Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN & KUASA

DALAM RANGKA PELAKSANAAN PENYALURAN INSENTIF TENAGA KESEHATAN


KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Yang bertanda tangan di bawah ini:


a. Nama : ........................................................................................
b. Nomor KTP : ........................................................................................
c. Alamat : ........................................................................................
d. NPWP : ........................................................................................
e. No. Rek. Tappa Tenaga Kesehatan : …………………………………………………..……………
Untuk selanjutnya disebut “Nasabah”
Penerima Penyaluran Insentif Tenaga Kesehatan Kementeria Kesehatan RI dengan ini menyatakan
hal-hal sebagai berikut :
1. Saya telah mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk terkait dengan Saya sebagai Nasabah dan Penerima Dana Insentif dari BPPSDM
Kementerian Kesehatan RI.
2. Saya telah mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan oleh PT Bank Negara Indonesia
(Persero) Tbk terkait dengan kewajiban untuk melakukan pembukaan rekening untuk penyaluran
dan penerimaan Dana Insentif.
3. Saya telah menyetujui PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk untuk melaporkan dan
menyampaikan informasi rekening Dana Insentif dari BPPSDM Kementerian Kesehatan RI.
4. Saya telah mengerti dan memahami bahwa pembukaan rekening atas nama Saya adalah
rekening tabungan Pegawai yang dilengkapi Kartu Debit.
5. Saya menyetujui dan tidak berkeberatan untuk dilakukan pemblokiran terhadap rekening Dana
Bantuan atas permintaan dari BPPSDM Kementerian Kesehatan RI, apabila ada kesalahan
pembayaran.
6. Saya membebaskan PT Bank Negara Indonesia (Persero) Tbk dari segala bentuk tuntutan hukum
apapun berkaitan dengan setiap pernyataan, persetujuan dan kuasa nasabah berdasarkan Surat
Pernyataan dan Kuasa ini berikut pelaksanaannya, antara lain namun tidak terbatas pada
ketentuan mengenai Rahasia Bank.
7. Setiap Pernyataan, persetujuan kuasa yang diberikanoleh Saya berdasarkan Surat Pernyataan
dan Kuasa ini, tidak dapat ditarik Kembali atau dicabut oleh suatu sebab sebagaimana dimaksud
dalamPasal 1813, 1814 dan 1816 Kitab Undang-undang Hukum Perdata, kecuali Perjanjian
Kerjasama antara BNI dan BPPSDM Kementerian Kesehatan RI,ini telah berakhir dan semua
kewajiban para pihak telah dipenuhi.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, dengan ini Saya memberikan kuasa kepada PT. Bank Negara
Indonesia (Persero) Tbk untuk melakukan tindakan tindakan sebagai berikut :
1. Melakukan pendebetan dan pemindahbukuan atas Dana Insentif yang salah pembayaran, atau
penerima tidak melakukan tugas dan kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM
Kementerian Kesehatan RI.
2. Melakukan pemblokiran terhadap rekening Dana Insentif atas permintaan dari BPPSDM
Kementerian Kesehatan RI Kementerian Kesehatan RI terkait kesalahan transfer atau tidak
melakukan tugas dan kewajibannya sesuai ketentuan yang diatur oleh BPPSDM Kementerian
Kesehatan RI.

Demikian Surat Pernyataan dan Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

.............................,......................................

Yang Menyatakan dan Memberi Kuasa

(materai Rp.10.000)

(......................................................)

Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai