PROPOSAL

PENGAJUAN BANTUAN MODAL USAHA

KELOMPOK USAHA MIKRO
“ ZIIDA BAROKAH “

DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH
KABUPATENGRESIK
TAHUN 2020

HP. 082333868064

KELOMPOK USAHA MIKRO

 “ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

Gresik, 10 Februari 2019

Nomor : 001/KUM-ZB/II/2019 Kepada

Sifat : Penting Yth. Bapak Bupati Gresik
Lampiran : 1 (satu) berkas di –
Perihal : Proposal Bantuan Modal GRESIK
Kelompok Usaha Mikro
“ ZIIDA BAROKAH “

Dengan hormat,

Bersama ini kami sampaikan Proposal Bantuan Modal Kelompok

Usaha Mikro Ziida Barokah Desa Mojopurogede Kecamatan
Bungah Kabupaten Gresik dengan dana Sebesar Rp.15.000.000,-
( Lima Belas Juta Rupiah )
sebagaimana terlampir.

Demikian untuk menjadikan periksa.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
Ketua

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

 “ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

PERMOHONAN BANTUAN MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “ DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

A. PENDAHULUAN
Kebutuhan Modal Usaha ZIIDA BAROKAH Yang memadai sangat
diperlukan untuk meningkatkan jumlah produksi agar dapat meningkatkan
pendapatan para pengusaha Konveksi Bahan Kopyah dan bisa bersaing
dalam pasar bebas.
Faktor modal adalah faktor terpenting dalam menjalankan usaha
industri, karena tidak akan berjalan optimal apabila tidak didukung oleh
modal yang memadai.
Atas dasar uraian tersebut diatas kami mengajukan Permohonan
Bantuan Modal Usaha Mikro kepada Pemerintah Kabupaten Gresik sebesar
Rp.15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ) dengan anggota 5 Orang.

B.MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan dari permohonan Bantuan Modal
Kelompok Usaha Mikro ZIIDA BAROKAH Desa Mojopurogede ini adalah
untuk meningkatkan hasil produksi sebagai sarana pendukung utama
bagi kelangsungan Perekonomian Desa Mojopurogede Kecamatan Bungah
Kabupaten Gresik menuju arah yang lebih baik.
Tujuan dari program ini adalah :
1. Meningkatkan pendapatan di bidang Usaha Mikro “ Konveksi Bahan
Kopyah “
2. Menyerap tenaga kerja
3. Meningkatkan produksi yang berkwalitas Konveksi Bahan Kopyah

C. RENCANA JENIS KEGIATAN

Rencana jenis kegiatan adalah Modal Kelompok Usaha “ Konveksi
Bahan kopyah ” Desa Mojopurogede dengan data sebagai berikut :
Nama kelompok : ZIIDA BAROKAH
Anggota : 5 ( Lima ) Orang
Lokasi : Desa Mojopurogede Kecamatan Bungah Gresik
D. SUMBER DANA
 Untuk melaksanakan kegiatan kelompok Usaha Mikro ZIIDA
BAROKAH Desa Mojopurogede Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik,
mengharapkan bantuan dana Pemerintah Kabupaten Gresik sebesar
Rp. 15.000.000,- ( Lima Belas Juta Rupiah ).

E. PENUTUP
Demikian Proposal permohonan Bantuan Modal Kelompok Usaha
Mikro “ ZIIDA BAROKAH “ Desa Mojopurogede Kecamatan Bungah, dan
atas Terkabulkannya permohonan ini kami ucapkan banyak terima kasih.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
Ketua

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

 “ BAHAGIA “
DESA PEGUNDAN
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

RENCANA ANGGARAN BIAYA

MODAL KELOMPOK USAHA MIKRO “ BAHAGIA “

NO URAIAN VOLUME HARGA SATUAN JUMLAH

(Rp) (Rp)
1. Mesin jahit JANOME 5 Unit @ Rp. 1.800.000,- Rp. 9.000.000,-

2. Saten/Kain 4 pcs @ Rp. 550.000,- Rp. 2.200.000,-

3. Kertas 250 kg @ Rp. 6.000,- Rp. 900.000,-

4. Koran Bekas 50 kg @ Rp. 10.000,- Rp. 500.000,-

5. Busa 30 Kg @ Rp. 15.000,- Rp. 450.000,-

6. Benang Atas 4 dus @ Rp. 150.000,- Rp. 600.000,-

7. Benang Bawah 5 biji @ Rp. 30.000,- Rp. 150.000

8. Minyak 3 ltr @ Rp. 30.000,- Rp. 90.000

9. Sepul 10 lusin @ Rp. 10.000,- Rp. 100.000
10. Dinamo 5 biji @ Rp. 125.000,- Rp. 625.000
11. Perlengkapan Rp. 385.000
JUMLAH Rp. 15.000.000

Pegundan,

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ BAHAGIA “
Ketua Bendahara

MASHBAHAH M. KHOLILUR ROHMAN

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN
 KESANGGUPAN MELAKSANAKAN PEKERJAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SULISTIONO
Alamat : Dsn. Bangun Rejo Desa Mojopurogede
Dalam hal ini untuk dan atas nama :
Nama Kelompok : ZIIDA BAROKAH
Alamat Kelompok : Dsn. Bangun Rejo Desa Mojopurogede
Kecamatan : Bungah
Kabupaten : Gresik
Sehubungan dengan pemberian Bantuan Modal Kelompok
Usaha Mikro “ ZIIDA BAROKAH “
Nama Usaha : “ Konveksi Bahan Kopyah “
Lokasi Usaha : Dsn. Bangun Rejo Desa Mojopurogede
Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik

Dengan ini menyatakan sanggup melaksanakan bantuan dengan

peraturan / persyaratan yang telah ditentukan dalam Pemerintah
Kabupaten Gresik.

Demikian Surat pernyataan ini kami buat dengan penuh

rasa tanggung jawab.

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
Ketua

BAMBANG SULISTIONO
 PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK
KECAMATAN BUNGAH
DESA KEMANGI
Jl. KH. Hasyim Asyari 03/11 No. 38 Gresik 61152

BERITA ACARA PEMBENTUKAN PENGURUS

KELOMPOK USAHA MIKRO :“ TERATAI INDAH “
DESA KEMANGI KECAMATAN BUNGAH
KABUPATEN GRESIK
Nomor :

Pada hari Rabu tanggal 24 bulan September Tahun 2018. Kami yang
bertanda tangan dibawah ini, melalui forum musyawarah pembentukan
Pengurus Kelompok Usaha Mikro “ TERATAI INDAH “, bertempat di Desa
Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik yang dihadiri Kepala Desa dan
anggota masyarakat berjumlah 5 Orang dengan ini kami menyatakan bahwa :
Pengurus Kelompok Usaha Mikro “ TERATAI INDAH “ Desa Kemangi
Kecamatan Bungah dipilih secara musyawarah dengan penuh tanggung jawab
tanpa ada tekanan dari pihak manapun.

Dalam hasil musyawarah tersebut ditetapkan bahwa :

No Nama Jabatan Alamat Tanda

Tangan

1. Musaiyah Ketua Desa Kemangi 1……..

2. Lutfiyatun Nuroh Sekretaris Desa Kemangi 2…….
3. Feni Liana Bendahara Desa Kemangi 3……..
4. Muji’ah Anggota Desa Kemangi 4…….
5. Tumiyani Anggota Desa Kemangi 5…….

Kami yang bertanda tangan selaku Pengurus Kelompok Usaha Mikro

“ TERATAI INDAH “ Desa Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik
dengan ini menyatakan :
1. Bahwa dalam rangka meningkatkan penyelenggaraan kegiatan – kegiatan
di Desa Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik secara berdaya
guna dan berhasil guna perlu membina dan melestarikan nilai- nilai
kehidupan masyarakat khususnya kegiatan kegotongroyongan dan
kekeluargaan dalam ikut serta membantu kelancaran pembangunan di
Desa Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik dalam wadah
kelompok masyarakat.

