ASUHAN KEPERAWATAN

A.  Identitas

1. Nama pasien :
2. Umur :
3. Jenis kelamin :
4. Suku /Bangsa :
5. Pendidikan :
6. Pekerjaan :
7. Alamat :
8. Keluhan utama: :

Keluhan utama yang sering muncul adalah nyeri kesakitan di bagian perut sebelah kanan dan
menjalar ke pinggang.

A. Riwayat Penyakit

1. Riwayat Penyakit Sekarang

Peritinotis dapat terjadi pada seseorang dengan peradangan iskemia, peritoneal

diawali terkontaminasi material, sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus,
dan sirosis hepatis dengan asites.

2. Riwayat Penyakit Dahulu

Seseorang dengan peritonotis pernah ruptur saluran cerna, komplikasi post operasi,
operasi yang tidak steril dan akibat pembedahan, trauma pada kecelakaan seperti ruptur
limpa dan ruptur hati.
3. Riwayat Penyakit Keluarga

Secara patologi peritonitis tidak diturunkan, namun jika peritonitis ini disebabkan oleh
bakterial primer, seperti: Tubercolosis. Maka kemungkinan diturunkan ada.

B. Pemeriksaan Fisik
1. Sistem pernafasan (B1)

Pola nafas irregular (RR> 20x/menit), dispnea, retraksi otot bantu pernafasan serta
menggunakan otot bantu pernafasan.

2. Sistem kardiovaskuler (B2)

Klien mengalami takikardi karena mediator inflamasi dan hipovelemia vaskular

karena anoreksia dan vomit. Didapatkan irama jantung irregular akibat pasien syok 
(neurogenik, hipovolemik atau septik), akral : dingin, basah, dan pucat.

4. Sistem Persarafan (B3)

Klien dengan peritonitis tidak mengalami gangguan pada otak namun hanya
mengalami penurunan kesadaran.

5. Sistem Perkemihan (B4)

Terjadi penurunan produksi urin.

6. Sistem Pencernaan (B5)

Klien akan mengalami anoreksia dan nausea. Vomit dapat muncul akibat proses
ptologis organ visceral (seperti obstruksi) atau secara sekunder akibat iritasi peritoneal.
Selain itu terjadi distensi abdomen, bising usus menurun, dan gerakan peristaltic usus
turun (<12x/menit).
 7. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen (B6)

Penderita peritonitis mengalami letih, sulit berjalan, nyeri perut dengan aktivitas.
Kemampuan pergerakan sendi terbatas, kekuatan otot mengalami kelelahan, dan turgor
kulit menurun akibat  kekurangan volume cairan.

C.  Pengkajian Psikososial

Interaksi sosial menurun terkait dengan keikutsertaan pada aktivitas sosial yang
sering dilakukan.

D.  Personal Hygiene

Kelemahan selama aktivitas perawatan diri.

1. Pengkajian Spiritual
2. Pemeriksaan penunjang

E.   Pemeriksaan Laboratorium

1. Complete Blood Count (CBC), umumnya pasien dengan infeksi intra abdomen
menunjukan adanya luokositosis (>11.000 sel/ µL) dengan adanya pergerakan ke bentuk
immatur pada differential cell count. Namun pada pasien dengan immunocompromised
dan pasien dengan beberapa tipe infeksi (seperti fungal dan CMV) keadaan leukositosis
dapat tidak ditemukan atau malah leucopenia
2. PT, PTT dan INR
3. Test fungsi hati jika diindikasikan
4. Amilase dan lipase jika adanya dugaan pancreatitis
5. Urinalisis untuk mengetahui adanya penyakit pada saluran kemih (seperti pyelonephritis,
renal stone disease)
6. Cairan peritoneal, cairan peritonitis akibat bakterial dapat ditunjukan dari pH dan glukosa
yang rendah serta peningkatan protein dan nilai LDH
2)   Pemeriksaan Radiologi

1. Foto polos
2. USG
3. CT Scan (eg, gallium Ga 67 scan, indium In 111–labeled autologous leucocyte scan,
technetium Tc 99m-iminoacetic acid derivative scan).
4. Scintigraphy
5. MRI

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam

memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3
posisi, yaitu:

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP).
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal
proyeksi AP.
3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi
AP.

Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh
abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. Sebelum
terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif maka pada
foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain:

1. Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran.
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan
dnding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring bone appearance).
2. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid
level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus
letak tinggi, sedang jika panjang-panjang kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran
yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.
 3. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level
dan step ladder appearance. Jadi gambaran radiologis pada ileus obstruktif yaitu adanya
distensi usus partial, air fluid level, dan herring bone appearance.

Sedangkan pada ileus paralitik didapatkan gambaran radiologis yaitu:

1. Distensi usus general, dimana pelebaran usus menyeluruh sehingga kadang-kadang susah
membedakan anatara intestinum tenue yang melebar atau intestinum crassum.
2. Air fluid level.
3. Herring bone appearance.

Bedanya dengan ileus obstruktif: pelebaran usus menyeluruh sehingga air fluid level ada yang
pendek-pendek (usus halus) dan panjang-panjang (kolon) karena diameter lumen kolon lebih
lebar daripada usus halus. Ileus obstruktif bila berlangsung lama dapat menjadi ileus paralitik.

Pada kasus peritonitis karena perdarahan, gambarannya tidak jelas pada foto polos abdomen.
Gambaran akan lebih jelas pada pemeriksaan USG (ultrasonografi).

Gambaran radiologis peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos
abdomen 3 posisi. Pada dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu
atau karena sebab lain, tanda utama radiologi adalah:

1. Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan
kekaburan pada cavum abdomen.
2. Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit
(semilunair shadow).
3. Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.
Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding
abdomen.
Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen,
preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau
intra peritoneal.
3)   X. Ray

Foto polos abdomen 3 posisi (anterior, posterior, lateral), didapatkan :

1. Illeus merupakan penemuan yang tak khas pada peritonitis.

2. Usus halus dan usus besar dilatasi.
3. Udara bebas dalam rongga abdomen terlihat pada kasus perforasi.

3.2  Diagnosa

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan.

2. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah.
4. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif.
5. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi
abdomen dan menghindari nyeri.
6. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.

3.3  Intervensi

1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan.

Tujuan: Nyeri klien berkurang

Kriteria hasil :

1. Laporan nyeri hilang/terkontrol

2. Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi.
3. Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan

Intervensi Keperawatan
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:  

1. Selidiki laporan nyeri, catat 1. Perubahan pada

lokasi, lama, intensitas lokasi/intensitas tidak umum  
(skala 0-10) dan tetapi dapat menunjukkan
\is
karakteristiknya (dangkal, terjadinya komplikasi. Nyeri
tajam, konstan) cenderung menjadi konstan,
 
lebih hebat, dan menyebar ke
 
atas, nyeri dapat lokal bila  
terjadi abses.
 
 
2. Memudahkan drainase
  cairan/luka karena gravutasi
 
dan membantu meminimalkan
1. Pertahankan posisi semi
nyeri karena gerakan.  
Fowler sesuai indikasi
3. Meningkatkan relaksasi dan
 
mungkin meningkatkan
 
kemampuan koping pasien
 
  denagn memfokuskan kembali
perhatian.  
1. Berikan tindakan
4. Menurunkan mual/muntah
kenyamanan, contoh pijatan yang dapat meningkatkan  
punggung, napas dalam, tekanan atau nyeri
 
latihan relaksasi atau intrabdomen.
visualisasi.
 

 
 

1. Berikan perawatan mulut

 
dengan sering. Hilangkan
rangsangan lingkunagan  
yang tidak menyenangkan
 
Kolaborasi:  
 
Berikan obat sesuai indikasi: Menurunkan laju metabolik dan iritasi
usus karena toksin sirkulasi/lokal, yang  
1. Analgesik, narkotik
membantu menghilangkan nyeri dan
2. Antiemetik, contoh
meningkatkan penyembuhan.
hidroksin (Vistaril)
3. Antipiretik, contoh Catatan: Nyeri biasanya berat dan
 

1. Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.

Tujuan: Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan pasien.

Kriteria hasil:

1. Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas  drainase purulen atau eritema, tidak
demam.
2. Menyatakan pemahaman penyebab individu / faktor resiko.

Intervensi Keperawatan:
 Tindakan  Intervensi Rasional
Mandiri:  

1. Catat faktor risiko individu 1. Mempengaruhi pilihan

  contoh trauma abdomen, intervensi
apendisitis akut, dialisa
   
peritoneal.
2. Kaji tanda vital dengan
   
sering, catat tidak
  membaiknya atau  
berlanjutnya hipotensi,
  1. Tanda adanya syok septik,
penurunan tekanan nadi,
endotoksin sirkulasi
takikardia, demam,
 
menyebabkan vasodilatasi,
takipnea.
kehilangan cairan dari sirkulasi,
  3. Catat perubahan status
dan rendahnya status curah
mental (contoh bingung,
  jantung.
pingsan).
2. Hipoksemia, hipotensi, dan
 
  asidosis dapat menyebabkan
penyimpangan status mental.
 
