BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

PUSAT PEMBINAAN JABATAN FUNGSIONAL KEPEGAWAIAN

JL. Mayjend Soetoyo No 12. Jakarta Timur - 13640
Telp. 021 8093008.
FOTO
FORMULIR DATA PRIBADI

I. IDENTITAS DIRI
1. Nama Lengkap (dengan gelar) :
2. NIP :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. Pangkat/Golru/TMT Golru :
5. Jabatan :
6. Instansi :
7. Unit Kerja (setingkat Eselon 2) :
8. Alamat Kantor :
9. Alamat Rumah :
10. Unit Kerja Rencana :
Penempatan

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal

Jenjang Nama Perguruan Tinggi Jurusan Tahun Judul Penelitian

Lulus Akademis
Diploma IV
S-1

S-2

S-3

2. Pelatihan

No. Nama Pelatihan Tahun Lembaga Penyelenggara Sertifikat

1.

2.

3.

4.

5.

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kepegawaian - 2020
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
PUSAT PEMBINAAN JABATAN FUNGSIONAL KEPEGAWAIAN
JL. Mayjend Soetoyo No 12. Jakarta Timur - 13640
Telp. 021 8093008.

III. RIWAYAT JABATAN

Uraikan dengan singkat 5 (lima) posisi Jabatan terakhir Anda, dimulai dari Jabatan yang saat ini:

Pencapaian dalam
Bln/Thn s/d Jabatan (dapat lebih
No. Jabatan Unit Kerja
Bln/Thn dari 1) dalam bentuk
hasil kerja
1. -
2. -

3. -
4.

5.

IV. PENGALAMAN SEBAGAI FASILITATOR/NARASUMBER/PENGAJAR

Uraikan dengan pengalaman Anda sebagai Fasilitator/Narasumber/Pengajar:

No. Nama Materi Instansi Penyelenggara Tempat Penyelenggara Tahun

1.

2.
3.

4.
5.

Keterangan:
Apabila judul materi sama, tuliskan Nama Materi sekali saja dengan Instansi, Tempat dan
Tahun yang beragam

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kepegawaian - 2020
 BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
PUSAT PEMBINAAN JABATAN FUNGSIONAL KEPEGAWAIAN
JL. Mayjend Soetoyo No 12. Jakarta Timur - 13640
Telp. 021 8093008.

IV. PENGALAMAN ASESMEN KOMPETENSI

Berikan nilai 1-10 terkait pengalaman dan pengetahuan Anda terkait ASESMEN KOMPETENSI *)

Perencanaan dan Pengorganisasian Asesmen

Pengembangan Perangkat Asesmen

Pelaksanaan Asesmen

Keputusan dan Umpan Balik Asesmen

Monitoring dan Evaluasi Pemanfaatan Hasil Asesmen

Pemanfaatan Hasil Asesmen

Pengembangan Strategis Asesmen

*) Lampirkan bukti dari pernyataan Saudara dalam formulir ini

*) Hanya diisi jika Anda melamar Jabatan Assessor SDM Aparatur

…………………………, ….. September 2020

(…………………………………………..)

a. Isilah dengan huruf cetak

b. Berilah tanda silang ( X ) pada jawaban untuk pertanyaan pilihan
Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kepegawaian - 2020