2. Hasil pemilihan Pengurus Kelompok masyarakat dalam rangka

perlindungan dan penanggung Jawab kegiatan pelayanan masyarakat
guna memfasilitasi masyarakat dengan Pemerintahan Desa.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Bungah, 24 September 2018

Kepala Desa Kemangi
 Ir. Akhmad Yusuf

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN BUNGAH
DESA KEMANGI
Jl. KH. Hasyim Asyari 03/11 No. 38 Gresik 61152

KEPUTUSAN
KEPALA DESA KEMANGI
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK
Nomor :

TENTANG :
SUSUNAN PENGURUS KELOMPOK USAHA MIKRO “ TERATAI INDAH“
DESA KEMANGI KECAMATAN BUNGAH

Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan Penyelenggaraan

Pembangunan di Desa Kemangi Kecamatan Bungah
Kabupaten Gresik berdaya guna dan berguna perlu membina
Usaha Konveksi Bahan Kopyah dan melestarikan nilai-nilai
Kehidupan masyarakat khususnya kegiatan ke gotong
Royong dan kekeluargaan dalam ikut membantu kelancaran
 pelaksanaan Pembangunan di Desa Kemangi
Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik dalam wadah
kelompok masayarakat
b. Sehubungan dengan hal tersebut dalam huruf a, konsideran
menimbang, maka di pandang perlu mengadakan
pengangkatan Ketua dan Pengurus Kelompok Masyarakat
yang pelaksanaannya diatur dalam Keputusan Kepala Desa.

Mengingat : 1. Undang – undang Nomor: 32 Tahun 2004

2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 2005
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor : 7 Tahun 1985
4. Peraturan Daerah Kabupaten Gresik Nomor : 2 Tahun 2008
5. Keputusan Rapat Susunan Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“ TERATAI INDAH “ Desa Kemangi Kecamatan Bungah
Kabupaten Gresik pada tanggal 24 September 2018

Memperhatikan : Hasil Pemilihan Pengurus Kelompok Usaha Mikro, dalam rangka

membantu pembangunan desa dan penanggung jawab kegiatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Mengangkat yang namanya tersebut dalam lampiran Surat
Keputusan ini sebagai Pengurus Kelompok Usaha Mikro
“ TERATAI INDAH “Desa Kemangi Kecamatan Bungah,
Kabupaten Gresik. Menugaskan kepada Kelompok Usaha Mikro
” TERATAI INDAH “ sebagaimana dimaksud dalam diktum
pertama

Kedua : a. Melaksanakan Pengelolaan Program Pembangunan Desa

b. Mengadakan Monitoring dan pemantauan terhadap
pelaksanaan manapun tindak lanjut kegiatan
c. Membuat Surat Pertanggung jawaban (SPJ) Keuangan
d. Menyelesaikan masalah yang timbul baik yang menyangkut
proses pelaksanaan maupun tindak lanjut kegiatan
e. Memelihara dan melestarikan keberadaan pelaksanaan
Kegiatan

Ketiga : a. Keputusan ini berlaku sejak tanggal pengesahan dari pejabat

yang berwenang
b. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan keputusan ini akan diadakan perubahan
sebagaimana mestinya.
 Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 24 September 2018

KEPALA DESA KEMANGI

Ir. Akhmad Yusuf

Lampiran : Keputusan Kepala Desa Kemangi

Nomor :
Tanggal : 24 September 2018

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO “ TERATAI INDAH “
DESA KEMANGI KECAMATAN BUNGAH

1. KETUA : MUSAIYAH
2. SEKRETARIS : LUTFIYATUN NUROH
3. BENDAHARA : FENI LIANA
4. ANGGOTA : 1. MUJI’AH
2. TUMIYANI
 KEPALA DESA KEMANGI