1. Catat warna kulit, suhu,
3. Hangat, kemerahan, kulit
kelembaban.
  kering adalah tanda dini
septikemia. Selanjutnya
 
 
manifestasi termasuk dingin,
  kulit pucat lembab dan sianosis
 
sebagai tanda syok.
 
  4. Oliguria terjadi sebagai akibat
penurunan perfusi ginjal, toksin
 
  dalam sirkulasi mempengaruhi
1. Awasi haluaran urine. antibiotik.
 
5. Mencegah meluas dan
 
  membatasi penyebaran
organisme infektif/kontaminasi
 
  silang.
 
   
1. Pertahankan teknik aseptik
 
ketat pada perawatan drein
abdomen, luka  
 

1. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan anoreksia dan muntah.

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan nafsu makan dapat timbul kembali dan status
nutrisi terpenuhi.

Kriteria Hasil:

1. Status nutrisi terpenuhi

2. Nafsu makan klien timbul kembali
3. Berat badan normal
 4. Jumlah Hb dan albumin normal
Intervensi Keperawatan :
Tindakan Intervensi
Mandiri:
1. Awasi haluan selang NG, dan
catat adanya muntah atau
diare.
1. Timbang berat badan tiap
hari.
 
1. Auskultasi bising usus, catat
bunyi tak  ada atau hiperaktif.
 
 
1. Catat kebutuhan kalori yang
dibutuhkan.
Rasional
 
1. Jumlah besar dari aspirasi
gaster dan  muntah atau diare
diduga terjadi obstruksi usus,
memerlukan evaluasi lanjut.
2. Kehilangan atau peningkatan
dini menunjukkan perubahan
hidrasi tetapi kehilangan
lanjut diduga ada defisit
nutrisi.
3. Meskipun bising usus sering
tak ada, inflamasi atau iritasi
usus dapat                
menyertai hiperaktivitas usus,
penurunan absorpsi air dan
diare.
4. Adanya kalori (sumber
energi) akan mempercepat
proses penyembuhan.
5. Indikasi adekuatnya protein
untuk sistem imun.
6. Menunjukan kembalinya
fungsi usus ke normal
 
 2. Monitor Hb dan albumin

1. Kaji abdomen dengan sering

untuk kembali ke bunyi yang
lembut, penampilan bising
usus normal, dam kelancaran
flatus.

Kolaborasi:  

1. Kolaborasi pemasangan NGT 1. Agar nutrisi klien tetap

jika klien tidak dapat makan
dan minum peroral.
2. Kolaborasi dengan ahli gizi
dalam diet.
1. Berikan informasi tentang
zat-zat  makanan  yang sangat
penting bagi keseimbangan
metabolisme tubuh
terpenuhi.
1. Tubuh yang sehat tidak
mudah untuk terkena infeksi
(peradangan).
2. Klien dapat berusaha untuk
memenuhi kebutuhan makan
dengan makanan yang
bergizi.
3. Kekurangan volume cairan
berhubungan dengan
kehilangan volume cairan
aktif.

Tujuan: Mengidentifikasi intervensi untuk memperbaiki keseimbangan cairan dan meminimalisir

proses peradangan untuk meningkatkan kenyamanan.

Kriteria hasil:
 1. Haluaran urine adekuat dengan berat jenis normal,
2. Tanda vital stabil
3. Membran mukosa lembab
4. Turgor kulit baik
5. Pengisian kapiler meningkat
6. Berat badan dalam rentang normal.

Intervensi keperawatan:

Tindakan Intervensi Rasional

Mandiri:  

1. Pantau tanda vital, catat 1. Membantu dalam evaluasi

adanya hipotensi (termasuk
perubahan postural),
takikardia, takipnea, demam.
Ukur CVP bila ada.
2. Pertahankan intake dan
output yang adekuat lalu
hubungkan dengan berat
badan harian.
3. Rehidrasi/ resusitasi cairan
1. Ukur berat jenis urine
1. Observasi kulit/membran
mukosa untuk kekeringan,
turgor, catat edema
derajat defisit
cairan/keefektifan
penggantian terapi cairan dan
respons terhadap pengobatan.
2. Menunjukkan status hidrasi
keseluruhan.
1. Untuk mencukupi kebutuhan
cairan dalam tubuh
(homeostatis).
2. Menunjukkan status hidrasi
dan perubahan pada fungsi
ginjal.
3. Hipovolemia, perpindahan
cairan, dan kekurangan nutrisi
mempeburuk turgor kulit,
 menambah edema jarinagan.
perifer/sacral.
4. Menurunkan rangsangan
2. Hilangkan tanda bahaya/bau
pada  gaster dan respons
dari lingkungan. Batasi
muntah.
pemasukan es batu.
3. Ubah posisi dengan sering  
berikan perawatan kulit
1. Jaringan edema dan adanya
dengan sering, dan
gangguan sirkulasi cenderung
pertahankan tempat tidur
merusak kulit
kering dan bebas lipatan.

Kolaborasi:  

1. Awasi pemerikasaan 1. Memberikan informasi

laboratorium, contoh Hb/Ht, tentang  hidrasi dan fungsi
elektrolit, protein, albumin, organ.
BUN, kreatinin.
 
2. Berikan plasma/darah, cairan,
elektrolit.
 

 
1. Mengisi/mempertahankan
volume sirkulasi dan
 
keseimbangan elektrolit.
  Koloid (plasma, darah)
membantu menggerakkan air
 
ke dalam area intravaskular
dengan meningkatkan tekanan
1. Pertahankan puasa dengan
osmotik.
aspirasi nasogastrik/intestinal
2. Menurunkan hiperaktivitas
usus dan kehilangan dari
diare.
 

1. Ketidakefektifan pola nafas b.d penurunan kedalaman pernafasan sekunder distensi

abdomen dan menghindari nyeri.

Tujuan: Pola nafas efektif, ditandai bunyi nafas normal, tekanan O2 dan saturasi O2 normal.

Kriteria Hasil:

1. Pernapasan tetap dalam batas normal

2. Pernapasan tidak sulit
3. Istirahat dan tidur dengan tenang
4. Tidak menggunakan otot bantu napas

Intervensi Keperawatan:
Tindakan Intervensi
Mandiri:  
1. Pantau hasil analisa gas darah
dan indikator hipoksemia:
hipotensi, takikardi,
hiperventilasi, gelisah,
depresi SSP, dan sianosis.
1. Auskultasi paru untuk
mengkaji ventilasi dan
mendeteksi komplikasi
pulmoner.
2. Pertahankan pasien pada
posisi semifowler.
 
 
 
 
1. Berikan O2 sesuai program
mendiskusikan masalah
2. Penampilan wajah tampak rileks
Rasional  
1. Indikator hipoksemia;
hipotensi, takikardi,  
hiperventilasi, gelisah, depresi
SSP, dan sianosis penting
untuk mengetahui adanya  
syok akibat inflamasi
(peradangan).
2. Gangguan pada paru (suara
 
nafas tambahan) lebih mudah
dideteksi dengan auskultasi.  
3. Posisi membantu
memaksimalkan ekspansi  
paru dan menurunkan upaya
1. Ansietas
pernafasan, ventilasi
berhubungan
maksimal membuka area
dengan
atelektasis dan meningkatkan
perubahan
gerakan sekret kedalam jalan
status
nafas besar untuk
kesehatan.
dikeluarkan.
4. Oksigen membantu untuk Tujuan: Mengurangi
bernafas secara optimal. ansietas klien
Kriteria hasil:
1. Mengakui
dan
 3. Mampu menerima kondisinya

Intervensi:

Tindakan/Intervensi Rasional
1. Evaluasi tingkat pemahaman
klien/orang terdekat tentang
diagnosa.

1. Akui rasa takut/masalah klien

dan dorong mengekspresikan
perasaan.

1. Berikan kesempatan untuk

bertanya dan jawab dengan
jujur. Yakinkan bahwa klien
dan perawat mempunyai
pemahaman yang sama.
2. Terima penyangkalan klien
tetapi jangan dikuatkan.

 
 

1. Catat komentar perilaku yang

menunjukkan menerima
dan/atau mengurangi strategi
efektif menerima situasi
2. Libatkan klien/orang terdekat
dalam perencanaan
perawatan. Berikan waktu
untuk menyiapkan
pengobatan.

1. Berikan kenyamanan fisik

klien
2. Pasien dan orang terdekat
mendengar dan mengasimilasi
informasi baru yang meliputi
perubahan ada gambaran diri
dan pola hidup.
3. Dukungan memampukan
klien mulai
membuka/menerima
kenyataan infeksi peritonium
dan pengobatannya. Klien
 mungkin perlu waktu untuk
mengidentifikasi perasaan
maupun mengekspresikannya.
4. Membuat kepercayaan dan
menurunkan kesalahan
persepsi/interpretasi terhadap
informasi.