BAB IV

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

A. Gambaran Lokasi Penelitian

Gambaran umum sebagai tempat studi Bidan Praktek

Mandiri Yulinda Laila,S.ST,M.MKes terletak di sungai limau, Kab.

Padang Pariaman. BPM telah berdiri sejak 24 tahun yang lalu,

sarana dan prasarana di Bidan Praktek Mandiri Yulinda Laila,S.ST,

M.M, Kes termasuk yang memiliki fasilitas yang lengkap, karena

memiliki ruang partus, ruang periksa kehamilan, wc, lemari obat,

tempat sampah dan lainnya. Untuk sarana kehamilan Bidan Praktek

Mandiri Yulinda Laila, S.ST, M.M, Kes memiliki tensi, LILA, alat

ukur TFU, HB sahli, dopler, penimbang BB, pengukur TB, reflek

hammer, dan memiliki obat-obatan yang lengkap bagi ibu hamil.

Sedangkan untuk sarana persalinan Bidan Praktek Mandiri Yulinda

Laila, S.ST, M.M, Kes memiliki partus set, heating set, lampu sorot,

timbangan bayi, alat sterilisator, dan lainnya. Bidan Praktek Mandiri

Yulinda Laila,S. ST, M.M, Kes juga memiliki alat untuk

pemasangan dan pelepasan KB seperti 1 set alat pemansangan dan

pelepasan IUD,1 set alat pemasangan dan pelespan Implant, lembar

timbal balik, dan lainnya.

1
 Bidan Praktek Mandiri Yulinda Laila,S.ST,M.M,Kes

memiliki pelayanan yang optimal seperti 5S yaitu : senyum, sapa,

salam, sopan, dan santun. Selalu melayani pasien dengan lemah dan

lembut.jumlah tenaga kesehatan di Yulinda Laila,S.ST,M.M,Kes ada

sebanyak 2 orang bidan.

2
 B. Tinjauan Kasus

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN G1P0A0H0

PADA Ny. S DI BPM YULINDA LAILA SUNGAI LIMAU
12 JUNI 2019

KUNJUNGAN I

Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2019

Jam pengkajian : 10:00 WIB
Dikaji Oleh : Nela Erlina Dona

I . PENGUMPULAN DATA

A. Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny.S Nama Suami : Tn.I

Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun

Suku / Bangsa : Indonesia Suku Bangsa :Indonesia

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :wiraswasta

Alamat : Pd.Bintungan Alamat :Pd.Bintungan

3
Telepon : 08238903xxx No.Telp/HP :081283850237

B. ANAMNESA(DATA SUBJECTIF)

Pada tanggal : 24 Mei 2109

Pukul : 10:00 Wib

1. Alasan Kunjungan: Ingin memeriksakan kehamilan

2. Keluhan : Nyeri di ari-ari

3. Riwayat menstruasi

a) Haid pertama : Umur 13Tahun

b) Siklus : 28 Hari

c) Banyaknya : 3- 4x ganti duk/hari

d) Warna : Merah

e) Lamanya : 5-6 Hari

f) Sifat darah : Encer,tidak menggumpal

g) Teratur/tidak : Teratur

h) Dismenorhea : Tidak ada

4. Riwayat Kehamilan ini :

a) Riwayat kehamilan sekarang

Hari pertama haid terakhir : 21-09- 2018

ANC : 5x di Bidan

Usia kehamilan saat diperiksa: ± 36 Minggu

b) Keluhan pada

Trimester I : Mual,Pusing

Trimester II : Tidak ada

4
 Trimester III : Sering BAK

c) Kekhawatiran khusus : Tidak ada

d) Pergerakan janin pertama kali dirasakan ibu:Usia

Kehamilan ± 12 minggu

e) Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir: ±15 x

f) Tanda bahaya penyulit : Tidak ada

g) Keluhan yang dirasakan

1. Rasa 5L :Tidak ada

2. Mual dan muntah yang lama :Tidak ada

3. Nyeri perut :Tidak ada

4. Panas,menggigil :Tidak ada

5. Sakit kepala(terus-menerus) :Tidak ada

6. Penglihatan kabur :Tidak ada

7. Rasa nyeri/panas waktu BAK :Tidak ada

8. Rasa gatal vulva dan vagina :Tidak ada

9. Pengeluaran cairan pervaginam :Tidak ada

10. Nyeri,kemerahan pada tungkai :Tidak ada

11. Oedema :Tidak ada

12. Obat-obat yang dikonsumsi :Tidak ada

13. Suplement yang dikonsumsi :Tidak ada

h).Imunisasi

-Tetanus Toksoid I : Ada

-Tetanus Toksoid II : Ada

5
5. Pola kebiasaan sehari-hari

1. Pola makan

1. Pagi : Lontong 1 piring ,Telur 1 buah dan segelas

susu.

2. Siang : Nasi satu piring ,lauk pauk 1 potong ,sayur

1 mangkok, 2 gelas air putih dan buah

3. Malam: Nasi satu piring ,lauk pauk 1 potong ,sayur

1 mangkok, 2 gelas air putih.

2. Pola minum

1. Air putih : 8 gelas sehari

2. Susu : 2 gelas

3. Jus/ buah : Ada

4. Perubahan pola makan yang dialami(termasuk

ngidam,nafsu makan dan lain-lain) : Ada

6. Pola Eliminasi

a)BAB

1. Frekuensi : 1-2x Sehari

2. Warna : Kuning

3. Keluhan : Tidak ada

4. Konsistensi : Tembek

b)BAK

1. Frekuensi : 7-8x sehari

2. Warna : Kuning jernih

6
 3. Keluhan : Tidak ada

c) Personal hygiene

1. Mandi : 2x sehari

2. Sikat gigi : 3x sehari

3. Perawatan payudara : Ada

4. Mengganti pakaian luar dalam : Ada

7. Aktifitas sehari-hari

a. Pekerjaan : Ibu mengerjakan pekerjaan rumah

tangga

b. Seksualitas : 2-3x seminggu

c. Olahraga ringan atau senam hamil: Ada

8. Pola istirahat dan tidur

a. Lama istirahat siang : ±1 jam

b. Lama istirahat malam : 8 jam

9. Riwayat Kehamialn, Persalinan dan Nifas yang lalu dan KB:

Tangg Usia Jenis Tempat Penolong Komplika Nifa Ba Menyus Alat

al Kehamil Persalina Persalina Persalina si s yi ui Kontrasep

Lahir an n n n si

Skrining Imunisasi :

1. TT 1 : Ada

2. TT 2 : Ada

3. TT 3 :Tidak ada

7
 10. Riwayat kesehatan

a. Riwayat penyakit yang pernah diderita

1. Jantung :Tidak ada

2. Hipertensi :Tidak ada

3. Ginjal :Tidak ada

4. Diabetes Melitus :Tidak ada

5. Asma :Tidak ada

6. TBC :Tidak ada

7. Epilepsi :Tidak ada

8. PMS :Tidak ada

b. Riwayat alergi

1. Jenis makanan :Tidak ada

2. Jenis obar-obatan :Tidak ada

c. Riwayat tranfusi darah:Tidak ada

d. pernah mengalami kelainan jiwa:Tidak ada

11. Riwayat kesehatan keluarga

a. Penyakit yang pernah diderita

1. Jantung :Tidak ada

2. Hipertensi :Tidak ada

3. Ginjal :Tidak ada

4. DM :Tidak ada

5. Asma :Tidak ada

6. TBC :Tidak ada

8
 7. Epilepsi :Tidak ada

b.Riwayat kehamilan

1. Gameli (lebih dari satu) :Tidak ada

2. Lebih dari dua :Tidak ada

c. Kelainan psikologi :Tidak ada

12. Keadaan sosial

a. perkawinan

1. Status perkawinan :Sah

2. Perkawinan ke :1(satu)

3. Kawin 1 Tahun :2017

4. Setelah kawin berapa lama baru hamil:±5 bulan

b. kehamilan

1. Direncanakan : Ada

2. Diterima : Ada

c. Status emosional : Stabil

d. Hubungan dengan keluarga : Harmonis

e. Hubungan dengan tetangga dan masyarakat: Ada

f. Jumlah anggota keluarga :2 orang

g. Pengamilan keputusan :Keluarga

h. Pesalinan direncanakan : Iya di BPM Yulinda

Laila, S.ST, M.M, Kes

9
 13. Keadaan ekonomi:

1. Penghasilan perbulan :±Rp2.000.000/ Bulan

2. Penghasilan perkapita :±Rp.1.000.000/ Orang

14. Kegiatan spiritual : Ibu menjalankan sholat 5 waktu

C. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. BB sebelum hamil : 50 Kg

c. BB sekarang : 64Kg

d. Tinggi badan : 158 Cm

e. LILA : 30 Cm

f. IMT :

2. Vital Sign

a. Tekanan darah :120/70 mmHg

b. Nadi :80 x/ menit

c. Pernapasan :21 x/ menit

d. Suhu :36,6˚c

3. Pemeriksaan Khusus

a. Inspeksi

1. Kepala

Rambut: Bersih, tidak rontok dan tidak berketombe

10
 Muka :Tidak oedema,tidak ada cloasmagravidarum.

Mata :Conjungtiva tidak anemis,sklera tidak icteric.

