PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KOMPREHENSIF PADA NY “R” DENGAN KALA I FASE AKTIF

DI PUSKESMAS PATINGGALLOANG MAKASSAR

TANGGAL 31 MARET 2021

No. Register :-

Tanggal Masuk :31 Maret 2021, Pukul 15.00 Wita

Tanggal Pengkajian :31 Maret 2021,Pukul 15.00.Wita

Tanggal Partus :31 Maret 2021,Pukul: 17.22 Wita

Nama Pengkaji : Elza Putria

A. Identitas Istri/Suami

Nama : Ny.“R” / Tn.“A”

Umur : 19 Tahun / 18 Tahun

Nikah : 1x / ± 1 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMA / SMA

Pekerjaan : IRT / Ojek Online (Grab)

Alamat : Jl.Sultan Abdullah

Data Subjektif (S)

1. G1 P0 A0

2. HPHT tanggal 15 Juni 2020

3. Ibu merasakan pergerakan janinnya disebelah kiri perut ibu

4. Pergerakan janin pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5

bulan sampai sekarang

5. Ibu tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama kehamilan

6. Ibu mengeluh sakit perut disertai pelepasan darah, sejak 10.30 Wita

Data Objektif (O)

1. HTP tanggal 22 maret 2021

2. Tampak linea nigra dan striae alba

3. Tidak ada oedema pada wajah dan kaki

4. Pemeriksaan Leopold:

a. Leopold I :

Menentukan tinggi fundus uteri (TFU) pertengahan procesus

xypodeus dan Pusat (30 cm) dan teraba bokong di fundus

b. Leopold II :

Menentukan letak punggung janin yang menandakan pada bagian

perut kanan ibu teraba bagian terkecil janin sedangkan bagian

perut kiri ibu teraba keras lebar seperti papan(PUKI)

c. Leopold III :

Menentukan bagian terendah janin dan bagian terendah janin

 teraba keras, bulat dan melenting (Kepala)

d. Leopold IV :

Menentukan apakah bagian terendah janinsudah masuk pintu

atas panggul (PAP) dan jari-jari sudah tidak bertemu (Divergen)

5. DJJ

148x/ menit terdengar jelas kuat dan teratur pada kuadran kiri bawah

perut ibu

6. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan

7. Tanda-tanda vital:

a. Tekanandarah : 110/80 mmHg

b. Nadi : 80x/menit

c. Suhu : 36,6oC

d. Pernafasan : 22 x/menit

8. Pemeriksaan dalam (VT)

Pukul 15.00 wita :

a. Vulva/vagina : Normal

b. Portio : lunak

c. Pembukaan : 6 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge II

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

 i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

Pukul 17.00 Wita :

a. Vulva/vagina : Normal

b. Portio : lunak

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge I

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

Analisa (A)

Ny ”R” G1 P0 A0 umur kehamilan 41 minggu 2 hari dengan Inpartu kala I

Penatalaksanaan (P)

Tanggal 31 maret 2021, Pukul 15.00 Wita

1. Melakukan pengukuran TTV

Hasil :

TD : 110/80 mmHg

N : 80x/menit
 S : 36,5oC

P : 22x/menit

2. Menganjurkan Ibu untuk makan dan minum untuk persiapan

persalinan

Hasil : ibu makan dan minum

3. Menganjurkan ibu untuk berjalan, miring kiri atau kanan

Hasil : ibu berjalan dan miring kiri/kanan

4. Mengajarkan ibu tehnik relaksasi, yaitu tarik nafas dari hidung dan

dikeluarkan dari mulut

Hasil : ibu mengerti

5. Memberitahukan keluarga untuk memberikan dukungan moral pada

ibu

Hasil : keluarga mendampingi

6. Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau jika ketuban sudah

pecah

Hasil : tindakan telah dilakukan

7. Memberikan support/motivasi pada ibu

Hasil : ibu merasa diperhatikan

8. Melakukan pemeriksaan His, DJJ, dan Nadi

Pukul(wita) DJJ His Nadi

15.00 135x/menit 4x10’35” 80x/menit
15.30 146x/menit 4x10’40” 80x/menit
16.00 146x/menit 4x10’45” 78x/menit
16.30 148x/menit 4x10’45” 78x/menit
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KOMPREHENSIF PADA NY “R” DENGAN KALA II

DI PUSKESMAS PATINGGALLOANG
 TANGGAL 31 MARET 2021

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat

2. Ibu mengatakan ada dorongan kuat untuk meneran

3. Ibu merasa adanya tekanan pada anus dan rasa ingin BAB

B. Data Objektif (O)

1. Kontraksi uterus 5 x 10 (40-45)

2. Perineum menonjol

3. Vulva dan Sfingter ani membuka

C. Analisa (S)

Diagnose : Ny.’’R’’ dengan inpartu kala II

D. Penatalaksanaa (P)

Tanggal 31 Maret 2021, Pukul 17.00 WITA

1. Mengamati dan melihat adanya tanda dan gejala kala II

a. Dorongan untuk meneran (DORAN)

b. Adanya tekanan pada anus (TEKNUS)

c. Penerium menonjol (PERJOL)

d. Vulva membuka (VULKA)

2. Persiapkan alat
a. Bak Partus

1) Bak partus

2) 2 buah klem tali pusat

3) ½ kocher

4) 2 pasang handscoon

5) Guntung tali pusat

6) Spoit 3 cc

7) Penjepit tali pusat

b. Hecting set

1) Nelpuder

2) Pinset anatomi

3) Gunting benang

4) Needle/jawan

5) Benang cotgat

6) Betadin dalam com

c. APD dan lainnya

1) Handscoon 2 ½

2) Celemek

3) Spoit 3 cc

4) Alat pengukur TTV

5) Kapas DTT dan com

6) Oxytosin 10 IU

7) Tempat sampah
 8) Perlengkapan baju ibu dan bayi

9) Ember

10) Kantong plastik

11)Nierbekken

3. Memakai celemek

4. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

5. Memakai sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan

untuk VT

6. Memasukan oxytosin10 IU kedalam spoit

7. Membersihkan vulva dan vagina

8. Melakukan pemeriksaan dalam VT pada pukul 17.00 Wita

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Porsio : Melesap

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : Pecah jernih

e. Presentasi : Kepala

f. Molase : Tidak ada

g. Penumbungan : Tidak ada

h. Penurunan : Hodge IV

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir darah dan air

9. Mendekontaminasikan sarung tangan dengan mencelupkan

kedalam larutan clorin 0,5% kemudian rendam secara terbalik

selama 10 menit

10. Mendengar DJJ

11. Memberitahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan telah lengkap

keadaan janin baik

12. Menganjurkan keluarga untuk memberi makan dan minum serta

menanyakan pendamping ibu saat bersalin

13. Memimpin ibu untuk meneran pada saat ada dorongan keras untuk

meneran dan saat ada his

14. Menyiapkan posisi nyaman untuk ibu

15. Memasang handuk bersih diatas perut ibu

16. Meletakkan 1/3 bagian handuk dibawah bokong ibu

17. Membuka penutup partus set secara terbalik

18. Memakai handsoon steril kedua tangan

19. Memimpin persalinan, menyokong perineum dan menekan puncak

kepala

20. Memeriksa adanya lilitan tali pusat

Hasil : Tidak terdapat lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan

22. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparietal

23. Melahirkan badan bayi dengan tangan kanan menyanggah kepala

24. Melahirkan badan bayi dengan tangan lainnya menyusuri punggung

kearah bokong, sampai tungkai dan menyelipkan jari telunjuk

diantara tungkai bayi

25. Menilai sepintas dan meletakkan bayi diatas perut ibu

26. Mengeringkan dan membungkus kepala dan badan bayi dengan

handuk

27. Memeriksa dan meraba fundus

Hasil : Tidak ada janin kedua, TFU setinggi pusat

28. Memberitahu ibu akan disuntik

29. Menyuntik oxytosin 10IU secara IM pada luar paha kanan 1/3 atas

setelah melakukan aspirasi

30. Menjepit tali pusat 2-3 cm dari perut bayi dan 1-2 cm diantara klem

pertama

31. Memotong tali pusat diantara klem

32. Meletakkan bayi dalam posisi tengkurap diatas perut ibu atau dada

selama 1 jam atau IMD

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KOMPREHENSIF PADA NY “R ”DENGAN KALA III

DI PUSKESMAS PATINGGALLOANG

TANGGAL 31 MARET 2021

A. Data Subjektif ( S )

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu mengatakan nyeri perut dibagian bawah

