PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL PADA NY.

“S”

DENGAN G1 P0 A0 UMUR KEHAMILAN 39 MINGGU 1 HARI

DI RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

TANGGAL 24 JANUARI 2020

KALA I

No. Register : 38 97 74

Tanggal Masuk : 24 Januari 2020, Pukul 16.30 Wita

Tanggal Partus : 24 Januari 2020, Pukul 22.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2020, pukul 22.30 Wita

Nama Pengkaji : Elza Putria

A. Identitas istri/suami

Nama : Ny. “S” / Tn. “A”

Umur : 30 Tahun / 24 Tahun

Nikah : 1 kali / ± 1 Tahun

Suku : Makassar / Makassar

Agama : Islam / Islam

Pendidikan : SMP / SD

Pekerjaan : IRT / Buruh harian

Alamat :Jl.Rajawali 1 lorong 13:B

B. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah

keguguran

2. Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 25 April

2029

3. Ibu mengatakan pergerakan janinnya sangat kuat di sebelah kanan

4. Ibu mengatakan tidak merasa nyeri saat janinya bergerak

5. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanayak 4 kali di

Puskesmas Pertiwi Makasar

6. Ibu merasakan sakit perut tembus belakang dan adanya pelepasan

lendir dan darah

C. Data Objektif (O)

1. Hari Tafsiran Persalinan (HTP) tanggal 1 Februari 2020

2. Tampak striae livida dan linea nigra

3. Keadaan umum ibu dan janin baik

4. Kesadaran composmentis

5. Tanda-tanda Vital (TTV)

a. Tekanan Darah (TD) : 130/90 mmHg

b. Nadi (N) : 89x/menit

c. Pernafasan (P) : 18x/menit

d. Suhu (S) : 36,8ºC

6. Ekspresi wajah nampak meringis kesakitan

 7. Palpasi

a. Leopold I :Tinggi Fundus Uteri (TFU) 3 jari bawah prosesus

xhypoideus (30 cm)

b. Leopold II : Punggung kanan (PU-KI)

c. Leopold III : Teraba kepala

d. Leopold IV : Bergerak Dalam Panggul (BDP/Divergen)

8. Denyut Jantung Janin (DJJ) kuat dan jelas dengan frekuensi

141x/menit

9. Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 24 Januari 2010, Pukul 16.30 WITA

a. Vulva dan vagina : Tidak ada kelainan

b. Portio : Lunak dan tipis

c. Pembukaan : 4 cm

d. Ketuban : Utuh

e. Presentasi : Kepala

f. Penurunan : Hodge I

g. Molase : Tidak ada

h. Penumbungan : Tidak ada

i. Kesan panggul : Normal

j. Pelepasan : Lendir dan darah

D. Analisa (A)

Diagnosa : G1 P0 A0 dengan umur kehamilan 39 minggu 1 hari

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi jalan lahir

E. Penatalakanan (P)

Tanggal 24 Januari 2020, Pukul 16:30 Wtia

1. Menganjurkan ibu untuk berkemih sesering dan mencuci kaki sebelum

naik ketempat tidur

Hasil: ibu mau melakukannya

2. Melakukan pemeriksaan dan jelaskan pada ibu dan keluarga hasil

pemeriksaan

Hasil: tindakan telah dilakukan

3. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri

Hasil: ibu mengerti dengan penjelasan

4. Menganjurkan ibu agar berbaring miring kiri atau berjalan-jalan

Hasil: ibu mau berbaring miring kiri

5. Memberikan intake makan dan minum

Hasil: ibu makan roti, Teh kotak dan minum air mineral

6. Melakukan pemeriksaan dalam (VT) pada tanggal 24 Januari 2020,

pukul 16.30 Wita

Hasil:

a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : lunak dan tipis

c. Pembukaan : 4 cm

d. Ketuban : utuh

e. Presentase : kepala
 f. Penurunan : hodge I

g. Molase : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan Panggul : normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