Mulut :Bersih , tidak ada stomatitis

Gigi :Tidak ada caries

Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar tiriod dan

tidak ada pembesaran kelenjar limfe.

Dada:

1) Pembesaran : Simetris kanan & kiri

2) Aerola mamae : Hiperpigmentasi

3) Papila : Menonjol

4) Kolostrum : Ada

5) Benjolan : Tidak ada

2. Abdomen

Pembesaran :Tidak ada

Bekas luka/operasi :Tidak ada

Strie lipide/albican :Tidak ada

Linea nigra/alba :Tidak ada

3. Genitalia :Tidak ada varises

4. Ektremitas

a. Atas

Oedema :tidak ada

Sianosis :tidak ada

Pergerakan :aktif kanan&kiri

11
 b. Bawah

Oedema :tidak ada

Varices :tidak ada

Pergerakan :tidak ada

b. Palpasi

1 .Leopold

1. Leopold I : TFU ibu pertengahan pusat dengan

px,bagian Fundus ibu teraba bundar,lembek,

tidak melenting.

2. Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba

panjang,keras dan memapan,dan dibagian kanan

perut ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil.

3. Leopold III : Pada Bagian terbawah perut ibu

teraba bulat, keras, melenting dan masih bisa

digoyangkan.

4. Leopold IV : konvergen

2. Mc.Donald : 28 cm

3. TBJ : 28-13x155=2325 gram

c. Auskultasi

1. DJJ : (+)

2. Frekuensi :134 x/ menit

3. Irama :Teratur

12
 4. Intensitas : Kuat

5. Punctum maksimum: Kuadaran kanan

d. Perkusi

1) Refleks patella kanan :(+)

2) Refleks patella kiri :(+)

e. Pemeriksaan panggul luar

1. Distansia spinarum : tidak dilakukan

2. Distansia cristarum : tidak dilakukan

3. Conjungata eksterna : tidak dilakukan

4. Distansia intertuberum : tidak dilakukan

5. Lingkar panggul : 85 cm

f. Pemeriksaan penunjang

1. HB : 13,2gr%

2. Protein urin : Negatif

3. HIV AIDS : Negatif

4. Sifilis : Negatif

5. Hepatitis B : Negatif

6. Golongan darah :A

13
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN IBU BERSALIN G1P0A0H0
PADA Ny. S DI BPM YULINDA LAILA SUNGAI LIMAU
12 JUNI 2019

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2019

Jam pengkajian : 06:30 WIB
Dikaji Oleh : Nela Erlina Dona

1. PENGKAJIAN

A. Data Subjektif

1. Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny.S Nama Suami : Tn.I

Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun

Suku /Bangsa: minang.indo Suku/Bangsa :Minang/Indo

Agama : Islam Agama :Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan :Wiraswasta

Alamat rumah:Pd.Bintungan Alamat rumah: Pd.Bintungan

Telp : 082382xxxxxxxx

Nama keluarga terdekat yang bisa dihubungi: Irwan

14
Hubungan dengan ibu: Suami

Alamat rumah : Pd.Bintungan

No telepon/Hp :081378224015

2. pasien masuk tanggal: 12-06-2019

Pukul: 13:30 Wib

a. Keluhan utama

Alasan utama:Ibu mengatakan sakit pinggang

menjalar ke ari-ari, keluar lendir bercampur darah

sejak jam 06:00 WIB.

