LAPORAN HARIAN KMB

Nama mahsiswa : Aru Palaka

Tempat praktek : Ruang Melati Timur RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

Tanggal praktek : 20 juni 2018 (10:30)

Nama : Tn. Nanang

Diagnosa medis : DM tipe II

Riwayat penyakit sekarang :

Pasien datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan lemas, nyeri ulu hati, nyeri di rasakan
hilang timbul, nyeri di rasakan senat senut, nyeri dengan sklaa 4.Di UGD pasien dilakukan
tindakan untuk mengurangi keluhan dan dilakukan pemeriksaan labotatorium. Diketahui hasil
glukosa darah dibawah normal (glukosa darah sewatu : 311mg/dL) TD : 140/80 N : 80
x/menit, RR : 20 x/m S : 36,4 0C

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien sebelumnya pernah mengatakan penah dirawat di rumah sakit.

S : klien mengatakan nyari

P : pasin mengatakan nyeri bertambah jika digerakkan

Q : nyeri senut-senut

R : nyeri ulu hati

S : nyeri dirasakan dengan sekala 4

T : nyeri dirasakan hilang timbul

O : pasien terlihat lemah

TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/menit, S:36,5 0C RR :20x/menit

A : Nyeri berhubungan dengan agen injuri biologis (DM)

P:

No Diagnosa Tujuan Perencanaan Rasional

keperawatan
1. nyeri Setelah dilakukannya tindakan 1. Kaji tanda-tanda 1. Untuk
berhubungan keperawatan selama 1 x 8 jam vital mengetahui
dengan agen di harapkan nyeri berkurang 2. Berikan posisi keadaan
injuri biologis atau dengan KH : nyaman umum.
(DM) 1. Vital sing dalam batas 3. Ajarkan teknik 2. Memberikan
 normal relaksasi napas kenyamanan
2. Mampu dalam mengurangi
mendemonstrasikan 4. Kolaborasi nyeri
teknik relaksasi. dangan dokter 3. Untuk
3. Menyatakan nyeri dalam mempercepat
berkurang pemberian obat proses
analgetik. penyembuhan.

I:

Hari/tgl/jam No Dx Tindakan Tanda tangan

Rabu 20/6/2018
14.30 1 1. Kaji TTV
2. Berikan posisi nyaman
3. Ajarkan relaksasi nafas dalam
4. Kolaborasikan dengan dokter
dalam pemberian obat
analgetik.

E : 20 juni 2018 (12:30)

S : klien mengatakan nyari

P : pasin mengatakan nyeri bertambah jika digerakkan

Q : nyeri senut-senut

R : nyeri ulu hati

S : nyeri dirasakan dengan sekala 4

T : nyeri dirasakan hilang timbul

S : klien terlihat lemah

Klien tampak bisa melakukan tekhnik relaksasi

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi

1. Berikan posisi nyaman

2. Kolaborasikan dengan pemberian obat analgetik.

Mengetahui

Pembimbing Klinik
 LAPORAN HARIAN KMB-DALAM

Nama Mahasiswa : Aru Palaka

Tempat Praktek : Ruang Melati Timur RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Tanggal Praktek : 20 Juni 2018 (14:15)

Nama Pasien : Tn. Sugimin

Diagnosa Medis : obstuksi dyspneu ec acute + CKD

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan sesak nafas, dada ampeg,badan lemas
batuk dengan TTV TD : 140/80 N:84 x/menit S :36 0C RR : 20 x/menit

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit sebelumnya seperti jantung, ginjal, dan diabetes
atau penyakit kronik lainnya

S : klien mengatakan sesak nafas

O : klien tampak lemas
A : ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan keletihan
P :
Diagnosa
NO Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. ketidakefektifan Kriteria hasil : Manajemen air way
pola napas 1. Mendem 1. Posisikan pasien 1. Memaksimalka
berhubungan ontrasikan semi flower n ekspansi paru
dengan keletihan batuk efektif 2. Identifikasi 2. Untuk
dan sauara pasien perlunya mengetahui alat
nafas bersih pemasangan alat bantuan
tidak ada jalan nafas buatan pernapasan
sianosis dan 3. Aukultasi suara sesuai dengan
dyspneu nafas, catat kebutuhan
(mampu adanya suara pasien
mengeluarkan tambahan. 3. Untuk
sputum, 4. Pantau respirasi menceritakan
mampu dan status suara abnormal
bernafas oksigen pada pasien
dengan mudah 4. Untuk
tidak ada pused mengetahui
lips). kebutuhan O2
2. Menunju yang
kan jalan nafas dibutuhkan
yang paten.
I:

Hari/tgl/ja No.D Tindakan Tanda tangan

m x
Selasa, 19 1 Manajemen air way
Juni 2018 1. Posisikan pasien semi flower
2. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
3. Aukultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan.
4. Pantau respirasi dan status oksigen

E : 20 Juni 2018 (14:15)

S : klien mengatakan sesak nafas

O : pasien tampak tubuhnya lemas
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Mengetahui

Pembimbing Klinik
 LAPORAN HARIAN KMB-DALAM

Nama Mahasiswa : Aru Palaka

Tempat Praktek : Ruang Melati Timur RSUD dr. Soehadi Prijonegoro Sragen
Tanggal Praktek : 20 Juni 2018 (15.00)

Nama Pasien : Tn. Bejo

Diagnosa Medis : DM hiperglikemia dengan ulkus peedis dextra.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan lemas, pusing, luka kaki tumit sebelah
kanan Di UGD pasien dilakukan tindakan untuk mengurangi keluhan dan dilakukan
pemeriksaan labotatorium. Diketahui dari hasil glukosa darah sewaktu dibawah s normal (63
mg/dL Albumin : 2,07 g/dL). Tanda-tanda vital TD :110/70 N: 82 x/menit RR :24 x/m S: 37
0
C.

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan ada riwayat penyakit sebelumnya yaitu DM dan pernah di rawat dirumah
sakit
S : klien mengatakan ada luka di kaki tumit sebelah kanannya
O : terdapat luka dan ulkus di kaki tumit sebelah kanan
A : resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi
P :
Diagnosa
NO Tujuan Perencanaan Rasional
Keperawatan
1. resiko tinggi Kriteria hasil : - Observasi tanda-tanda - Kemungkinan pasien
terhadap infeksi - Infeksi infeksi dan masuk dengan infeksi
berhubungan tidak terjadi peradangan : demam, yang biasanya telah
dengan kadar - Tidak ada kemerahan, adanya mencetuskan keadaan
glukosa tinggi tanda-tanda pus pada luka. infeksi nasokimial
infeksi - Tingkatkan upaya - Mencegah infeksi
- Tidak ada pada pencegahan dan silang (nasokomial)
keluahan melakukan tehnik
rasa nyeri aseptik.
- Pertahankan teknik - Kadar glukosa yang
aseptik pada prosedur tinggi menjadi media
invasif (pemasagan pertumbuhan kuman.
infus, cateter, dan
lain-lain)
- Berikan perawatan - Sirkulasi perifer bisa
dengan teratur , terganggu yang
massage daerah menempatkan klien
tulang yang tertekan, pada resiko terjadinya
jaga kulit tetep kering. kerusakan pada kulit
dan infeksi
I:

Hari/tgl/ja No.D Tindakan Tanda tangan

m x
Selasa, 19 1 - Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan :
Juni 2018 demam, kemerahan, adanya pus pada luka.
- Tingkatkan upaya pada pencegahan dan
melakukan tehnik aseptik.
- Pertahankan teknik aseptik pada prosedur
invasif (pemasagan infus, cateter, dan lain-lain)
- Berikan perawatan dengan teratur , massage
daerah tulang yang tertekan, jaga kulit tetep
kering

E : 20 Juni 2018 (15:30)

S : klien mengatakan ada luka di kaki tumit sebelah kanannya

O : terdapat luka dan ulkus di kaki tumit sebelah kanan
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Mengetahui

Pembimbing Klinik