7. Memberikan suport/dukungan dan tidak meninggalkan ibu

Hasil: ibu lebih semangat

8. Menganjurkan ibu teknik relaksasi dengan cara menarik nafas panjang

melalui hidung dan menghembuskannya melalui mulut

Hasil: ibu telah melakukannya

9. Mengobservasi His, DJJ, Nadi dan Mengobservasi Kemajuan

Persalinan

Hasil:

Tabel 1. Kemajuan Persalinan

Pukul(Wita) DJJ(X/menit) Nadi(x/menit) His

16:30 141 89 2x10,15’’
17:00 146 88 3x10,20’’-25’’
17:30 143 90 3x10,30’’-35’’
18:00 140 88 4x10,20’’-25’’
18:30 139 89 4x10,30’’-35’’
19:00 139 90 4x10,40’’-45’’
19:30 140 90 5x10,40’’-45’’
20:00 143 89 5x10,30’’-35’’
20:30 141 89 5x10,40’’-45’’
(Sumber: Data Primer)

10. Mengobservasi Tanda-tanda Vital (TTV) setiap 2 jam

 Hasil:

a. Tekanan Darah (TD) : 130/90 mmHg

b. Nadi (N) : 89×/menit

c. Pernafasan (P) : 18×/menit

d. Suhu (S) : 36,8ºC

11. Menyiapkan partus set

Hasil: telah dilakukan

12. Mendokumentasikan hasil pemeriksaan kedalam partograf

Hasil: partograf sudah terisi dan tidak melewati garis waspada

PENDOKUMENTASIAN

KALA II

No. Register : 38 97 74

Tanggal Masuk : 24 Januari 2020, Pukul 16.30 Wita

Tanggal Partus : 24 Januari 2020, Pukul 22.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2020, pukul 22.30 Wita

Nama Pengkaji : Elza Putria

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu mengatakan sakitnya semakin bertambah

2. Ibu mengatakan ingin BAB/meneran

3. Ibu merasakan adanya tekanan dari anus

4. Ibu mengatakan adanya air keluar dari jalan lahir

B. Data Objektif (O)

1. His 4x10 menit lamanya 40 detik

2. Vulva dan spingter ani membuka

3. Perineum menonjol

4. Melakukan pemeriksaan dalam VT (vagina toucher) pada tanggal 24

Janurai 2020 pukul 20.30 Wita dengan hasil pembukaan serviks 10 cm

lengkap

a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : Tidak teraba

c. Pembukaan : 10 cm (lengkap)

d. Ketuban : jernih

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : hodge IV

g. Molase : tidak ada

 h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan Panggul : normal

j. Pelepasan : lendir dan darah

C. Analisa (A)

Ny. “S” dengan berlangsung kala II

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 24 Januari 2020

1. Melihat dan mengamati tanda- tanda gejala kala II untuk meneran

Hasil :

a. Adanya dorongan yang kuat untuk meneran

b. Tekanan pada anus

c. Perenium menojol

d. Vulva dan spigter ani membuka

2. Mempersiapkan diri dan bahan

Hasil :

a. Dalam bak partus

1) 2 pasang handscoon

2) 2 klem kocher

3) ½ kocher

4) Gunting tali pusat

5) Penjepit tali pusat

6) Kassa steril
 7) Kateter

8) Gunting episitomy

b. Dalam bak heacting

1) Nealpuder

2) Catgut

3) Jarum

4) Pincet

5) Gunting benang

c. Diluar bak partus

1) Celemek

2) Handuk

3) Duk 1/3

4) Korentang

5) Nierbekken

6) Leanec

7) Ember tempat sampah

8) Ember laruran DTT

9) Ember larutan clorin

10)Oxytosin

11)Spoid 3 cc

12)Pakaian bayi dan ibu

3. Memakai APD
4. Membuka semua perihasan dan mencuci tangan dengan sabun

dibawah air mengalir dan mengeringkanya

5. Memakai satu sarung tangan untuk pemeriksaan dalam

6. Memasukkan oxytosin kedalam spoit

7. Membersihkan vulva dan perenium / Vulva Hygiene

8. Melakukan pemeriksaan dalam

a. Vulva dan vagina : tidak ada kelainan

b. Portio : Tidak teraba (melesap)