Perasaan sejak terakhir diklinik: Cemas

b. Tanda-tanda bersalin

-His : Ada

-Frekuensi : 3x

-Lamanya : 10 menit

-Kekuatan : Sedang

-Lokasi ketidaknyamanan : Tidak ada

c. Pengeluaran pervaginam

-Darah lendir : Ada

-Air ketuban : Utuh

-Darah : Tidak ada

d. Masalah khusus : Tidak ada

15
 e. Riwayat penyakit sistemik:

-Jantung :Tidak ada

-Ginjal :Tidak ada

-Asma :Tidak ada

-Hepatitis :Tidak ada

-DM :Tidak ada

-Hipertensi :Tidak ada

-Epilepsi :Tidak ada

-PMS :Tidak ada

f. Riwayat alergi

-Makanan :Tidak ada

-Obat-obatan :Tidak ada

g. Riwayat kesehatan sekarang : Baik

h. Riwayat kesehatan keluarga :

-Jantung :Tidak ada

-Ginjal :Tidak ada

-Asma :Tidak ada

-Hepatitis :Tidak ada

-DM :Tidak ada

-Hipertensi :Tidak ada

-Epilepsi :Tidak ada

i. Riwayat menstruasi

Haid pertama : umur 13 tahun

16
 Siklus : 28 hari

Banyaknya : 2-3 duk/hari

Dismenorhea : Tidak ada

j. Riwayat Pernikahan : Sah

k. Riwayat kehamilan sekarang

-HPHT : 20-09-2018

-TP : 27-06-2019

-Haid sebelumnya : 24-08-2018

-Siklus : ±28 hari

-ANC : 8x ke Bidan

-Keluhan : Tidak ada

L Pola imunisasi

-TT 1 : Ada

-TT 2 : Ada

m. Riwayat perkawinan

-Status perkawinan : Sah

-Pernikahan ke :1

-Usia kawin : 24 Tahun

-Lama hamil setelah menikah: 1 Tahun

n. Riwayat Kehamialn, Persalinan dan Nifas yang lalu

Anak Kehamilan Persalinan Nifas

ke
ANC TT Usia Penyulit TTL Jenis Penolong Tmpt Komplikasi BB/PB JK Keadaan Involusi Laktasi

17
 kehamilan Persalinan Nifas (lamanya)

ini

o. Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya: Tidak ada

p. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir : ±15 x

q. Makan dan minum terakhir

-Makan pukul : Pukul 19:00 wib tadi malam

-Minum pukul : Pukul 06:00 wib

-Jenis makanan : Nasi putih,lauk- pauk,air putih

r. Buang air kecil terakhir : Ada, pukul 06:00 wib

Buang air besar terakhir : Ada,pukul 05:30 wib

s. Istirahat tidur terakhir :

t. Psikologis : Baik

u. Keluhan lain : Tidak ada

ANC : Teratur

-TM I : 2x

-TM II : 2x

TM III : 4x

v. Riwayat keluarga berencana: Tidak ada

w. Pola kebiasaan sehari-hari : Ibu mengerjakan

pekerjaan rumah tangga.

18
 DATA OBJECTIF(PEMERIKSAAN FISIK)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum

-Kesadaran :Composmentis

-TD : 110/70 mmHg

-Nadi : 80 x/menit

-Suhu : 36,5˚c

-Pernapasan : 22x/menit

-LILA : 23,5 cm

-TB/BB : 152 cm/58 kg

2. Pemeriksaan khusus

a. Inspeksi

-Kepala : Bersih,rambut tidak rontok

-Muka : Tidak oedema,tidak sianosis

-Mata : Conjungtiva tidak anemis,sklera tidak

icteric

-Mulut dan gigi: Bersih,tidak caries

-Kelenjar tiroid :Tidak ada

-Dada :Tidak ada retraksi dada

-Punggung dan pinggang :Tidak ada kelainan

19
 -Ektremitas atas dan bawah:

1. Oedema : Tidak ada

2. Kemerahan : Tidak ada

3. Varices : Tidak ada

-Abdomen

1. Pembesaran : Sesuai usia kehamilan

2. Pembengkakan : Sidak ada

3. Bekas luka operasi : Tidak ada

4. Konsistensi : Keras

5. Kandung kemih : Tidak teraba

-Payudara

1. Bentuk : Simetris kanan/kiri

2. Puting susu : Menonjol

3. Pengeluaran : Kolostrum(+)

4. Pembengkakan : Tidak ada

5. Aerola : Hiperpigmentasi

6. Retraksi : Tidak ada

4. PEMERIKSAAN KEBIDANAN

a. Palpasi

a) Leopold I :TFU 3 jari dibawah Px.teraba pada

bagian fundus bundar,lembek dan tidak melenting

kemungkinan bokong janin.

20
 b) Leopold II:Pada perut bagian kiri teraba panjang,keras

dan memapan kemungkinan punggung janin,dan

dibagian kanan teraba tonjolan kecil-kecil kemungkinan

ektremitas janin.

c) Leopold III:Pada perut ibu bagian bawah teraba

bulat,keras dan melenting kemungkinan kepala

janin,kepala sudah masuk PAP.

d) Leopold IV:Divergen

e) Mc.donald : 29 CM

f) TBJ : 2790 Gram

g) Fetus : Baik

h) Letak : Let-kep

i) Posisi : Pu-Ki

j) Pergerakan : Aktif

k) Presentasi : Kepala

l) Penurunan : Hodge II

b. Auskultasi DJJ

1. Frekuensi : 153 x/i

2. Irama : Teratur

3. Intensitas : Kuat

c. Perkusi

1. Refleks patella kanan :(+)

2. Refleks patella kiri :(+)

21
d. Ano genital(Inspeksi)

perineum

1. Luka perut : Tidak ada

Vulva Vagina

1. Warna : Kemerahan

2. Luka : Tidak ada

3. Varices : Tidak ada

Pengeluaran pervaginam : Ada

Anus : Tidak hemoroid

e. Pemriksaan dalam

1. Atas indikasi :Untuk mengetahui pembukaan

2. Dinding vagina : Tidak ada tumor

3. Portio : Tipis

4. Pembukaan : 5 Cm

5. Ketuban : Utuh

6. Penurunan terendah : Hodge II

7. Presentasi : Kepala

f. Pemeriksaan Laboratorium

1. Golongan darah :A

2. HB : 11,2 gram%

3. Protein urine : (-)

4.Glukosa urine : (-)

22
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR
PADA BAYI Ny.SDI BPM YULINDA LAILA,S.ST
SUNGAI LIMAU 12 JUNI 2019

Tanggal Pengkajian : 12 Juni 2019

Jam pengkajian : 16.30 WIB
Dikaji Oleh : Nela Erlina Dona

I. PENGUMPULAN DATA

A. SUBJEKTIF

1. Identitas / Biodata

Nama bayi : bayi “Ny.S”

Umur bayi : 6 Jam

Tgl / jam lahir : 12 Juni 2019/09:50 WIB

Jenis kelamin : Perempuan

No status :

Nama ibu : Ny.S Nama ayah : Tn.I

Umur : 25 Tahun Umur : 25 Tahun

Suku/bangsa: Minang Suku/bangsa : minang

Agama : islam Agama : islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

23
 Pekerjaan : IRT Pekerjaan : wiraswasta

Alamat :Pd.Bintungan

Telp : 0812xx

2. Keluhan : Tidak ada

3. RIWAYAT ANTENATAL

G1 P0 A0 H0 Umur Kehamilan 39-40 Minggu

a.Riwayat ANC:

b.Imunisasi Tetanus Toxoid

TT 1 : Ada

TT 2 : Ada

TT 3 : Tidak ada

TT 4 : Tidak ada

TT 5 : Tidak ada

Kenaikan BB:

Keluhan saat hamil : Tidak ada

Penyakit saat hamil : Tidak ada

Kebiasaan makanan:

Obat/jamu : Tidak ada

Merokok : Tidak ada

Komplikasi ibu : Tidak ada

24
 4. KEADAAN BAYI

BB/PB : 3000 Gram/49 cm

Caput succedenum : Tidak ada

Chepal hematom : Tidak ada

Resusitasi : Tidak ada

Pengisapan lendir : Ada

Ambu bag : Tidak ada

O2 : Tidak ada

Cacat bawaan : Tidak ada

B. DATA OBJEKTIF

PEMERIKSAAN UMUM

1. Berat : 3000 gram

2. Panjang : 49 cm

3. Tanda – tanda Vital

Suhu : 36,70 C

Pernafasan : 44 x/ menit

Nadi : 122 x/ menit

4. Nilai Apgar

25
Waktu Tanda 0 1 2 JMH

Menit I Frek ( ) Tak ada ( ) < 100 (√ ) >100 8

Jantung
( ) Tidak ( ) Lambat/tak (√ )
Usaha ada Menangis
Bernafas teratur
kuat
Tonus (√) Fleksi sedikit
Otot ( ) Lumpuh ( ) Gerakan
aktif
(√ ) Gerakan
Refleks ( )Tidak ( ) menangis
sedikit
bereaksi
( ) tubuh
Warna ( ) (√)kemerah
Biru/pucat kemerahan & an
eksstremitas biru

