Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN MENANGGUNG BIAYA KULIAH SENDIRI

ATAU BEKERJA SENDIRI TANPA BANTUAN ORANGTUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................

Alamat : ...................................................................

Nomor Hp dan WA : ...................................................................

Dengan ini menyatakan saya menanggung biaya kuliah sendiri atau bekerja sendiri tanpa bantuan
orangtua dengan sesungguh-sungguhnya dan sebenar-benarnya. Apabila ditemukan dan/atau
dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang saya sampaikan, maka saya bersedia
dikenakan dan menerima penerapan sanksi berupa pembatalan Beasiswa GYA.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan secara semestinya dan atas
perhatiannya diucapkan terima kasih.

............, ..................... 2020

Mengetahui

Orang tua/wali Mahasiswa

(Nama Lengkap..........) (Nama Lengkap..........)