B. Data Objektif ( O )

1. Bayi lahir spontan tanggal 31 Maret 2021, pukul 17.22 Wita

2. Bayi lahir langsung menangis dengan jenis kelamin laki-laki

3. Bayi lahir dengan APGARScore 8/10

4. TFU setinggi pusat

5. Kontraksi uterus baik dan teraba bundar serta keras

6. Tali pusat bertambah panjang

7. Ada semburan darah

8. Kandung kemih kosong

C. Analisa ( A )

Ny.“R’’ dengan inpartu kala III

D. Penatalaksaan ( P )

Tanggal 31 Maret, pukul 17.22 WITA

33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari

vulva

34. Memantau kontraksi uterus

35. Melakukan peregangan tali pusat terkendali

36. Melakukan dorongan dorsalcranial hingga plasenta terlepas

37. Setelah plasenta tampak pada vulva, menjepit plasenta dengan

kedua tangan dan putar searah jarum jam sehingga selaput

ketuban terlilit kemudian lahirkan plasenta

Hasil : Plasenta telah lahir pukul 17.27 Wita

38. Melakukan masase uteri

Hasil :Fundus uteri teraba keras dan bundar

39. Memastikan plasenta lahir lengkap, memeriksa kelengkapan

kotiledon dan selaput ketuban

40. Mengevaluasi kemungkinan laserasi, bila ada robekan yang

menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan penjahitan

 PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

KOMPREHENSIF PADA NY “R ”DENGAN KALA IV

DI PUSKESMAS PATINGGALLOANG

TANGGAL 31 MARET 2021

A. Data subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ingin minum

2. Ibu mengeluh kelelahan

B. Data Objektif (O)

Kontraksi Kandung
Waktu TD Nadi Suhu TFU Perdarahan
uterus kemih
17.42 100/70
Setinggi
o
mmHg 80x/m 36,6 C Baik Kosong ± 50 cc
pusat

17.57 100/70 1 jr bpst

80x/m Baik Kosong ± 15 cc
mmHg
18.12 100/70 1 jr bpst
80x/m Baik Kosong ± 15 cc
mmHg
18.27 110/70 1 jr bpst
82x/m Baik Kosong ± 10 cc
mmHg
18.57 110/70 2 jr bpst
82x/m 36,6oC Baik Kosong ± 10 cc
mmHg
19.27 110/80 2 jr bpst
80x/m Baik Kosong ± 10 cc
mmHg
(Sumber : Data Primer)
C. Analisa ( A )

Diagnosa :Ny.’R’’ dengan inpartu kala IV

D. Penatalaksaan ( P )

Tanggal 31 Maret 2021, Pukul 17.42 Wita

1. Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak terjadi

perdarahanpervaginam

Hasil : kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

2. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%

3. Mengobservasi kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam

pertama dan setiap 30 menit selama 2 jam pasca persalinan

Hasil : Kandung kemih kosong

4. Mengajarkan ibu atau keluarga cara melakukan masase uterus

5. Mengevaluasi estimasi jumlah perdarahan

Hasil : menghitung jumlah darah yaitu ± 50 cc

6. Mengobservasi tanda-tanda vital ibu setiap 15 menit selama 1 jam

pertama dan setiap 30 menit selama 2 jam pasca persalinan,

untuk suhu tetap 1 jam

7. Mengobservasi tanda-tanda vital bayi

8. Mendekontaminasikan semua alat bekas pakai kedalam larutan

clorine 0,5 % selama 10 menit

9. Membuang bahan-bahan terkontaminasi kedalam tempat sampah

10. Membersihkan ibu menggunakan air DTT

11. Memastikan ibu merasa nyaman

12. Mendekontaminasi tempat tidur dan celemek dengan larutan clorin

0,5%

13. Mencelupkan sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5% dan

rendam selama 10menit

14. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir

15. Memasang handsoon pada kedua tangan untuk melakukan

pemeriksaan fisik pada bayi baru lahir serta pemberian vitamin K

dan Vaksin HB0

16. Memberi obat salep mata dan suntikan vitamin K pada paha kiri

bayi

17. Memberikan vaksin HB0 1 jam setelah pemberian vitamin K

18. Mencelupkan tangan kedalam larutan clorin 0,5 %, kemudian

rendam terbalik selama 10 menit

19. Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir

20. Melengkapi partograf