Status Pasien

BAGIAN TELINGA HIDUNG TENGGOROKAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU - PEKANBARU

Nama Dokter Muda: Ike Fitriandini

Pembimbing : dr. Ariman Syukri, Sp.THT-KL
Nim : 1908436799
Tanggal : 16 September 2020

STATUS PASIEN LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. Ratna Sahfitri
Umur : 23 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Gelatik 10 No. 3 Perumahan Sidomulyo, Pekanbaru
Suku Bangsa : Melayu-Indonesia

ANAMNESA (alloanamnesis dan autoanamnesis)

Keluhan Utama :
Nyeri pada benjolan di leher sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik THT-KL RSUD Arifin Achmad dengan
keluhan nyeri pada benjolan di leher yang dirasakan sejak 2 minggu SMRS.
Pasien juga mengeluhkan suara berubah menjadi serak dan terasa susah saat
menelan. Pasien sudah berobat ke RS Sansani diberi obat dan keluhan nyeri mulai
berkurang serta telah dilakukan pemeriksaan sitologi dan didapatkan hasil Struma
Adenomatosa lalu pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.
Sejak 15 tahun SMRS pasien sudah mengeluhkan benjolan di leher.
Benjolan awalnya hanya sebesar kelereng. Benjolan terus bertambah besar sampai
sekarang tetapi pertumbuhannya tidak terlalu cepat. Pasien juga tidak pernah
mengeluhkan nyeri pada benjolan dan tidak pernah terasa menganggu. Pada tahun
2014 pasien sudah pernah berobat ke RS Ibnu Sina untuk diperiksakan dan
dikatakan hanya benjolan biasa dan diberi obat tetapai keluhan benjolan tidak
berkurang.
Pasien tidak ada mengeluhkan demam, tidak ada penurunan berat badan,
tidak ada keluhan rasa berdebar, gemetar, berkeringat berlebihan, nafsu mkan
biasa dan tidak ada keluhan lebih menyukai daerah dingin.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Riwayat Diabetes (-)
• Riwayat hipertensi (-)
 • Riwayat alergi makanan dan obat (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

• Riwayat Diabetes (-)
• Riwayat hipertensi (-)
• Bibi pasien mengalami kanker pada leher dan meninggal akibat kanker
pada leher

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

• Pasien seorang mahasiswa
• Riwayat tinggal di daerah dingin (-)
• Riwayat merokok (-)
• Riwayat kurang konsumsi yodium tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : komposmentis kooperatif
Index Wayne : 10
Frekuensi Nadi : 103 x/menit
Suhu Tubuh : 37oC
BB : 57 kg
TB : 160 cm

Pemeriksaan Sistemik
Kepala
Mata : Allergic shiner : (-/-)
Konjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-)

Toraks : Jantung : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru : Vesikuler di seluruh lapang paru

Abdomen : Supel, bising usus (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik

STATUS LOKALIS THT

Telinga
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Kel. Kongenital Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Daun Telinga Radang Tidak ada Tidak ada
Nyeri tarik Tidak ada Tidak ada
 Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada
Lapang / sempit Lapang Lapang
Liang Telinga Hiperemi Tidak ada Tidak ada
Edema Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada
Bau Tidak Tidak
Sekret/Serumen Warna Kekuningan Kekuningan
Jumlah Minimal Minimal
Membran Tympani
Warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks Cahaya - -
Utuh Bulging - -
Retraksi - -
Atrofi - -
Jumlah perforasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Jenis - -
Perforasi Kuadran - -
Pinggir - -
Warna mukosa telinga tengah - -

Gambar

Tanda radang/abses Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fistel Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mastoid Sikatrik Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nyeri ketok Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Garpu Tala Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kesimpulan - -
Audiometri Tidak dilakukan

Hidung
Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Hidung Luar Trauma Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Massa Tidak ada Tidak ada

Sinus Paranasal
 Pemeriksaan Dekstra Sinistra
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Nyeri ketok Tidak ada Tidak ada

Rinoskopi Anterior : tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
Vestibulum Vibrise - -
Radang - -
Cavum Nasi Lapang /Cukup Lapang/Sempit - -
Lokasi - -
Jenis - -
Sekret Jumlah - -
Bau - -
Ukuran - -
Warna - -
Konkha Inferior Permukaan - -
Edema - -
Ukuran - -
Warna - -
Konkha Media
Permukaan - -
Edema - -
Cukup lurus / deviasi - -
Permukaan - -
Warna - -
Septum Spina - -
Krista - -
Abses - -
Perforasi - -
Lokasi - -
Bentuk - -
Ukuran - -
Permukaan - -
Massa Warna - -
Konsistensi - -
Mudah digoyang - -
Pengaruh vasokonstriktor - -

Gambar

Rinoskopi Posterior ( Nasofaring ) : tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra
 Koana Lapang / Sempit
Warna
Mukosa Edema
Jaringan Granulasi
Ukuran
Warna
Konkha Inferior Permukaan
Edema

Adenoid Ada/ Tidak

Ada / Tidak
Muara Tertutup sekret
tuba Eustachius Edema
Lokasi
Massa Ukuran
Bentuk
Permukaan
Post Nasal Drip Ada / Tidak
Jenis
Gambar