Ir. Akhmad Yusuf

KELOMPOK USAHA MIKRO

“TERATAI INDAH“
DESA KEMANGI
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK USAHA MIKRO
“ TERATAI INDAH “
DESA KEMANGI
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

1. KETUA : MUSAIYAH
2. SEKRETARIS : LUTFIYATUN NUROH
3. BENDAHARA : FENI LIANA
4. ANGGOTA : 1. MUJI’AH
 2. TUMIYANI

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ TERATAI INDAH “
DESA KEMANGI
Ketua

MUSAIYAH

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

KECAMATAN BUNGAH
DESA KEMANGI
Jl. KH. Hasyim Asyari 03/11 No. 38 Gresik 61152

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Kemangi Kecamatan

Bungah Kabupaten Gresik, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Kelompok Usaha Mikro “ TERATAI INDAH “

Alamat : Ds. Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten Gresik
Keterangan : Setelah diadakan penelitian hingga saat dikeluarkan
Surat Keterangan ini menerangkan bahwa kelompok
Usaha Mikro “ TERATAI INDAH ” tersebut benar-benar
 berdomisili di Desa Kemangi Kecamatan Bungah Kabupaten
Gresik

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk

dipergunakan seperlunya.

Kemangi, 08 Januari 2021

KEPALA DESA KEMANGI

Ir. Akhmad Yusuf

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ZIIDA BAROKAH“
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

BIODATA KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “

1. Nama : Kelompok Usaha Mikro “ ZIIDA

BAROKAH”
2. Alamat : Dsn. Bangun Rejo Desa Mojopurogede
3. Tanggal pembentukan : 24 September 2016
4. Telepon : 082333868064
5. Jenis Usaha : KONVEKSI BAHAN KOPYAH
6. Kapasitas Produk : 100 Kodi Perbulan
7. Omset Pertahun : Rp. 20.000.000
8. Jangkauan Pemasaran : Kabupaten Gresik
9. Susunan Pengurus :
a. Ketua : BAMBANG SULISTIONO
b. Sekretaris : NENENG INDRAWATI
c. Bendahara : ACH. WAFI MUBAROK
d. Anggota : SITI AISYAH
SITI AISYAH

Mojopurogede, 10 Februari 2019

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
Ketua

BAMBANG SULISTIONO
KELOMPOK USAHA MIKRO
“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SULISTIONO
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Bangun Rejo Rt. 006 Rw. 002
Desa Mojopurogede
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
saya adalah Ketua Kelompok Usaha Mikro
 “ZIIDA BAROKAH”

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan

sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ TERATAI INDAH “
DESA KEMANGI
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : LUTFIYATUN NUROH
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Desa Kemangi
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
Saya adalah Sekretaris Kelompok Usaha
Mikro “TERATAI INDAH”
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

LUTFIYATUN NUROH

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ZIIDA BAROKAH“
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ACH. WAFI MUBAROK
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Jeraganan Rt. 08 Rw. 03
Desa Mojopurogede
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
saya adalah Bendahara Kelompok Usaha
 Mikro “ZIIDA BAROKAH”

Demikian Surat Keteranganini dibuat dengan sebenarnya

untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

ACH. WAFI MUBAROK

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AISYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn. Kening Rt.13 Rw.04 Ds. Mojopurogede
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro
“ZIIDA BAROKAH”
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

SITI AISYAH

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SITI AISYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dsn.Jeraganan Rt.09 Rw.03 Ds.
Mojopurogede
Keterangan : Menerangkan dengan sebenarnya bahwa
saya adalah Anggota Kelompok Usaha Mikro
“ZIIDA BAROKAH”
 Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan
sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Hormat Kami

SITI AISYAH

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ SUMBER BAROKAH “
DESA SIDOMUKTI
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

