Anda di halaman 1dari 2

SASARAN IMUNISASI

UPT PUSKESMAS …………………………………………………….

DESA / KEL :
BULAN :

TANGGAL NAMA IMUNISASI


NO TANGGAL NAMA ANAK LAHIR ORANG TUA ALAMAT PENTA PENTA PENTA
BCG
1 2 3

10

11

12

13

14

15

16

17

18
19

20

21

22

23

24

25

Anda mungkin juga menyukai