Menit Frek ( ) Tak ada ( ) < 100 (√ ) >100 9

V Jantung
( ) Tidak ( )Lambat/tak (√ )
Usaha ada menangis
Bernafas teratur
kuat
Tonus ( ) Fleksi sedikit
Otot ( ) Lumpuh (√ )
Gerakan
(√ ) Gerakan aktif
Refleks ( ) Tidak sedikit
( ) menangis
bereaksi

Warna ( ) ( ) tubuh
Biru/pucat (√)kemerah
kemerahan & an
eksstremitas biru

26
5. Pemeriksaan secara sistematis

a. Kepala

a. Ubun – ubun : Datar

b. Molase : Tidak ada

c. Lingkar kepala : 33 cm

b. Mata

a. Simetris : Ya, kiri dan

kanan

b. Tanda – tanda infeksi mata: Tidak ada

c. Kelainan : Tidak ada

c. Telinga

a. Simetris : Ya kiri dan kanan

b. Kelainan : Tidak ada

d. Hidung

a. Lobang hidung : Ada

b. Cuping Hidung : Tidak ada

c. Kelainan : Tidak ada kelainan

e. Mulut

a. Simetris : Ya kiri dan kanan

b. Saliva : Ada

c. Bibir dan langit-langit :Tidak ada labio schiziz

f. Leher

a. Kelenjer Getah bening : Tidak ada

27
 b. Kelenjer Tyroid : Tidak ada

c. Klavikula : Rata

g. Dada

a. simetris : Ya kiri dan kanan

b. Papila mamae : Ada

c. Lingkar dada : 31 cm

h. Abdomen

a. Bentuk : Normal

b. Penonjolan tali pusat : Tidak ada

c. Perdarahan tali pusat : Tidak ada

d. Lingkar perut : 34 cm

i. Ekstremitas atas

a. Moro : Positif

b. Graps : Positif

c. Jumlah jari : 10

j. Ekstremitas bawah

a. Refleks babynsky : Positif

b. Jumlah jari : 10

k. Punggung dan anus

a. Bentuk punggung : Normal

b. Spina Bifida : Tidak ada spina bifida

c. Anus : Ada

28
 l. Genetalia

Labia mayora metupi labia minora : Iya

6.Refleks

a. Reflek Rooting (mencari) : Positif

b. Reflek Sucking (menghisap) :

Positif

c. Reflek Swallowing (menelan ) : Positif

d. Reflek tonik neck (leher) : Positif

e. Reflek Grasp (menggegam) :

Positif

f. Reflek Moro : Positif

7. Antropometri

a. Berat badan : 3000 gram

b. Tinggi badan : 49 cm

c. Lingkar kepala : 33 cm

d. Lingkar dada : 30 cm

e. Lingkar lengan atas : 11 cm

29
Sidik Telapak Kaki Kiri Bayi Sidik Telapak Kaki Kanan Bayi

.................................................. .....................................................
.......... .......

Sidik Jempol Tangan Kiri Ibu Sidik Jempol Tangan Kanan Ibu

.................................................. .....................................................
.......... .......

30
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANANPADA NY.S P1A0H1
1 HARI POST PARTUM DI BPM YULINDA LAILA,S.ST
DI SUNGAI LIMAU TAHUN 2019

Tanggal Pengkajian : 13 Juni 2019

Jam pengkajian : 07:00 WIB
Dikaji Oleh : Nela Erlina Dona

I. PENGKAJIAN

A. Data Subjektif

1. Identitas / Biodata

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. S

Umur : 25 tahun Umur : 25 tahun

Suku / Bangsa: Minang Suku / Bangsa: Minang

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Pd.Bintungan Alamat : Pd.Bintungan

Telp : 082382xxxxxx

2. Keluhan : Ibu merasa sedikit nyeri bagian perineum.

3. Riwayat Obstetri

a. Riwayat menstruasi

1. Haid pertama: umur 13 tahun

2. Teratur / tidak : Teratur

3. Siklus : 28 hari

31
 4. Lamanya : 5-6 hari

5. Banyaknya : 2-3 duk/hari

6. Sifat darah : Encer

7. Dismenorhea : Tidak ada

8. Warna darah : Merah hitam

9. HPHT : 20-09-2018

10. TP : 27-07-2019

b. Riwayat Pernikahan

 Status Perkawinan: Sah Kawin : I

 Kawin I : Umur 24 tahun,

dengan suami umur 34 tahun

Lamanya : 1 Tahun

Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu

Anak Kehamilan Persalinan Nifas

ke
ANC TT Usia Penyulit TTL Jenis Penolong Tmpt Komplikasi BB/PB JK Keadaan Involusi Laktasi
kehamilan Nifas (lamanya)
Persalinan