Orofaring / Mulut

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Simetris/ Tidak Simetris Simetris
Palatum Mole + Warna Merah muda Merah muda
Arkus Faring Edema Tidak ada Tidak ada
Bercak/ Eksudat Tidak ada Tidak ada
Dinding Faring Warna Merah muda
Permukaan Licin
Ukuran T1 T1
Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Permukaan Rata Rata
Tonsil Muara kripti Tidak Melebar TidakMelebar
Detritus Tidak ada Tidak ada
Eksudat Tidak ada Tidak ada
Perlengketan dengan pilar Tidak ada Tidak ada
Warna Merah muda Merah muda
Peritonsil Edema Tidak ada Tidak ada
 Abses Tidak ada Tidak ada
Lokasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk - -
Tumor Ukuran - -
Permukaan - -
Konsistensi - -
Gigi Karies / Radiks Tidak ada Tidak ada
Kesan Dalam batas normal Dalam batas normal

Pemeriksaan Kelainan Dekstra Sinistra

Lidah Deviasi Tidak ada Tidak ada
Bentuk Normal Normal
Tumor Tidak ada Tidak ada
Gambar

Laringoskopi Indirek : tidak dilakukan

Pemeriksaan Kelainan
Epiglotis Bentuk
Warna
Edema
Pinggir rata / tidak
Massa
Aritenoid Warna
Edema
Massa
Gerakan
Ventrikular Band Warna
Edema
Massa
Plica Vokalis Warna
Gerakan
Pinggir Medial
Massa
Subglotis / Sekret ada / tidak
Trakhea
Massa
Sinus Piriformis Massa
Sekret
Valekule Sekret ( jenisnya )
Massa
Gambar
Pemeriksaan kelenjar leher :

Inspeksi : Tampak massa sebesar kepalan tangan orang dewasa sewarna

kulit

Palpasi : Teraba massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, sekitar 8-9
cm, massa teraba dengan konsistensi kenyal padat, tidak mobile,
berbatas tegas, nyeri tekan tidak ada. Massa terlihat bergerak saat
pasien menelan.
KGB leher : Tidak ada pembesaran
 RESUME ( DASAR DIAGNOSIS )

Anamnesis :

Keluhan Utama :
Nyeri pada benjolan di leher sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

 2 minggu SMRS: Rasa nyeri pada benjolan di leher, suara terkadang terasa
serak, dan susah saat menelan.
 15 tahun SMRS: Benjolan dileher sebesar kelereng tidak terasa nyeri dan
tidak terasa menganggu
 Keluhan nyeri pada leher baru dirasakan sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Dahulu :

 Riwayat Diabetes (-)
 Riwayat hipertensi (-)
 Riwayat alergi makanan dan obat (-)

Pemeriksaan Fisik

Telinga Kanan Kiri

Daun Telinga Normal Normal
Liang Telinga Normal Normal
Membran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tympani
Gambar

Hidung Kanan Kiri

Rinoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Anterior
Vestibulum - -
Cavum Nasi - -
Konkha Inferior - -
Sekret - -
Massa - -
Gambar

Rinoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Posterior
Laringoskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Indirek
Epiglotis
Pita Suara
Gambar
 Faring
Palatum Normal Normal
Mole/arkus faring
Dinding Faring Merah muda
Tonsil Ukuran T1 T1
Warna Tidak hiperemis Tidak hiperemis
Permukaan Rata Rata
Muara kripti Tidak Melebar Tidak Melebar
Detritus Tidak ada Tidak ada

Gambar

Pemeriksaan penunjang:
 Pemeriksaan Sitologi
Kesimpulan : Struma adenomatosa dengan sel – sel atipik

Diagnosis: Struma Adenomatoda

Terapi: Pro Ekstirpasi dengan frozen section untk konfirmasi

Prognosis :

Quo ad vitam : Dubia ad bonam.

Quo ad sanam : Dubia ad bonam.

Nasehat:
1. Menjelaskan perjalanan penyakit dan komplikasi yang timbul
2. Menjelaskan rencana pengobatan, indikasi operasi, dan komplikasinya
3. Menjaga pola makan dan hidup sehat serta mengkomsumsi garam yang
mengandung yodium
 BAB IV
PEMBAHASAN

Diagnosis struma adenomatosa pada kasus ini ditegakkan berdasarkan

anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada pasien ini dari
anamnesis didapatkan perempuan, usia 23 tahun, datang dengan keluhan utama
rasa nyeri pada benjolan di leher sejak 2 minggu SMRS. Pasien juga mengeluhkan
suara trasa serak dan susah saat menelan . 2 miggu SMRS pasien sudah berobat ke
RS Sansai, disana pasein diberi obat dan keluhan nyerinya mulai berkurang dan
pasien juga dilakukan pemeriksaan sitologi dan didapatkan hasil struma
adenomatosa dengan sel – sel atipik. Sejak 15 tahun SMRS pasien sudah
merasakan benjolan dileher yang awalnya sebesar kelereng, benjolan bertambah
besar sampai sekrang tetapi perubahannya tidak terlalu cepat. Pasien pada tahun
2014 sudah pernah berobat ke RS Ibnu dikatakan hanya benjolan biasa.
Pada pemeriksaan fisik