat menimbulkan kerusakan bagi sel-sel tubuh, efek yang ditimbulkan

dapat bisa bersifat permanen, seperti kerusakan otak yang akan
menimbulkan kematian.
 Eliminasi merupakan suatu proses untuk mengluarkan produk sampah atau
racun dari proses metabolik ke luar tubuh melalui paru-paru, kulit, ginjal dan
pencernaan.
 Istirahat-tidur dibutuhkan oleh manusia untuk memberikan kesempatan
tubuh untuk memperbaiki sel-sel tubuh yang terganggung atau rusak.
Kebutuhan istirahat-tidur setiap individu bervariasi tergantung pada kualitas
tidur, status kesehatan, pola aktivitas, gaya hidup dan umur seseorang.
b. Kebutuhan Keselamatan dan Keamanan

Prioritas berikutnya setelah kebutuhan fisiologis adalah kebutuhan akan
keselamatan dan keamanan. Kebutuhan akan keselamatan adalah kebutuhan untuk
melindungi diri dari bahaya fisik dan psikologis. Ancaman terhadap keselamatan
seseorang dapat dikategorikan sebagai ancaman mekanis, kimiawi, termal dan
bakteriolgis, keamanan terkait dengan konteks fisiologis dan hubungan
interpersonal, keamanan psikologis
c. Kebutuhan cinta dan rasa memiliki.

Prioritas selanjutnya setelah terpenuhi kebutuhan keselamatan dan keamanan
adalah kebutuhan cinta dan rasa memiliki. Kebutuhan dasar ini menggambarkan
emosi seseorang. Kebutuhan untuk dicintai atau memiliki adalah keinginan untuk
berteman, bersahabat, atau bersama-sama beraktivitas.
d. Kebutuhan Harga Diri

Manusia senantiasa membutuhkan perasaan untuk mendapatkan penghargaan dan
dihargai oleh orang lain. Penghargaan terhadap diri sering merujuk pada
penghormatan diri, dan pengakuan diri, kompetensi rasa percaya diri dan
kemerdekaan. Untuk mencapai penghargaan diri, seseorang harus menghargai apa
yang telah dilakukan dan apa yang akan dilakukannya serta menyakini bahwa dirinya
benar dibutuhkan dan berguna.
e. Kebutuhan Aktualisasi diri

Kebutuhan aktualisasi diri adalah tingkat kebutuhan yang paling tinggi menurut
Maslow dan Kalish. Aktualisasi diri adalah kemampuan seseorang untuk mengatur
diri dan otonominya sendiri serta bebas dari tekanan luar. Lebih dari itu, aktualisasi
diri merupakan hasil dari kematangan diri.

Model Pola Kebutuhan Gordon (1982)
1) Pola Kesehatan
Menggambarkan pola pemahaman klien tentang kesehatan, kesejahteraan, dan bagaimana
kesehatan mereka diatur.
2) Pola metabolik – nutrisi

Menggambarkan konsumsi relatif terhadap kebutuhan metabolik dan suplai gizi : meliputi
pola konsumsi makanan dan cairan, keadaan kulit, rambut, kuku dan membran mukosa,
suhu tubuh, tinggi dan berat badan.
3) Pola eliminasi
Menggambarkan pola fungsi ekskresi (usus besar, kandung kemih, dan kulit), termasuk pola
individu seharihari, perubahan atau gangguan, dan metode yang digunsksn untuk
mengendalikan ekskresi.
4) Pola aktivitas – Olahraga

Menggambarkan pola olahraga, aktivitas, pengisian waktu senggang, dan rekreasi ;
termasuk aktivitas kehidupan sehari-hari, tipe dan kualitas olahraga, dan faktor-faktor yang
mempengaruhi pola aktivitas (seperti otot-saraf, respirasi, dan sirkulasi)

5) Pola tidur - istirahat
Menggambarkan pola tidur, istirahat, relaksasi dan setiap bantuan untuk merubah pola
tersebut.
6) Pola persepsi – kognitif

Menggambaekan pola persepsi-sensori dan pola kognitif ; meliputi keadekuatan bentuk
sensori (penglihatan, pendengarsn, perabaan, pengecapan, dan penghidu), pelaporan
mengenai persepsi nyeri, dan kemampuan fungsi kognitif.
7) Pola persepsi diri-konsep diri

Menggambarkan bagaimana seseorang memandang dirinya sendiri ; kemampuan mereka,
gambaran diri, dan perasaan.
8) Pola Hubungan peran

Menggambarkan pola keterikatan peran dengan hubungan ; meliputi persepsi terhadap
peran utama dan tanggung jawab dalam situasi kehidupan saat ini.
9) Pola Reproduksi – seksualitas

Menggambarkan kepuasan atau ketidakpuasan dalam seksualitas ; termasuk status
reproduksi wanita, pada anak-anak bagaimana dia mampu membedakan jenis kelamin dan
mengetahui alat kelaminnya.
10) Pola koping - toleransi stress

Menggambarkan pola koping umum, dan keefektifan ketrampilan koping dalam
mentoleransi stress.
11) Pola nilai dan keyakinan

Menggambarkan pola nilai, tujuan atau kepercayaan (termasuk kepercayaan spiritual) yang
mengarahkan pilihan dan keputusan gaya hidup.