No. NAMA JABATAN FOTO COPY KTP/IDENTITAS

1. BAMBANG SULISTIONO Ketua

2. NENENG INDRAWATI Sekretaris

3. ACH. WAFI MUBAROK Bendahara

4. SITI AISYAH Anggota

5. SITI AISYAH Anggota

 KELOMPOK USAHA MIKRO
“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten

Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar –
benar membutuhkan danahibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang
mengajukan Proposal tersebut. Apabila permohonan organisasi/lembaga kami
setujui, saya akan menggunakan danahibah tersebut sesuai dengan usulan
proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
serta bersedia membuat laporan Pertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENDAPATKAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah Tahun

Anggaran 2020 dengan ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami
tidak pernah mendapatkan hibah yang bersumber dari anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Gresik, padaTahunAnggaran 2019,
apabila ditemukan bukti bahwa organisasi/lembaga kami pernah menerima
hibah dari Pemerintah Kabupaten Gresik, maka kami bersediauntuk
mengembalikan uang hibah yang telah kami terima.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah dengan ini

saya menyatakan bahwadidalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi
konflik internal.
 Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan
dan dikenakan sangsi sesuai dengan peraturan perundang – undangan.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

PAKTA INTEGRITAS PENERIMA HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam rangka Pelaksanaan kegiatanyang dibiayai dari dana hibah,

dengan ini menyatakan bahwa saya :
1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, kolusi dan Nepotisme ( KKN )
 2. Akan melaporkankepada pihak yang berwajib/berwenang apabila
mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam
proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah ini.
3. Akan menggunakan dana hibah sesuai dengan naskah Perjanjian Hibah
Daerah serta pelaksaannya akan mematuhi Peraturan Perundang –
undangan yang berlaku;
4. Apabila saya melanggar hal- hal yang telah saya nyatakan dalam Fakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan
perundang – undangan yang berlaku.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam ini menyastakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah

telah menggunakan dana hibahtersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah serta pelaksanakannya telah mematuhi peraturan perundang –
undangan yang berlaku, sertasayabertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunannya kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia
mennganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang – undangan yang
berlaku.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran
dan rasa tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN PEMAKAIAN BARANG DAN BAHAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : BAMBANG SULISTIONO
No. Identitas : 3578120608580002
Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik
Jabatan : Ketua
Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro
” KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan

ini saya menyatakan bahwa barang dan bahan yang kami adakan selain
untukkepentingan Kelompok juga memfasilitasi masyarakat sekitar dalam
kegiatan kebutuhan sehari – hari.
 Demikian Surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa
adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundangan – undangan .

Gresik,
Pemohon Hibah

Matrai 6000

BAMBANG SULISTIONO

KELOMPOK USAHA MIKRO

“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

SURAT PERNYATAAN TELAH MENERIMA

A. HIBAH BERUPA UANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Bambang Sulistiono

No. Identitas KTP : 3578120608580002

Alamat : Mojopurogede Bungah Gresik

Kec.Bungah Kabupaten Gresik

Jabatan : KETUA

Bertindak untuk dan atas nama : Kelompok Usaha Mikro ZIIDA BAROKAH

“ KONVEKSI BAHAN KOPYAH “

 Sehubungan dengan permohonan hibah yang kami ajukan kepada
Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan ini saya menyatakan bahwa
organisasi/lembaga kami benar – benar telah menerima dana hibah dari
Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Pemerintah
Kabupaten Gresik Tahun 2020 sebesar Rp. 15.000.000,00 ( Lima Belas Juta
Rupiah). Dan akan menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan
usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan ketentuan
yang berlaku, serta bersedia membuat laporan Pertanggung Jawaban atas
penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap
penggunaan dana hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa

adanya tekanan dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan.
Gresik,

Penerima HibahMaterai00

&Matrai 6000
KELOMPOK USAHA MIKRO
“ ZIIDA BAROKAH “
DESA MOJOPUROGEDE
Bambang Sulistiono
KECAMATAN BUNGAH KABUPATEN GRESIK

FOTO KEGIATAN AMIN ISKANDA