Asuhan Keperawatan pada Tn.

P dengan
PrioritasMasalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi:
Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif
di RSUD. dr.Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

DESY NATALIA SINAGA

142500050

PROGRAM STUDI DIII

KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
JULI2017

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara
Universitas Sumatera Utara
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
melimpahkan berkat-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis
Ilmiah dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Tn.P dengan Prioritas
Masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di
RSUD. dr.Pirngadi Medan” yang merupakan salah satu syarat dalam
menyelesaikan pendidikan DIII Keperawatan Universitas Sumatera Utara
Medan.

Dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini penulis banyak mendapat

bantuan, bimbingan dan arahan dari berbagai pihak. Untuk itu, dalam
kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. Setiawan, S.Kp, MNS, Ph.D, selaku Dekan Fakultas Ilmu Keperawatan

Universitas Sumatera Utara.
2. Sri Eka Wahyuni, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Wakil Dekan I Fakultas Ilmu
Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
3. Cholina Trisa Siregar, S.Kep, Ns, M.Kep, Sp.KMB, selaku Wakil Dekan
II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
4. Dr. Siti Saidah Nasution, S.Kp, M.Kep, Sp.Mat, selaku Wakil Dekan III
Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
5. Mahnum Lailan Nasution, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku Ketua Program Studi
DIII Keperawatan Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera
Utara.
6. Yesi Ariani, S.Kep, Ns, M.Kep, selaku pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dan meluangkan waktu, tenaga serta pikiran
dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.
7. Nunung Febriany Sitepu, S.Kep, Ns, MNS, selaku Penguji dalam sidang
yang telah menguji dan membimbing selama sidang Karya Tulis Ilmiah.
8. Kepada kedua orang tua yang saya sayangi Bapak O. Sinaga dan Ibu R.
Sihombing yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun

Universitas Sumatera Utara

 materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat
menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini.
9. Kepada seluruh teman-teman angkatan 2014 DIII Keperawatan,
terimakasih buat dukungannya selama proses pengerjaan Karya Tulis
Ilmiah ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini
masih banyak kekurangan dan jauh dari kesempurnaan. Karena itu penulis
sangat mengharapkan adanya kritik serta saran dari semua pihak yang
bersifat membangun guna dijadikan pedoman bagi penulis dikemudian
hari. Akhir kata, penulis mengharapkan Karya Tulis Ilmiah ini dapat
bermanfaat bagi penulis dan bagi semua pihak yang memerlukan.

Medan, Juli 2017

Desy Natalia Sinaga

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR ISI

Halaman
Lembar Pengesahan ................................................................................................i
Kata Pengantar ..................................................................................... ..................ii
Daftar Isi ...................................................................................................................iv
BAB I. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang ........................................................................ ..................1
1.2 Tujuan Penulisan ..................................................................... ..................2
1.3 Manfaat Penulisan ................................................................... ..................3
BAB II. PENGELOLAAN KASUS
2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah
Kebutuhan Dasar Oksigenasi................................................... ..................4
2.1.1 Pengkajian .......................................................................................12
2.1.2 Analisa Data ....................................................................................16
2.1.3 Rumusan Masalah ...........................................................................17
2.1.4 Perencanaan ......................................................................................18
2.2 Asuhan Keperawatan Kasus ................................................... ..................24
2.2.1 Pengkajian ........................................................................................24
2.2.2 Analisa Data .....................................................................................38
2.2.3 Masalah Keperawatan ......................................................................39
2.2.4 Diagnosa Keperawatan.....................................................................39
2.2.5 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ..........................................40
2.2.6 Pelaksanaan Keperawatan ................................................................43
BAB III. KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan ................................................................................................52
3.2 Saran ..........................................................................................................52
Daftar Pustaka..........................................................................................................54
Lampiran

Universitas Sumatera Utara

 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Penyakit tuberkulosis (TB) paru merupakan penyakit kronis yang masih
menjadi masalah kesehatan di dunia termasuk Indonesia. TB Paru salah satu
penyakit yang sangat epidemik karena kuman mikrobakterium tuberculosa yang
telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia. WHO (World Health Organitation)
menyatakan bahwa TB paru saat ini telah menjadi ancaman global bagi setiap
manusia (Saptawati dkk, 2012). Kegelisahan global didasarkan pada fakta bahwa
pada sebagian besar negara di dunia, penyakit tuberkulosis tidak terkendali, hal ini
disebabkan banyak penderita yang tidak berhasil disembuhkan terutama penderita
menular (BTA Positif) (Rosdahl & Kowalski, 2015).
Pada tahun 2010 WHO melaporkan bahwa insiden TB sebesar 8,8 juta angka
kematian di dunia setiap tahun. Dari 25% seluruh kematian, yang sebenarnya
dapat dicegah. Diperkirakan 95% penyakit tuberkulosis berada di negara
berkembang, 75% adalah kelompok usia produktif (15-50 tahun). Tuberkulosis
juga telah menyebabkan kematian lebih banyak terhadap wanita dibandingkan
dengan kasus kematian karena kehamilan, persalinan dan nifas (Wijaya, 2012).
Di Indonesia pada tahun yang sama, hasil survey kesehatan rumah tangga
(SKRT) menunjukkan bahwa penyakit tuberkulosis merupakan penyebab
kematian nomor tiga setelah penyakit jantung dan penyakit infeksi saluran
pernafasan pada semua kelompok usia, dan nomor satu dari golongan penyakit
infeksi. WHO memperkirakan setiap tahun menjadi 583.000 kasus baru
tuberkulosis dengan kematian sekitar 140.000. secara kasar diperkirakan setiap
100.00 penduduk Indonesia terdapat 130 penderita baru tuberkulosis dengan BTA
positif (Wahid & Suprapto, 2013).
Gejala yang khas pada TB paru adalah batuk, hemoptoe (batuk bercampur
darah), sesak nafas, nyeri dada, berkeringat dimalam hari, dan anoreksia. Untuk
menentukan diagnosa dapat melalui beberapa cara pemeriksaan yaitu:
Pemeriksaan Sputum, Laju Endap Darah, Tes Tuberkulin, atau Foto Thoraks.

Universitas Sumatera Utara

 Bukti–bukti menunjukkan bahwa TB Paru cenderung untuk timbul di
tempat pada jaringan parut sebelumnya. Kebanyakan TB Paru dapat
mengakibatkan adanya penumpukkan sekret. Maka hal ini dapat mempengaruhi
proses pernafasan terapi oksigen yang di berikan pada pasien yang mengalami
gangguan pada ventilasi diseluruh lapang paru. Gangguan fungsi pernafasan
salah satunya adalah gangguan pola nafas yang mengacu pada frekuensi, volume,
irama, dan usaha pernafasan. Perubahan pola nafas yang umum terjadi adalah
takipnea, hiperventilasi, dispnea, ortopnea, atau apnea (Mubarak, 2008).
Perubahan pola nafas tersebut dihubungkan dengan pemenuhan kebutuhan
oksigen yang tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara fungsional. Bila
ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan oksigen
akan mengalami gangguan. Banyak kondisi yang menyebabkan seseorang
mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen, seperti adanya
sumbatan pada saluran pernapasan (Asmadi, 2008).
Berdasarkan uraian diatas maka penulis tertarik untuk mengangkat judul
KTI tentang “Asuhan keperawatan pada Tn.P dengan Kebutuhan Dasar
Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUD.dr Pirngadi Medan”

1.2 Tujuan

1.Tujuan Umum:

Menjelaskan Asuhan Keperawatan pada pasien TB Paru dengan Gangguan

Kebutuhan Dasar Oksigenasi: Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif di RSUD.
dr.Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus:

a. Mampu melakukan tahapan pengkajian Asuhan Keperawatan pada pasien

dengan masalah gangguan oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

b.Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan masalah

gangguan oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

c. Mampu menetapkan rencana intervensi pada pasien di RSUD dr.Pirngadi

Medan.

Universitas Sumatera Utara

 d. Mampu melakukan implementasi keperawatan pada pasien di RSUD
dr.Pirngadi Medan.

e. Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan masalah gangguan

oksigenasi di RSUD dr.Pirngadi Medan.

1.3 Manfaat

1. Bagi Institusi pendidikan

Dapat digunakan sebagai wacana dan pengetahuan tentang perkembangan ilmu

keperawatan, khususnya untuk asuhan keperawatan pada klien dengan masalah
gangguan oksigenasi.

2. Bagi Perawat

Dapat digunakan sebagai sumber pengetahuan dan strategi bagi perawat dalam
memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan masalah gangguan
oksigenasi.

3. Bagi Keluarga Pasien

Dapat digunakan sebagai sarana informasi dan menambah pengetahuan tentang

penyakit TB Paru dengan gangguan oksigenasi.

4. Bagi Penulis

Sebagai pengalaman berharga dalam meningkatkan pengetahuan dan

kemampuan dalam bidang asuhan keperawatan serta menambah wawasan penulis
mengenai gangguan oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara

 BAB II
PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Oksigenasi

1. Pengertian Kebutuhan Oksigenasi

Oksigen adalah gas untuk bertahan hidup yang diedarkan ke sel-sel dalam
tubuh melalui sistem pernapasan dan sistem kardiovaskuler (peredaran
darah). Secara normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2
ruangan setiap kali bernapas. Namun, ketika tubuh kekurangan oksigen,
seseorang dapat segera merasakan efeknya yaitu mengalami kemunduran atau
bahkan dapat menimbulkan kematian (Vaughans,2013).
Kebutuhan oksigenasi merupakan kebutuhan dasar manusia yang
digunakan untuk mempertahankan hidup dan aktivitas berbagai organ atau
sel. Sistem tubuh yang berperan dalam kebutuhan oksigenasi terdiri atas
saluran pernapasan bagian atas (Hidung, faring, laring dan epiglotis), bagian
bawah (Trakea, bronkus dan bronkiolus) dan paru. Adapun fungsi dari
Saluran bagian atas yaitu menyaring, menghangatkan, dan melembapkan
udara yang terhirup. Fungsi dari saluran napas bagian bawah yaitu
mengalirkan udara dan memproduksi surfaktan. Begitu juga dengan paru
yang merupakan organ utama dalam sistem pernapasan yang terdiri atas dua
bagian, yaitu paru kanan dan kiri. (Rosdahl & Kowalski, 2015).

2. Proses Oksigenasi
Menurut (Hidayat & Uliyah, 2015) Proses pemenuhan kebutuhan
oksigenasi tubuh terdiri atas tiga tahap, yaitu;
a. Ventilasi
Ventilasi merupakan proses keluar dan masuknya oksigen dari atmosfer ke
dalam alveoli atau dari alveoli ke atmosfer. Proses ventilasi dipengaruhi oleh
beberapa hal, yaitu adanya perbedaan tekanan antara atmosfer dengan paru,
semakin tinggi tempat maka tekanan udara semakin rendah. Demikian
sebaliknya, semakin rendah tempat, tekanan udara semakin tinggi; adanya
kemampuan toraks dan paru pada alveoli dalam melaksanakan ekspansi atau

Universitas Sumatera Utara

kembang-kempis; adanya jalan napas yang dimulai dari hidung hingga alveoli
yang terdiri atas berbagai otot polos yang kerjanya sangat dipengaruhi oleh
sistem saraf otonom.
Pengaruh proses ventilasi selanjutnya adalah compliance dan recoil.
Compliance merupakan kemampuan paru untuk mengembang, sedangkan
recoil adalah kemampuan mengeluarkan CO2 atau kontraksi menyempitnya
paru. Apabila compliance baik namun recoil terganggu, maka CO2 tidak
dapat keluar secara maksimal.

b. Difusi Gas
Difusi gas merupakan pertukaran antara oksigen di alveoli dengan kapiler
paru dan CO2 di kapiler dengan alveoli. Proses pertukaran ini dipengaruhi
oleh beberapa faktor, yaitu luasnya permukaan paru, tebal membran
respirasi/permeabilitas yang terdiri atas epitel alveoli dan interstisial
(keduanya dapat mempengaruhi proses difusi apabila terjadi proses
penebalan), perbedaan tekanan dan konsentrasi O2 (hal ini sebagaimana O2
dari alveoli masuk ke dalam darah karena tekanan O2 dalam rongga alveoli
lebih tinggi dari tekanan O2 dalam darah vena pulmonalis, masuk dalam
darah secara difusi), pCO2 dalam arteri pulmonalis akan berdifusi ke dalam
alveoli, dan afinitas gas (kemampuan menembus dan saling mengikat
hemoglobin).

c. Perfusi paru
Perfusi paru adalah gerakan darah yang melewati sirkulasi paru untuk
dioksigenasi yang mengalir dalam arteri pulmonaris dari ventrikel kanan
jantung. Darah ini memperfusi paru bagian respirasi dan ikut serta dalam
proses pertukaran oksigen dan karbon dioksida di kapiler dan alveolus.
Sirkulasi paru merupakan 8-9% dari curah jantung. Sirkulasi paru bersifat
fleksibel dan dapat mengakodasi variasi volume darah yang besar sehingga
dapat dipergunakan jika sewaktu-waktu terjadi penurunan volume atau
tekanan darah sistemik. Dengan demikian, adekuatnya pertukaran gas dalam
paru dipengaruhi oleh keadaan ventilasi dan perfusi.

Universitas Sumatera Utara

3. Faktor-faktor yang mempengaruhi Kebutuhan Oksigenasi
Menurut (Tarwoto & Wartonah, 2010) faktor-faktor yang mempengaruhi
kebutuhan oksigenasi, yaitu;
a. Faktor fisiologi
1) Menurunnya konsentrasi O2 yang diinspirasi seperti pada obstruksi
saluran nafas bagian atas.
2) Hipovolemia sehingga tekanan darah menurun mengakibatkan transpor
O2 terganggu.
3) Meningkatnya metabolisme seperti adanya infeksi, demam, ibu hamil,
luka dan lain-lain.
4) Kondisi yang memengaruhi pergerakan dinding dada seperti pada
kehamilan, obesitas, muskulus skeleton yang abnormal dan penyakit
kronik seperti TB paru.

b. Faktor perkembangan
1) Bayi prematur: yang disebabkan kurangnya pembentukan surfaktan.
2) Bayi dan toddler: adanya risiko infeksi saluran pernapasan akut.
3) Anak usia sekolah dan remaja, risiko infeksi saluran pernapasan dan
merokok.
4) Dewasa muda dan pertengahan: diet yang tidak sehat, kurang aktivitas,
stres yang mengakibatkan penyakit jantung dan paru-paru.
5) Dewasa tua: adanya proses penuaan yang mengakibatkan kemungkinan
arteriosklerosis, elastisitas menurun, ekspansi paru menurun.

c. Faktor perilaku
1) Nutrisi: misalnya pada obesitas mengakibatkan penurunan ekspansi
paru, gizi yang buruk menjadi anemia sehingga daya ikat oksigen
berkurang, diet yang tinggi lemak menimbulkan arteriosklerosis.
2) Exercise: exercise akan meningkatkan kebutuhan oksigen.
3) Merokok: nikotin menyebabkan vasokontriksi pembuluh darah perifer
dan koroner.

Universitas Sumatera Utara

 4) Substance abuse (alkohol dan obat-obatan): menyebabkan intake
nutrisi/Fe menurun mengakibatkan penurunan hemoglobin, alkohol
menyebabkan depresi pusat pernapasan.
5) Kecemasan: menyebabkan metabolisme meningkat.

d. Faktor lingkungan
1) Tempat kerja (polusi).
2) Suhu lingkungan.
3) Ketinggian tempat dari permukaan laut.

4. Jenis Pernapasan
a. Pernapasan Eksternal
Pernapasan eksternal merupakan proses masuknya O2 dan keluarnya CO2
dari tubuh, sering disebut sebagai pernapasan biasa. Proses pernapasan ini
dimulai dari masuknya oksigen melalui hidung dan mulut pada waktu
bernapas, kemudian oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronkial ke
alveoli, lalu oksigen akan menembus membran yang akan diikat oleh Hb sel
darah merah dan dibawa ke jantung. Setelah itu, sel darah merah dipompa
oleh arteri ke seluruh tubuh untuk kemudian menunggalkan paru dengan
tekanan oksigen 100 mmHg. Karbon dioksida sebagai hasil buangan
metabolisme menembus membran kapiler alveolar, yakni dari kapiler darah
ke alveoli, dan melalui pipa bronkial (trakea) dikeluarkan melalui hidung atau
mulut.

b. Pernapasan Internal
Pernapasan internal merupakan proses terjadinya pertukaran gas antarsel
jaringan dengan cairan sekitarnya yang sering melibatkan proses metabolisme
tubuh, atau juga dapat dikatakan bahwa proses pernapasan ini diawali dengan
darah yang telah menjenuhkan Hb-nya kemudian mengitari seluruh tubuh dan
akhirnya mencapai kapiler dan bergerak sangat lambat. Sel jaringan
mengambil oksigen dari Hb dan darah menerima karbon dioksida sebagai
hasil buangannya.

Universitas Sumatera Utara

c. Pengukuran fungsi paru
Kemampuan faal paru dapat dinilai dari volume dan kapasitas paru.
Volume paru merupakan volume udara yang mengisi ruangan udara dalam
paru, terdiri atas volume tidal (VT), volume cadangan inspirasi (VCI),
volume cadangan ekspirasi (VCE), dan volume residu (VR), sedangkan
kapasitas paru merupakan jumlah dua atau lebih volume paru yang terdiri atas
kapasitas inspirasi (KI), kapasitas residu fungsional (KRF), kapasitas vital
(KV), dan jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru (kapasitas
paru total [KPT]).

d. Volume paru
1) Volume tidal merupakan jumlah udara keluar-masuk paru pada saat
terjadi pernapasan biasa. Pada orang sehat, besarnya volume tidal rata-
rata adalah 500 cc.
2) Volume cadangan inspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa
dihirup secara maksimal setelah menghirup udara pada pernapasan
biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan inspirasi adalah
3.000 cc.
3) Volume cadangan ekspirasi merupakan jumlah udara yang masih bisa
dihembuskan secara maksimal setelah menghembuskan udara pada
pernapasan biasa. Pada orang dewasa, besarnya volume cadangan
ekspirasi dapat mencapai 1.100 cc.
4) Volume residu merupakan jumlah udara yang masih tertinggal di dalm
paru meskipun telah menghembuskan nafas secara maksimal. Pada
orang dewasa, besarnya volume residu rata-rata adalah 1.200 cc.

e. Kapasitas paru
1) Kapasitas inspirasi merupakan jumlah dari volume tidal dan volume
cadangan inspirasi.
2) Kapasitas residu fungsional merupakan jumlah dari volume cadangan
ekspirasi dengan volume residu.

Universitas Sumatera Utara

 3) Kapasitas vital merupakan jumlah dari volume cadangan ekspirasi,
volume tidal, dan volume cadangan inspirasi.
4) Jumlah keseluruhan volume udara yang ada dalam paru terdiri atas
volume tidal, volume cadangan inspirasi, volume cadangan ekspirasi,
dan volume residu.

5. Masalah Kebutuhan Oksigenasi

a. Hipoksia
Hipoksia merupakan kondisi tidak tercukupinya pemenuhan kebutuhan
oksigen dalam tubuh akibat defisiensi oksigen atau peningkatan penggunaan
oksigen dalam tingkat sel, ditandai dengan adanya warna kebiruan pada kulit
(sianosis). Secara umum, terjadinya hipoksia disebabkan oleh menurunnya
kadar Hb, menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah, menurunnya
perfusi jaringan, atau gangguan ventilasi yang dapat menurunkan konsentrasi
oksigen.

b. Gangguan pola pernapasan

1) Takipnea, merupakan pernapasan yang memiliki frekuensi lebih dari 24
kali per menit. Proses ini terjadi karena paru dalam keadaan atelektasis
atau terjadinya emboli.
2) Bradipnea, merupakan pola pernapasan yang lambat dan kurang dari
sepuluh kali per menit.
3) Hiperventilasi, merupakan cara tubuh dalam mengompensasi
peningkatan jumlah oksigen dalam paru agar pernapasan lebih cepat
dan dalam.
4) Pernapasan kussmaul, merupakan pola pernapasan cepat dan dangkal
yang dapat ditemukan pada orang dalam keadaan asidosis metabolik.
5) Hipoventilasi, merupakan upaya tubuh untuk mengeluarkan karbon
dioksida dengan cukup yang dilakukan pada saat ventilasi alveolar serta
tidak cukupnya penggunaan oksigen yang ditandai dengan adanya nyeri
kepala, penurunan kesadaran, disorientasi, atau ketidakseimbangan
elektrolit yang dapat terjadi akibat atelektasis, lumpuhnya otot-otot

Universitas Sumatera Utara

 pernapasan, depresi pusat pernapasan, peningkatan tahanan jalan udara,
penurunan tahanan jaringan paru dan toraks, serta penurunan
compliance paru dan toraks.
6) Dispnea, merupakan perasaan sesak dan berat saat bernapas. Hal ini
dapat disebabkan oleh perubahan kadar gas dalam darah/jaringan, kerja
berat/berlebihan, dan pengaruh psikis.
7) Ortopnea, merupakan kesulitan bernapas kecuali dalam posisi duduk
atau berdiri dan pola ini sering ditemukan pada seseorang yang
mengalami kongestif paru.
8) Cheyne-stokes, merupakan siklus pernapasan yang amplitudonya mula-
mula naik, turun, berhenti, kemudian mulai dari siklus baru.
9) Pernapasan paradoksial, merupakan pernapasan yang ditandai dengan
pergerakan dinding paru yang berlawanan arah dari keadaan normal,
sering ditemukan pada keadaan atelektasis.
10) Pernapasan biot, merupakan pernapasan dengan irama yang mirip
dengan cheyne-stokes, tetapi amplitudonya tidak teratur.
Jenis-jenis suara napas abnormal,yaitu:
1) Stridor, merupakan suara yang terdengar kontinu (tidak terputu-
putus), bernada tinggi yang terjadi baik pada waktu inspirasi ataupun
pada waktu ekspirasi, akan terdengar tanpa menggunakan stetoskop.
Biasanya bunyi ditemukan pada lokasi saluran nafas atas (laring) atau
trakea disebabkan adanya penyempitan pada saluran nafas tersebut.
2) Ralles (crackles), merupakan bunyi yang berlainan, non kontinu akibat
penundaan pembukaan kembali jalan nafas yang menutup.
- Crackles halus terdengar sewaktu akhir inspirasi. Karakter suara:
meletup, terpatah-patah. Penyebabnya yaitu udara daerah yang
sangat lembab di alveoli atau bronchioles (penutupan jalan nafas
kecil). Suara seperti rambut yang digesekkan.
- Crackles kasar terdengar sewaktu melakukan ekspirasi . karakter
suara: basah, lemah, kasar dan suara gesekan terpotong.
Penyebabnya yaitu terdapatnya cairan atau sekresi pada jalan nafas
yang besar.

Universitas Sumatera Utara

 3) wheezing (mengi), merupakan bunyi seperti bersiul, kontinu yang
durasinya lebih lama dari crackles. Terdengar selama inspirasi dan
ekspirasi . penyebabnya yaitu akibat udara melewati jalan nafas yang
yang menyempit/tersumbat sebagian. Bisa dihilangkan dengan cara
batuk.
4) Ronchi, merupakan bunyi gaduh yang dalam, terdengar sewaktu
ekspirasi. Penyebabnya yaitu gerakan udara melewati jalan nafas yang
menyempit akibat terjadi obstruksi nafas. Obstruksi: sumbatan akibat
sekresi, tumor atau edema.
5) Gargling, merupakan suara seperti berkumur. Keadaan ini terjadi
akibat kebuntuan yang disebabkan oleh cairan (darah).

c. Obstruksi jalan nafas

Obstruksi jalan nafas (bersihan jalan nafas) merupakan kondisi pernapasan
yang tidak normal akibat ketidakmampuan batuk secara efektif, dapat
disebabkan oleh sekresi yang kental atau berlebihan akibat penyakit infeksi,
imobilisasi, statis sekresi, dan batuk tidak efektif karena penyakit persarafan
seperti cerebro vascular accident (CVA), efek pengobatan sedatif, dan lain-
lain.
Tanda klinis:
1. Batuk tidak efektif.
2. Tidak mampu mengeluarkan sekresi di jalan nafas.
3. Suara nafas menunjukkan adanya sumbatan.
4. Jumlah, irama, dan kedalaman pernapasan tidak normal.

d. Pertukaran gas
Pertukaran gas merupakan kondisi penurun gas, baik oksigen maupun
karbon dioksidaantara alveoli paru dan sistem vaskular, dapat disebabkan
oleh sekresi yang kental atau imobilisasi akibat penyakit sistem saraf, depresi
susunan saraf pusat, atau penyakit radang pada paru. Terjadinya gangguan
pertukaran gas ini menunjukkan kapasitas difusi menurun, antara lain
disebabkan oleh penurunan luas permukaan difusi, penebalan membran

Universitas Sumatera Utara

alveolar kapiler, terganggunya pengangkutan O2 dari paru ke jaringan akibat
rasio ventilasi perfusi tidak baik, anemia, keracunan CO2, dan terganggunya
aliran darah.
Tanda klinis:
1. Dispnea pada usaha napas.
2. Napas dengan bibir pada fase ekspirasi yang panjang
3. Agitasi
4. Lelah, letargi
5. Meningkatnya tahanan vaskular paru.
6. Menurunnya saturasi oksigen, meningkatnya pCO2.
7. Sianosis.

2.1.1 Pengkajian
Menurut ( Rosdahl & Kowalski, 2015) pengkajian keperawatan yaitu
mengobservasi perubahan status pernapasan pada klien dengan gangguan
pernafasan. Dokumentasi temuan abnormal tentang perubahan yang
mengindikasikan kesulitan pernapasan, seperti dispnea, takikardia, takipnea,
atau perubahan warna kulit.

a. Riwayat keperawatan
Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan oksigenasi meliputi: ada
atau tidaknya riwayat gangguan pernapasan (gangguan hidung dan
tenggorokan), seperti epistaksis (kondisi akibat luka/kecelakaan, sinusitis
akut, hipertensi, gangguan pada sistem peredaran darah dan kanker),
obstruksi nasal (kondisi akibat polip, hipertropi tulang hidung, tumor dan
influenza) dan keadaan lain yang mengakibatkan gangguan pernapasan
(Hidayat& Uliyah, 2015). Gangguan pernapasan juga meliputi adanya batuk,
napas yang pendek, wheezing, rasa nyeri, paparan lingkungan, penggunaan
obat-obatan saat ini, serta riwayat merokok atau paparan perokok pasif (Potter
& Perry, 2009).
Pola Batuk dan Produksi sputum merupakan tahap pengkajian.
Pemeriksaan pada pola batuk dilakukan dengan cara menilai apakah batuk

Universitas Sumatera Utara

termasuk batuk kering, keras dan kuat kemudian setelah timbul peradangan
menjadi produktif (menghasilkan sputum). Pengkajian sputum dilakukan
dengan cara memeriksa warna, kejernihan dan apakah bercampur darah
terhadap sputum yang dikeluarkan oleh pasien. Metode pemeriksaan sputum
(dahak/bukan liur) sewaktu, pagi, sewaktu (SPS) dengan pemeriksaan
mikroskopis membutuhkan +5ml dahak dan biasanya menggunakan
penawaran panas dengan metode zilehl Neelsen (zn) atau penawaran dingin
kinyoun Gebbet menurut Tanthiam Hok. Bila dari dua kali pemeriksaan di
dapatkan hasil BTA Positif, maka pasien tersebut dinyatakan positif
mengidap Tuberkulosis Paru (Kunoli J, 2012).
Kemudian pengkajian terhadap sakit dada dilakukan untuk mengetahui
bagian yang sakit, luas, intensitas, faktor yang menyebabkan rasa sakit,
perubahan nyeri dada apabila posisi pasien berubah, serta ada atau tidaknya
hubungan antara waktu inspirasi dan ekspirasi dengan rasa sakit (Hidayat&
Uliyah, 2015).

b. Pemeriksaan fisik
Untuk menilai status oksigenasinya klien, perawat menggunakan keempat
teknik pemeriksaan fisik, yaitu inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi.
1) Inspeksi
Pengkajian ini meliputi: Pertama, penentuan tipe jalan nafas seperti
menilai apakah nafas spontan melalui hidung, mulut, oral, nasal atau
menggunakan selang endrotakeal atau tracheostomi, kemudian
menentukan status kondisi seperti kebersihan, ada atau tidaknya sekret,
perdarahan, bengkak, atau obstruksi mekanik ; Kedua, penghitungan
frekuensi pernapasan dalam waktu satu menit ; Ketiga, pemeriksaan sifat
pernapasan, yaitu torakal, abdominal atau kombinasi keduanya;Keempat,
pengkajian irama pernapasan. Pada keadaan normal, ekspirasi lebih lama
daripada inspirasi, yaitu 2:1, ; Kelima, pengkajian terhadap dalam /
dangkalnya pernapasan (Tarwoto & Wartonah, 2010).
2) Palpasi

Universitas Sumatera Utara

 Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi kelainan, seperti nyeri
tekan yang dapat timbul akibat luka, peradangan setempat, metastasis
tumor ganas, pleuritis, atau pembengkakan dan benjolan pada dada.
Melalui palpasi dapat diteliti gerakan dinding toraks pada saat inspirasi
dan ekspirasi terjadi. Cara ini juga dapat dilakukan dari belakang dengan
meletakkan kedua tangan pada kedua sisi tulang belakang. Jika pada
puncak paru terdapat fibrosis, proses tuberkulosis, atau suatu tumor maka
tidak akan ditemukan pengembangan bagian atas pada toraks. Fremitus
vokal yang jelas mengeras dapat disebabkan oleh konsolidasi paru seperti
pneumonia lobaris, tuberkulosis,tumor paru atau kolaps paru dengan
bronkus yang utuh dan tidak tersumbat. Fremitus vokal menjadi lemah
atau hilang sama sekali jika rongga pleura berisi air, darah, nanah, atau
udara, bahkan jaringan pleura menjadi tebal, bronkus tersumbat, jaringan
paru tidak lagi elastis, paru menjadi fibrosis.
3) Perkusi
Pemeriksaan bertujuan untuk menilai normal atau tidaknya suara
perkusi paru. Suara perkusi normal adalah suara perkusi sonor, yang
bunyinya seperti kata “dug-dug”. Suara perkusi lain yang dianggap tidak
normal yaitu redup, pekak, hipersonor, timpani. Bila didapatkan suara
perkusi yang kurang sonor, maka kita harus menafsirkan bahwa bagian
atas paru tidak berfungsi lagi, dan berarti batas paru yang sehat terletak
lebih bawah dari biasa. Pada umumnya, hal ini menunjukkan proses
tuberkulosis di puncak paru. Dari belakang, apeks paru dapat diperkusi di
daerah otot trapezius antara otot leher dan pergelangan bahu yang akan
memperdengarkan seperti sonor.
4) Auskultasi
Auskultasi dapat dilakukan langsung atau dengan stetoskop.
Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai adanya suara nafas, di antaranya
suara nafas dasar dan suara napas tambahan. Suara nafas dasar adalah
suara nafas pada orang dengan paru yang sehat, seperti suara vesikuler,
suara bronkhial, dan bronkovaskular. Suara napas tambahan, yaitu suara
yang terdengar pada dinding toraks berasal dari kelainan dalam paru,

Universitas Sumatera Utara

 termasuk bronkus, alveoli, dan pleura. Ada beberapa suara nafas
tambahan yaitu ; suara ronkhi, mengi (wheezing), ronkhi basah, suara
krepitasi (halus/kasar). Suara ini terdengar selama inspirasi dan ekspirasi.
Gejala ini dapat dijumpai pada pasien tuberculosis.

5) Pemeriksaan Diagnostik
Menurut (Wahid & Suprapto, 2013) pemeriksaan untuk menentukan
keadekuatan penyakit TB paru mencakup beberapa pemeriksaan, yaitu:
a. Kultur sputum: untuk memastikan apakah keberadaan M.
Tuberculosis pada stadium aktif.
b. Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan
cairan darah): Positif untuk BTA
c. Skin test (PPD, mantoux, potongan vollmer): Reaksi positif (area
indurasi 10mm atau lebih besar, terjadi 48-72jam setelah injeksi
intradermal antigen) mengindikasikan infeksi lama dan adanya
antibodi, tetapi tidak mengindikasikan penyakit sedang aktif.
d. Foto torak: dapat memperlihatkan infiltrasi kecil pada lesi awal di
bagian atas paru-paru, deposit kalsium pada lesi primer yang membaik
atau cairan pleura. Perubahan yang mengindikasikan TB yang lebih
berat dapat mencakup area berlubang dan fibrosa.
e. Histologi atau kultur jaringan (termasuk kumbah lambung, urine
dan CSF, serta biopsi kulit): Positif untuk M. Tuberculosis.
f. Needle biopsi of lung tissue: Positif untuk granuloma TB, adanya sel-
sel besar yang mengindikasikan nekrosis.
g. Elektrolit: mungkin abnormal tergantung dari lokasi dan beratnya
infeksi; misalnya hiponatremia mengakibatkan retensi air, dapat
ditemukan pada TB paru-paru kronis lanjut.
h. ABGs: mungkin abnormal, tergantung lokasi dan berat, dan sisa
kerusakan paru-paru.
i. Bronkografi: merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat
kerusakan bronkhus atau kerusakan paru-paru karena TB.
j. Darah: lekositosis, LED meningkat.

Universitas Sumatera Utara

 k. Test fungsi paru-paru: VC menurun, dead space meningkat, TLC
meningkat, dan menurunnya saturasi O2yang merupakan gejala
sekunder dari fibrosis/infiltrasi parenkim paru-paru dan penyakit
pleura.

2.1.2 Analisa Data

Analisa data adalah kemampuan untuk mengaitkan data dan
menghubungkan data dengan keluhan yang dirasakan klien secara objektif,
sehingga dapat diketahui apa masalah kesehatan ataupun masalah
keperawatan yang dihadapi oleh klien. Penegakan diagnosa keperawatan yang
akurat akan dapat dilaksanakan apabila data dan analisa pengkajian yang
dilakukan dengan cermat dan akurat. Dari pengkajian tersebut dapat dibuat
analisa data untuk merumuskan masalah keperawatan (Prasetyo, 2010).
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang
dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta
kebutuhan keperawatan dan kesehatan lainnya. Pengumpulan informasi
merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang
terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi
klien. Selanjutnya data dasar itu digunakan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan
untuk mengatasi masalah klien. Pengumpulan data dimulai sejak pasien
masuk rumah sakit, selama klien dirawat secara terus menerus, serta
pengkajian ulang untuk menambah/melengkapi data. Data dasar adalah
kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan
klien mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari
medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus adalah data tentang
perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah
kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan
terhadap klien.
Tujuan Pengumpulan Data:
a. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien.
b. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien.

Universitas Sumatera Utara

 c. Untuk menilai keadaan kesehatan pasien.
d. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah-
langkah berikutnya.

2.1.3 Rumusan Masalah

Menurut (Muttaqin, 2013) Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien
dengan TB Paru yaitu:
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan:
a. Sekret kental atau sekret darah
b. Kelemahan
c. Upaya batuk buruk
d. Edema trakeal/faringeal

2. Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi

paru sekunder tehadap penumpukan cairan dalam rongga pleura.

3. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan:

a. Penurunan permukaan efektif paru
b. Atelektasis
c. Kerusakan membran alveolar-kapiler
d. Sekret kental

4. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang

berhubungan dengan:
a. Perasaan mual
b. Batuk produktif
c. Keletihan
d. Dispnea

5. Risiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan:

a. Tidak adekuatnya mekanisme pertahanan diri
b. Menurunnya aktivitas silia/secret statis

Universitas Sumatera Utara

 c. Kerusakan jaringan atau terjadi infeksi lanjutan
d. Malnutrisi
e. Paparan lingkungan
f. Kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen

2.1.4 Perencanaan
Klien yang mengalami kerusakan oksigenasi membutuhkan rencana
asuhan keperawatan yaitu:
Bersihan jalan nafas tidak efektifberhubungan dengan sekret kental atau sekret
darah, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakeal/faringeal.
Kriteria evaluasi:
-klien mampu melakukan batuk efektif
-pernapasan klien normal (16-20x/menit) tanpa ada penggunaan otot bantu nafas.
Rencana Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji fungsi pernapasan (bunyi Penurunan bunyi napas menunjukkan
nafas, kecepatan, irama, kedalaman atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi
dan penggunaan otot bantu nafas. sekret dan ketidakefektifan pengeluaran sekresi
yang selanjutnya dapat menimbulkan
penggunaan otot bantu nafas dan peningkatan
kerja pernapasan.
Kaji kemampuan mengeluarkan Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental
sekresi, catat karakter, volume (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat).
sputum, dan adanya hemoptisis. Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi)
paru atau luka bronkhial dan memerlukan
intervensi lebih lanjut.
Berikan posisifowler/semifowler Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru
tinggi dan bantu klien berlatih nafas dan menurunkan upaya nafas. Ventilasi
dalam dan batuk efektif. maksimal membuka area atelektasis dan
meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.

Universitas Sumatera Utara

Pertahankan intake cairan Hidrasi yang adekuat membantu mengencerkan
sedikitnya 2500 ml/hari kecuali sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan
tidak diindikasikan. nafas.
Bersihkan sekret dari mulut dan Mencegah obstruksi dan aspirasi. Pengisapan
trakhea, bila perlu lakukan diperlukan bila klien tidak mampu
pengisapan (suction). mengeluarkan sekret.
Kolaborasi pemberian obat sesuai Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase,
indikasi OAT yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan
(4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan
terdiri atas obat utama dan obat tambahan.
Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan
rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH,
Pirazinamid, Streptomisin, dan Etambutol.
Agen mukolitik Agen mukolitik menurunkan kekentalan dan
perlengketan sekret paru untuk memudahkan
pembersihan.
Bronkodilator Bronkodilator meningkatkan diameter lumen
percabangan trakeobronkhial sehingga
menurunkan tahanan terhadap aliran udara.
Kortikosteroid Kortikosteroid berguna dengan keterlibatan
luas pada hipoksemia dan bila reaksi inflamasi
mengancam kehidupan.

Pola pernapasan tidak efektif berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru

sekunder terhadap penumpukkan cairan dalam rongga pleura
Kriteria evaluasi:
-klien mampu melakukan batuk efektif
-irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan berada pada batas normal, pada
pemeriksaan Rontgen dada tidak ditemukan adanya akumulasi cairan, dan bunyi
nafas terdengar jelas.
Rencana Intervensi Rasional

Universitas Sumatera Utara

Identifikasi faktor penyebab Dengan mengidentifikasi penyebab, kita dapat
menentukan jenis efusi pleura sehingga dapat
mengambil tindakan yang tepat.
Kaji fungsi pernapasan, catat Distres pernapasan dan perubahan tanda vital
kecepatan pernapasan, dispnea dan dapat terjadi sebagai akibat stres fisiologi dan
perubahan tanda vital nyeri atau dapat menunjukkan terjadinya syok
akibat hipoksia.
Berikan posisi fowler/semifowler Posisi fowler memaksimalkan ekspansi paru
tinggi dan miring pada sisi yang dan menurunkan upaya bernapas. Ventilasi
sakit, bantu klien latihan nafas dalam maksimal membuka area atelektasis dan
dan batuk efektif. meningkatkan gerakan sekret ke jalan nafas
besar untuk dikeluarkan.
Auskultasi bunyi nafas Bunyi nafas dapat menurun/tak ada pada area
kolaps yang meliputi satu lobus, segmen paru
atau seluruh area paru (unilateral).
Kaji pengembangan dada dan posisi Ekspansi paru menurun pada area kolaps.
trakhea. Deviasi trakhea ke arah sisi yang sehat pada
tension pneumothoraks .
Kolaborasi untuk tindakan Bertujuan sebagai evakuasi cairan atau udara
thorakosentesis atau kalau perlu dan memudahkan ekspansi paru secara
WSD. maksimal.

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan penurunan permukaan efektif

paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar-kapiler dan sekret kental
Kriteria evaluasi:
-bebas dari gejala distres pernapasan
-menunjukkan perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan adekuat dengan GDA
dalam rentang normal.
Rencana Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji dispnea, takipnea, tidak TB paru menyebabkan efek luas pada paru

Universitas Sumatera Utara

normal/menurunnya bunyi nafas, dari bagian kecil bronkopneumonia sampai
peningkatan upaya pernapasan, inflamasi difus luas, nekrosis, efusi pleura dan
terbatasnya ekspansi dinding dada fibrosis luas. Efek pernapasan dapat dari
dan kelemahan. ringan sampai dispnea berat sampi distres
pernapasan.
Evaluasi perubahan pada tingkat Akumulasi sekret/pengaruh jalan nafas dapat
kesadaran. Catat sianosis dan/atau mengganggu oksigenasi organ vital dan
perubahan pada warna kulit, jaringan.
termasuk membran mukosa dan
kuku.
Tunjukkan/dorong bernapas bibir membuat tahanan melawan udara luar, untuk
selama ekshalasi, khususnya untuk mencegah kolaps/penyempitan jalan nafas,
pasien dengan fibrosis atau sehingga membantu menyebarkan udara
kerusakan parenkim. melalui paru dan menghilangkan
/menurunkan nafas pendek.
Tingkatkan tirah baring/batasi Menurunkan konsumsi oksigen/kebutuhan
aktivitas dan bantu aktivitas selama periode penurunan pernapasan dapat
perawatan diri sesuai keperluan. menurunkan beratnya gejala.
Kolaborasi Alat dalam memperbaiki hipoksemia yang
Berikan oksigen tambahan yang dapat terjadi sekunder terhadap penurunan
sesuai. ventilasi/menurunnya permukaan alveolar
paru.

Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

perasaan mual, batuk produktif, keletihan dan dispnea
Kriteria evaluasi:
-menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai normal dan bebas
tanda malnutrisi.
Rencana Intervensi Rasional
Catat status nutrisi pasien pada Berguna dalam mendefinisikan
penerimaan, catat turgor kulit, berat derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi

Universitas Sumatera Utara

badan dan derajat kekurangan berat yang tepat.
badan, integritas mukosa oral,
kemampuan/ketidakmampuan
menelan, adanya tonus usus, riwayat
mual/muntah atau diare.
Pastikan pola diet biasa pasie, yang Membantu dalam mengidentifikasi
disukai/tidak disukai. kebutuhan/kekuatan khusus. Pertimbangan
keinginan individu dapat memperbaiki
masukan diet.
Awasi masukan/pengeluaran dan Berguna dalam, mengukur keefektifan nutrisi
berat badan secara periodik. dan dukungan cairan.
Dorong dan berikan periode istirahat Membantu menghemat energi khususnya bila
sering kebutuhan metabolik meningkat saat demam.
Berikan perawatan mulut sebelum Menurunkan rasa tidak enak karena sisa
dan sesudah tindakan pernapasan. sputum atau obat untuk pengobatan respirasi
yang merangsang pusat muntah.
Dorong makan sedikit dan sering Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa
dengan makanan tinggi protein dan kelemahan yang tidak perlu/kebutuhan energi
karbohidrat dari makan makanan banyak dan menurunkan
iritasi gaster.
Dorong orang terdekat untuk Membuat lingkungan sosial lebih normal
membawa makanan dari rumah dan selama makan dan membantu memenuhi
untuk membagi dengan pasien kebutuhan personal dan kultural.
kecuali kontraindikasi.

Risiko penyebaran infeksi yang berhubungan dengan tidak adekuatnya

mekanisme pertahanan diri, menurunnya aktivitas silia/secret statis, kerusakan
jaringan atau terjadi infeksi lanjutan, malnutrisi, paparan lingkungan dan
kurangnya pengetahuan untuk mencegah paparan dari kuman pathogen.
Kriteria evaluasi:
-menunjukkan teknik/melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan

Universitas Sumatera Utara

 lingkungan yang aman
-mengidentifikasi intervensi untuk mencegah/menurunkan risiko penyebaran infeksi.
Rencana Intervensi Rasional
Mandiri
Kaji patologi penyakit (aktif/fase tak Membantu pasien menyadari/menerima
aktif: diseminasi infeksi melalui perlunya mematuhi program pengobatan
aliran darah/sistem limfatik) dan untuk mencegah pengaktifan
potensial penyebaran imfeksi melalui berulang/komplikasi. Pemahaman bagaimana
droplet udara selama batuk, bersin, penyakit disebarkan dan kesadaran
meludah, bicara, tertawa dan kemungkinan transmisi membantu
menyanyi. pasien/orang terdekat untuk mengambil
langkah untuk mencegah infeksi ke orang
lain.
Identifikasi orang lain yang berisiko Orang-orang yang terpajan ini perlu program
contoh anggota rumah, sahabat terapi obat untuk mencegah
karib/teman. penyebaran/terjadi infeksi.
Anjurkan pasien batuk/bersin dan Perilaku yang diperlukan untuk mencegah
mengeluarkan pada tisu dan penyebaran infeksi.
menghindari meludah. Kaji
pembuangan tisu sekali pakai dan
teknik mencuci tangan yang tepat.
Kaji tindakan kontrol infeksi Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi
sementara, contoh masker atau pasien dan membuang stigma sosial
isolasi pernapasan sehubungan dengan penyakit menular.
Kaji pentingnya mengikuti dan Alat dalam pengawasan efek dan keefektifan
kultur ulang secara periodik terhadap obat dan respon pasien terhadap terapi.
sputum untuk lamanya terapi.
Dorong memilih/mencerna makanan Adanya anoreksia dan/atau malnutrisi
seimbang. sebelumnya merendahkan tahanan terhadap
proses infeksi dan mengganggu
penyembuhan.

Universitas Sumatera Utara

2.2 Asuhan Keperawatan Kasus

PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN

2.2.1 PENGKAJIAN PASIEN
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. P
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 30 Tahun
Status perkawinan : Belum Menikah
Agama : Protestan
Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Gereja bawah No.13, Parongil DAIRI
Tanggal masuk RS : 09 Mei 2017 Jam 18:45 Wib
No. Register :993609
Ruang/kamar : Ruang XVIII Paru
Golongan darah :O
Tanggal Pengkajian : 09Mei 2017 Jam 18:50 Wib
Tanggal Operasi :-
Diagnosa Medis : TB Paru

II. KELUHAN UTAMA

Pada hari pertama pengkajian klien mengalami sesak nafas dan
batuk darah. Keluhan ini dialami klien sejak 1 minggu yang lalu,
dengan frekuensi batuk darah kurang lebih 4x/hari dan nyeri
dibagian dada.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya:

Universitas Sumatera Utara

 Sebelumnya klien merupakan perokok aktif, memiliki
kebiasaan makan dan tidur tidak teratur, lingkungan
hidup yang tidak bersih dan 3 tahun lalu klien bekerja
di pabrik elektronik sering tugas malam.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan:
Dengandiberikan terapi O2 sebanyak 2L/m melalui
nasal canul, mengatur posisi semifowler dan batuk
efektif.

B. Quantity/quality
1. Bagaimana dirasakan:
Klien merasakan nyeri dada saat batuk.
2. Bagaimana dilihat:
GCS = 15 (E:4, V:6, M:5)
Compos mentis

C. Region
1. Dimana lokasinya:
Lokasi nyeri berada di dada.
2. Apakah menyebar:
Nyeri tidak menyebar.

D. Severity
Karena sputum yang kental pada jalan nafas klien tidak
mampu untuk membuang dahak sehingga klien tambah
sesak.
E. Time
Hal ini terjadi 1 minggu lalu sebelum masuk ke Rumah
Sakit.

IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami

Universitas Sumatera Utara

 Sebelumnya klien pernah menderita sakit demam, batuk
dan pilek.
B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan
Ketika sakit klien dibawa ke puskesmas untuk berobat.
C. Pernah dirawat/dioperasi
Klien pernah dirawat di Rumah Sakit Dairi, klien tidak ada
dioperasi.
D. Lama dirawat
2 hari.
E. Alergi
Klien tidak ada alergi.
F. Imnisasi
Klien mendapat imunisasi lengkap.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

A. Orang tua
Orang tua klien tidak pernah menderita sakit TB Paru,
hipertensi, Diabetes melitus dan lain-lain.
1. Saudara kandung
Saudara kandung klien tidak pernah menderita sakit TB
Paru.
2. Penyakit keturunan yang ada
Dalam keluarga klien tidak ada penyakit keturunan.
3. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Tidak ada keluarga klien yang mengalami gangguan
jiwa.
4. Anggota keluarga yang meninggal
Belum ada anggota keluarga yang meninggal
5. Penyebab meninggal
Tidak ada penyebab meninggal karena keluarga klien
belum ada yg meninggal.