ini 8x ada 39-40 Tidak ada

4. Riwayat Ginekologi

a. Infertilitas : Tidak ada

32
 b. Massa : Tidak ada

c. Penyakit : Tidak ada

d. Operasi : Tidak ada

5. Riwayat KB

a. Kontrasepsi yang lalu : Tidak ada

b. Keluhan : Tidak ada

c. Rencana menggunakan kontrasepsi : Ada

d. Kapan : 2 bulan lagi

e. Jenis kontrasepsi : Suntik

6. Riwayat Persalinan Ini

a. Tanggal persalinan : 12 juni 2019

b. Usia kehamilan : 39-40 minggu

c. Jenis persalinan : Spontan

d. Penolong persalinan : Bidan

e. Tempat bersalin : BPM

f. Lama persalinan : 2 Jam 10 Menit

g. Proses persalinan

a) Kala I : 6 Jam 30 menit

Hasil pemeriksaan :

1. Pukul : 06.35 WIB

2. Dinding vagina : Tidak ada massa, luka parut.

3. Posisi portio : Kedepan

33
4. Konsistensi servik : Lunak

5. Pembukaan serviks : 5 cm

6. Penipisan (Effecement) : 50 %

7. Ketuban : Positif

8. Presentasi fetus : Belakang kepala

9. Molase : Tidak ada

10. Penurunan : HI-HII

11. Penumbungan : Tidak ada

12. DJJ : 145x/i

13. TD :110/80 mmHg

14. Nadi : 84 x/i

15. Pernafasan : 20 x/I

16. Suhu : 36,7 0C

17. Pukul : 09.20 WIB

18. Porsio : Tidak teraba

19. Pembukaan serviks : 10 cm

20. Penipisan (Effecement) : 100 %

21. Ketuban : Negatif

22. Presentasi fetus : Belakang kepala

23. Molase : Tidak ada

24. Penurunan : H IV

25. Bagian Terkemuka : Tidak ada

26. DJJ : 149x/i

34
 27. TD :110/80mmHg

28. Nadi : 85x/i

29. Pernafasan : 24x/I

30. Suhu : 36,60C

b) Kala II: 30 Menit

Hasil pemeriksaan:

Bayi lahir pukul 09.50 wib, Jenis Kelamin perempuan

dengan berat 3000 gr, panjang 49 cm, warna kulit

kemerahan, gerakan aktif, menangis kuat.

c) Kala III: 10 Menit

Hasil pemeriksaan :

Plasenta sudah lahir jam 10.00 dengan kotiledon 19, berat

500 gram, panjang tali pusat 50 cm, implantasi tali pusat

parasentralis, terdiri dari 2 arteri dan 1 vena.

d) Kala IV : 2 Jam

Hasil pemeriksaan:

Jam Waktu TD N S TFU Kontraksi Kandung Perdarahan

ke Uterus Kemih

1 10.00 110/70 8 37 2 jari di Baik Minimal 50 cc

2 bawah
pusat

10.15 120/70 8 2 jari di Baik Minimal 50 cc

2 bawah
pusat

10.30 110/70 8 2 jari di Baik Minimal 30 cc

1 bawah

35
 pusat

10. 45 110/70 8 2 jari di Baik Minimal 20 cc

1 bawah
pusat

2 11.15 110/70 8 36, 2 jari di Baik Minimal 20 cc

1 7 bawah
pusat

11.30 110/70 8 3 jari di Baik Minimal 20 cc

0 bawah
pusat

h. Komplikasi : Tidak ada

i. Penyulit : Tidak ada

j. Keadaan bayi : Sehat dan Menangis Kuat

 JK : perempuan

 BB : 3000 gram

 PB : 49cm

 A/S : 8/9

 Anus : Positif

7. Riwayat Penyakit

a. ASMA : Tidak ada

b. TBC : Tidak ada

c. HEPATITIS B : Tidak ada

d. JANTUNG : Tidak ada

e. Hipertensi : Tidak ada

f. Diabetes Melitus : Tidak ada

36
 g. Riwayat penyakit keturunan : Tidak ada

h. Riwayat keturunan kembar : Tidak ada

8. Aktifitas Sehari-Hari

a. Pola Nutrisi

 Frekuensi : 3x sehari

 Menu : Nasi + Ikan goreng + Tahu goreng +

Sayur bayam

 Keluhan : Tidak ada

b. Pola minum

 Frekuensi :8 x sehari

 Jenis : 8 gelas air putih

 Keluhan : Tidak ada

c. Pola Eliminasi

BAK BAB Personal higiene

Frekuensi: 8 x sehari Frekuensi : 1x sehari Mandi : 2 x sehari

Warna : Kekuningan Warna : Kekuningan Keramas : 1 x 2 hari

Bau : Pesing Konsistensi : Lembek Gosok gigi : 2 x sehari

Keluhan : Tidak ada Keluhan : Tidak ada Ganti pakaian dalam : 2 x sehari

37
 d. Pola istirahat dan tidur

 Tidur malam : 7 jam

 Istirahat siang : 1 Jam

e. Kegiatan sehari – hari : Mengurus pekerjaan rumah

tangga.

9. Riwayat Psikososial, Kultural Dan Spritual

a. Psiko : Ibu senang dengan kelahiran bayinya.

b. Sosial : Hubungan ibu dengan suami dan

keluarga baik

c. Spritual : Ibu sholat 5 waktu

d. Kultural : Ibu tidak percaya mitos-mitos.

B. OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Umum

a. Kesadaran : Composmentis

b. Keadaan emosional : Stabil

c. Vital sign

1. TD :110/80 mmHg Nadi : 84 x/i

2. P : 20 x/I Suhu : 36,7 0C

38
2. Pemeriksaan fisik

a. Kepala

1. Warna rambut:

Kehitaman

2. Ketombe: Tidak ada

3. Pembengkakan : Tidak ada

4. Kerontokan : Tidak ada

b. Muka

1. Simetris : Kiri kanan

2. Pucat : Tidak pucat

3. Oedema : Tidak ada

c. Mata

1. Simetris : Kiri kanan

2. Konjungtiva : Merah muda

3. Sklera : Putih bersih

d. Hidung

1. Simetris : Kiri

kanan

2. Kebersihan : bersih

3. Pembengkakan : Tidak

ada

e. Gigi/mulut :

39
 1. Simetris : Atas bawah

2. Bibir : Tidak pucat

3. Lidah : Bersih

4. Stomatits : Tidak ada

5. Caries : Tidak ada

6. Caries : Tidak ada

f. Telinga

1. Simetris : Kiri kanan

2. Kebersihan : Bersih

3. Radang : Tidak ada peradangan

g. Leher

1. Kelenjar lymfe :Tidak ada pembesaran

2. Kelenjer tiroid :Tidak ada pembengkakan

3. Vena jugularis : Tidak ada pelebaran

h. Payudara

1. Simetris : Kiri kanan

2. Striae : Ada

3. Areola mamae : Hiperpigmentasi

4. Papilla mamae : Menonjol

5. Retraksi : Tidak ada

6. Massa : Tidak ada

40
 7. Pengeluaran : Colostrum

8. Kebersihan : Bersih

i. Abdomen

a. Inspeksi

Bentuk :Simetris kiri kanan

Bekas luka Operasi :Tidak ada

b. Palpasi

Tinggi Fundus Uteri : 3 Jari bawah pusat

Kontraksi Uterus : Baik

Kandung Kemih : Minimal

j. Genetalia

Genitalia Luar

1. Bentuk : Simetris

2. Varices : Tidak ada

3. Oedema : Tidak ada

4. Jahitan perineum : Baik, tidak ada tanda infeksi

yaitu tidak adanya bengkak, kemerahan,

bernanah, tidak panas dan tidak berbau busuk.

Pengeluaran Pervaginam

Lochea : Rubra

Sifat darah : Encer dan bergumpal

Lamanya : 1 hari

Baunya : Amis

41
 k. Perenium Dan Anus

1. Keadaan Vulva : Baik

2. Luka Jahitan : Ada

3. Infeksi : Tidak Ada

4. Anus : Ada

l. Ekstermitas

Atas

1. Oedema : Tidak ada

2. Sianosis : Tidak ada

3. Kuku : Bersih

Bawah

1. Oedema : Tidak ada

2. Sianosis : Tidak ada

3. Kuku : Bersih

4. Varises : Tidak ada

5. Reflek patella ka/ki: Positif ka/ki

C. DATA PENUNJANG

1. Hb : 11.2 g%

42
43