c. Pembukaan : 10 cm

d. Ketuban : jernih

e. Presentase : kepala

f. Penurunan : hodge IV

g. Molase : tidak ada

h. Penumbungan : tidak ada

i. Kesan Panggul : normal

j. Pelepasan lendir : lendir dan darah

9. Dekontaminasi sarung tangan dengan mencelupkan tangan yang

masih memakai sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5 % kemudian

melepaskan secara terbalik dan rendam selama 10 menit

10. Mendengarkan DJJ

Hasil: 140×/menit
11. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap keadaan ibu dan

janin baik

12. Minta bantuan kepada keluarga untuk menyiapkan posisi meneran

13. Memimpin ibu untuk meneran pada saat ada dorongan kuat untuk

meneran

14. Menyiapkan posisi aman buat ibu

15. Memasang handuk bersih di atas perut ibu

16. Meletakkan 1/3 bagian duk di bawah bokong ibu

17. Membuka partus set secara terbalik

18. Memakai handsccon steril di kedua tangan

19. Memimpin persalinan menyokong perineum dan menahan kepala bayi

20. Memeriksa lilitan tali pusat

Hasil: tidak terdapat lilitan tali pusat

21. Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar

22. Melahirkan bahu depan dan belakang secara biparetal

23. Melahirkan badan dengan tangan kanan menyanggah kepala

24. Melahirkan badan bayi dengan menyusuri punggung ke arah bokong,

sampai tungkai dan menyelipkan jari telunjuk di antara tungkai bayi

Hasil: bayi lahir dengan normal

25. Menilai sepintas dan meletakkan bayi di atas perut ibu

26. Mengeringkan dan segera membungkus kepala dan badan bayi

dengan handuk
 27. Memeriksa dan meraba fundus uteri

Hasil: tidak ada janin ke dua

PENDOKUMENTASIAN

KALA III

No. Register : 38 97 74

Tanggal Masuk : 24 Januari 2020, Pukul 16.30 Wita

Tanggal Partus : 24 Januari 2020, Pukul 22.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2020, pukul 22.30 Wita