Contoh Penggunaan Prinsip ABCD(E)
Dalam Menentukan Diagnosis Keperawatan
Nurul Fauziah, MMedEd – Appskep Indonesia
- Bersihan jalan napas tidak efektif

A Airway - Resiko Aspirasi
- Gangguan ventilasi spontan

B Breathing -
-
Gangguan pertukaran gas
Pola napas tidak efektif
- Gangguan sirkulasi spontan

- Penurunan curah jantung
- Perfusi perifer tidak efektif
- Resiko syok
C Circulation -
-
Hipovolemia
Hipervolemia
- Resiko perdarahan
- Diare
- Intoleransi aktivitas
- Penurunan kapasitas adaptif intracranial

- Resiko perfusi serebral tidak efektif
- Gangguan mobilitas fisik
D Disability - Resiko jatuh
- Resiko cedera
- Nyeri akut-kronik
- Gangguan integritas kulit

- Gangguan integritas jaringan
E Exposure - Hipertermia
- Resiko luka tekan
Pada konteks terjadi henti jantung / cardiac arrest:
no pulse
no CAB ->
breathing
CPR
no respon

PRINSIP ETIK KEPERAWATAN
1. Otonomi (Autonomy)
yaitu menghargai hak-hak pasien dalam membuat keputusan tentang tindakan perawatannya.
2. Berbuat baik (Beneficience)
yaitu hanya melakukan sesuatu yang baik untuk pasien dan keluarga. Prinsip ini menuntut perawat
untuk melakukan hal yang baik untuk mencegah terjadinya kesalahan atau malpraktik.
3. Keadilan (Justice)
yaitu praktik profesional keperawatan yang sesuai dengan hukum standar praktik, tidak membeda-
bedakan pasien, dan keyakinan yang benar dalam memberikan pelayanan kesehatan.
4. Tidak merugikan (Nonmaleficience)
yaitu tidak menimbulkan bahaya atau cidera fisik dan psikologis terhadap klien. Prinsip ini berarti
segala tindakan yang dilakukan pada klien tidak menimbulkan bahaya/ cedera secara fisik dan
psikologik.
5. Kejujuran (Veracity)
yaitu memberikan pelayanan kesehatan yang penuh dengan kebenaran, informasi yang
disampaikan akurat, komprehensif, dan objektif untuk memfasilitasi pemahaman dan penerimaan
materi yang ada.
6. Menepati janji (Fidelity)
yaitu menepati janji dan komitmen terhadap klien. Perawat harus memiliki komitmen menepati
janji dan menghargai komitmennya kepada klien.
7. Kerahasiaan (Confidentiality)
yaitu menjaga kerahasiaan informasi pribadi pasien.
8. Akuntabilitas (Accountability)
yaitu standar profesionalitas perawat yang dapat diukur dan dipertanggungjawabkan.

Materi 1 - Uchi Nurul

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Materi 1 - Uchi Nurul

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pertemuan 1

Tutor : Ns. Nurul Fauziah, S.Kep, M.Med.Ed

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 1

Filosofi: mengidentifikasi peran perawat dalam

Martha E. Rogers Model Konsep Manusia Sebagai Unit (Unitary Human

Filosofi: manusia merupakan satu kesatuan yang utuh, yang

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 2

Hubungan perawat-klien terbagi dalam tiga tingkatan,

4 Dorothea E. Orem Teori Keperawatan Defisit Perawatan Diri (Self-care deficit

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 3

5 Calista Roy Model teori Adaptasi

Fokus: Roy mengatakan bahwa masalah keperawatan

Ada empat elemen penting dalam model adaptasi

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 4

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 5

Langkah dalam Proses Keperawatan

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 6

Komponen-komponen yang perlu dikuasai untuk menegakkan diagnosis

Klasifikasi diagnosis keperawatan (Doengoes et al., 2013 dalam SDKI, 2017):

Jenis diagnosis keperawatan

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 7

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 8

“ Diagnosis Sistem Pernafasan “

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Ketidakmampuan untuk membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas

Spasme jalan nafas Proses infeksi

Tanda & Gejala

Batuk tidak efektif Dyspnea

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 9

Gullian Barre Syndorme Sindrome aspirasi meconium

Kriteria hasil yang diharapkan :

Intervensi yang dilakukan :

a) Manajemen jalan napas (Paling Direkomendasikan)

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 10

Bersihan jalan napas tidak efektif adalah ketidakmampuan untuk

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : Batuk tidak

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 11

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.

Depresi pusat pernapasan Gangguan neurologis (mis.

Tanda & Gejala

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 12

Kondisi Klinis Terkait

Intoksikasi alcohol Depresi system pusat saraf

Kriteria hasil yang diharapkan :

Intervensi yang dilakukan :

a) Terapi Oksigen (Paling Direkomendasikan)

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 13

Pola napas tidak efektif adalah pola inspirasi dan/atau ekspirasi

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea (sesak

3. Gangguan Pertukaran Gas

Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan/atau eliminasi karbondioksida

Ketidakseimbangan ventilasi- Perubahan membrane alveolus -

Tanda & Gejala

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 14

Kondisi Klinis Terkait

Penyakit paru obstruktif (PPOK) Penyakit membrane hialin

Kriteria hasil yang diharapkan :

Intervensi yang dilakukan :

a) Manajemen Asam Basa ( Paling direkomendasikan)

Bimbingan Belajar Appskep Indonesia | Hal. 15

Pola Gangguan pertukaran gas adalah kelebihan atau

Kata kunci masalah diangkatkannya diagnosis ini : dispnea,

Hal ini mengindikasikan bahwa pengangkatan diagnosis ini

Kerentan terhadap masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi orofaringeal,