Nama Pengkaji : Elza Putria

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

2. Ibu merasa nyeri perut bagian bawah

B. Data Objektif (O)

1. Bayi lahir tanggal 24 Januuari 2020,Pukul 22:20 wita

2. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar

3. Tampak semburan darah

4. Tali pusat bertambah panjang

5. Kandung kemih kosong

C. Analisa (A)

Diagnose : Ny. “S” dengan berlangsung kala III

Masalah Potensial : Antisipasi terjadinya retensio plasenta

D. Penatalaksananaan (P)

Tanggal 24 Januari 2020

28. Memberitahu ibu akan disuntik oxytosin

29. Suntikan oxytosin 10 UI secara Intra Muskuler (IM) di 1/3 paha atas

30. Setelah 2 menit pascapersalinan, jepit tali pusat dengan klem 2-3 cm

dari tali pusat dan klem kembali 2 cm dari klem pertama

 31. Potong dan ikat tali pusat

32. Letakkan bayi tengkurap di dada ibu untuk kontak kulit ibu dan bayi

33. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm dari vulva

34. Melakukan kontraksi uterus

35. Meregangkan tali pusat

Hasil: tali pusat teregang

36. Melakukan dorongan dorso cranial hingga plasenta terlepas

37. Jika plsenta muncul di introitus vagina lahirkan plasenta dengan kedua

tangan dan putar searah jarum jam sehingga selaput ketuban terlilit

kemudian lahirkan plasenta

Hasil: plasenta telah lahir

38. Melakuan masase fundus

Hasil: fundus uterus teraba keras dan bundar

39. Memastikan kedua sisi plasenta, pastikan selaput plasenta utuh dan

lengkap

Hasil: plasenta lahir lengkap dan utuh

PENDOKUMENTASIAN

KALA IV

No. Register : 38 97 74

Tanggal Masuk : 24 Januari 2020, Pukul 16.30 Wita

Tanggal Partus : 24 Januari 2020, Pukul 22.20 Wita

Tanggal Pengkajian : 24 Januari 2020, pukul 22.30 Wita

Nama Pengkaji : Elza Putria

A. Data Subjektif (S)

1. Ibu merasakan lebih lelah setelah melahirkan

2. Ibu mengatakan nyeri perut pada bagian bawah perutnya

B. Data Objektif (O)

Pemantauan kala IV

1. Ibu tampak lelah setelah melahirkan

2. Ekspresi wajah ibu meringis bila bergerak

3. Plasenta lahir lengkap dengan selaput dan kotiledonnya

4. Kala III berlangsung ± 5 menit

5. Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bulat)

6. TFU setinggi pusat

7. Perdarahan ±150 cc

8. Keadaan ibu dan bayi baik

9. TTV dalam batas normal

a) Tekanan darah (TD) : 120/80 mmHg

b) Nadi (N) : 88x/menit

c) Suhu (S) : 37,4ºC

d) Pernapasan (P) : 20x/menit

 Tabel 2. Pemantauan 2 jam Post Partum

Tinggi
Jam Tekanan Kontraksi Kandung
Waktu Nadi Suhu Fundus Perdarahan
Ke Darah Uterus Kemih
Uteri
37,4º Setinggi
22.40 120/801 88 Baik Kosong ±30 cc
C pusat
Setinggi
22.55 120/80 82 - Baik Kosong ±20 cc
pusat
1
Setinggi
23.10 120/80 86 - Baik Kosong ±10 cc
pusat
Setinggi
23.25 120/80 88 - Baik Kosong ±10 cc
pusat
1 Jari di
23.55 120/80 86 - bawah Baik Kosong ±10 cc
pusat
2
1 jari di
00.15 120/80 88 - bawah Baik Kosong ±10 cc
pusat
(Sumber:Data Primer)

C. Analisa (A)

Diagnosa : Ny. “S” dengan berlansung kala IV

Masalah aktual : antisipasi terjadinya pendarahan post partum

D. Penatalaksanaan (P)

Tanggal 24 Januari 2020

40. Mengobservasi kemungkinn laserasi pada vagina dan perineum bila

ada robekan yang menimbulkan perdarahan aktif segera lakukan

penjahitan

Hasil: laserasi tingkat II

41. Memastikan kontraksi uterus baik dan tidak terjadi pendarahan

pervagina

Hasil: kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar

42. Mencelupkan kedua tangan yang memakai handscoon ke dalam

larutan clorin 0,5%

43. Mengobservasi kandung kemih ibu setiap 15 menit selama 1 jam

pertama

44. Menganjarkan ibu atau keluarga cara melakukan message uterus

45. Mengobservasi tekanan darah.

Hasil : 120/80mmHg

46. Mengobservasi denyut nadi

Hasil : 88x/menit

47. Mengobservasi pernapasan, suhu ibu dan bayi

Hasil : a. observasi ibu

1) Pernapasan : 20x/menit

2) Suhu : 37,4ºC

b. observasi bayi

1) Pernapasan : 40x/menit
 2) Suhu : 36,9ºC

48. Menempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan clorin 0,5%

49. Membuang bahan-bahan terkontaminasi ke dalam tempat sampah

50. Membersihkan tubuh ibu menggunakan air DTT

51. Memastikan ibu merasa nyaman, bantu ibu memberikan ASI

52. Mendekontaminasikan tempat tidur dengan larutan clorin 0,5%

53. Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% selama 10

menit

54. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir

55. Memasang handscoon pada kedua tangan

56. Dalam satu jam pertama beri tetes mata, Vitamin K1 pada bayi dipaha

kiri bawah lateral

57. Setelah satu jam kemudian berikan suntikan imunisasi hepatitis B dip

aha kanan bawah lateral

58. Mencelupkan tangan yang memakai handscoon ke dalam larutan

clorin 0,5% dan melepaskan dalam keadaan terbalik

59. Mencuci tangan dengan sabun di bawah air mengalir dan

mengeringkanya

60. Melengkapi partograf

Hasil : partograf terlampir