Universitas Sumatera Utara

VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL
A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Klien merasa kawatir akan penyakitnya.
B. Konsep Diri:
1. Gambaran diri : klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.
2. Ideal diri : klien berharap bisa sembuh.
3. Harga diri : tanggapan klien tentang harga dirinya tinggi.
4. Peran diri : klien adalah seorang anak, abang dan adik.
C. Keadaan emosi:
Klien sering takut dan gelisah.
D. Hubungan sosial:
1. Orang yang berarti
Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya
adalah kedua orang tuanya dan seluruh keluarganya.
2. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga tidak ada masalah.
3. Hubungan dengan orang lain
Hubungan dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Klien tidak memiliki hambatan berhubungan dengan
orang lain.
E. Spiritual
1. Nilai dan keyakinan
Klien beragama kristen
Klien percaya penyakit yang di deritanya akan
disembuhkan oleh Tuhan.
2. Kegiatan ibadah sebelum masuk rumah sakit
Klien selalu ke gereja sebelum masuk RS . Setelah
masuk rumah sakit klien tidak dapat melakukan ibadah
karena keadaannya yang lemah.
VII. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum

Universitas Sumatera Utara

 Klien tampak lemah.
B. Tanda-tanda vital
1. Suhu tubuh : 37,8oC
2. Tekanan darah : 130/90 mmHg.
3. Nadi : 85 kali/menit.
4. Pernafasan : 26 kali/menit.
5. Skala nyeri : 4 (nyeri ringan)
6. TB : 165 cm.
7. BB : 43 kg.
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
1. Bentuk
Bentuk mesochepale, tidak ada masalah.
2. Ubun-ubun
Ubun-ubun klien normal.
3. Kulit kepala
Kulit kepala klien bersih tidak ada masalah.
Rambut
1. Penyebaran dan keadaan rambut
Penyebaran rambut klien meratadan keadaan rambut
klien bersih.
2. Bau
Rambut klien tidak berbau.
3. Warna kulit
Warna kulit klien terlihat pucat.
Wajah
1. Warna kulit
Kulit wajah klien terlihat pucat.
2. Struktur wajah
Struktur wajah klien simetris.
Mata
1. Kelengkapan dan kesimetrisan

Universitas Sumatera Utara

 Mata klien simetris, lengkap
2. Palpebra
Palpebra klien normal, tidak ada pembengkakan.
3. Konjungtiva dan sklera
Konjungtiva klien pucat, sklera tidak ikterik.
4. Pupil
Pupil klien isokor kanan dan kiri masing-masing 3mm.
5. Cornea dan iris
Cornea bening, refleks terhadap cahaya (+).
6. Visus
Visus klien tidak dikaji.
7. Tekanan bola mata
Tidak dikaji.

Hidung
1. Tulang hidung dan posisi septum nasi
Tulang dan posisi septum nasi simetris, tidak ada
masalah.
2. Lubang hidung
Lubang hidung bersih, tidak ada polip.
3. Cuping hidung
Terdapat pernafasan cuping hidung.
Telinga
1. Bentuk telinga
Bentuk telinga simetris.
2. Ukuran telinga
Ukuran telinga klien simetris dan normal.
3. Lubang telinga
Lubang telinga klien tidak ada masalah.
4. Ketajaman pendengaran
Ketajaman pendengaran klien baik, tidak ada gangguan
pendengaran.

Universitas Sumatera Utara

Mulut dan faring
1. Keadaan bibir
Keadaan bibir klien kering, tidak ada sianosis.
2. Keadaan gusi dan gigi
Gusi klien tidak ada masalah, gigi klien lengkap.
3. Keadaan lidah
Keadaan lidah klien normal.
4. Orofaring
Normal.
Leher
1. Posisi trachea
Posisi trachea simetris, tidak ada pembesaran tonsil.
2. Thyroid
Tidak ada pembesaran thyroid.
3. Suara
Suara klien kurang jelas.
4. Kelenjar limfe
Tidak ada masalah atau pembesaran kelenjar limfe.
5. Vena jugularis
Teraba, kuat, teratur.
6. Denyut nadi karotis
Teraba, teratur.
Pemeriksaan integumen
1. Kebersihan
Kulit klien bersih
2. Kehangatan
Kulit klien hangat.
3. Warna
Tidak pucat.
4. Turgor
Penurunan turgor.
5. Kelembaban

Universitas Sumatera Utara

 Kulit klien terlihat agak kering.
6. Kelainan pada kulit
Tidak ada kelainan kulit pada klien.
Pemeriksaan thoraks/dada
1. Inspeksi thoraks
Normal, simetris kanan dan kiri
2. Pernafasan (frekuensi, irama)
Frekuensi nafas 26 kali/menit.
3. Tanda kesulitan bernafas
Klien sesak nafas karena batuk disertai adanya sputum.
Pemeriksaan paru
1. Palpasi getaran suara
Vokal fremitus kiri kuat dan vokal fremitus kanan
menurun.
2. Perkusi
Dada kiri resonan dan dada kananredup.
3. Auskultasi
Terdapat suara nafas tambahan ronchi.
Pemeriksaan jantung
1. Inspeksi
Tidak tampak massa
2. Palpasi
Teraba denyut jantung (pulsasi) dengan frekuensi
85kali/menit.
3. Perkusi
Tidak ada pembesaran jantung
4. Auskultasi
Bunyi jantung 1 dan bunyi jantung 2, tidak terdengar
suara tambahan.
Pemeriksaan abdomen
1. Inspeksi

Universitas Sumatera Utara

 Datar, simetris, tidak ada asites, tidak ada benjolan atau
massa.
2. Auskultasi
Peristaltik (bising usus) 12kali/menit.
3. Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran hepar.
4. Perkusi
Suara thympani.
Pemeriksaan muskuloskeletal/ekstremitas (kesimetrisan,
kekuatan otot, edema)
Ekstremitas klien simetris, kekuatan otot klien lemah, tidak
terdapat edema.

VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
1. Frekuensi makan/hari
Sebelum sakit klien makan 2 kali/hari, makan dengan 1
porsi. Setelah sakit klien makan 3 kali/hari, makan
dengan ½ porsi.
2. Nafsu/selera makan
Klien tidak napsu makan.
3. Nyeri ulu hati
Tidak ada nyeri ulu hati.
4.Alergi
Klien tidak memilki riwayat alergi makanan.
5. Mual dan muntah
Ketika makan klien merasa mual dan ingin muntah.
6. Waktu pemberian makan
Pagi 07.00 wib, siang 12.00 wib, malam 19.00 wib.
7. Masalah makan dan minum (kesulitan menelan,
mengunyah)

Universitas Sumatera Utara

 Tidak ada masalah kesulitan menelan dan mengunyah
saat makan.

II. Perawatan diri/personal hygiene

1. Kebersihan tubuh
Tubuh klien bersih, Klien mandi 2 kali/hari.
2. Kebersihan gigi dan mulut
Gigi dan mulut klien terlihat bersih. Saat mandi klien
juga membersihkan gigi dan mulutnya 2 kali/hari.
3. Kebersihan kuku kaki dan tangan
Kuku kaki dan tangan klien bersih.

III. Pola kegiatan/aktivitas

1. Uraian aktivitas pasien untuk mandi makan, eliminasi,
ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian
atau total :
Seluruh aktivitas pasien dibantu oleh keluarga karena
kondisi pasien yang lemah.
2. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit
Klien beragama kristen. Sebelum sakit klien rajin ke
gereja tetapi setelah dirawat pasien tidak mampu
beribadah.

IV. Pola eliminasi

a. BAB
1. Pola BAB
Sebelum masuk rumah sakit: 2kali/ hari.
Sesudah masuk rumah sakit: 2 kali/ hari.
2. Karakter feses
Normal
3. Riwayat perdarahan
Tidak ada riwayat perdarahan.

Universitas Sumatera Utara

 4. BAB terakhir
Bab terakhir klien: pagi.
5. Diare
Klien tidak diare.
6. Penggunaan laktasif
Klien tidak menggunakan laktasif

b. BAK
1. Pola BAK
Sebelum masuk rumah sakit: >2 kali/hari. Sesudah masuk rumah
sakit:
>2 kali/hari
2. Karakter urine
Karakter urine klien: kuning jernih
3. Nyeri/rasa terbakar/kesulitan
BAK Klien tidak merasa nyeri/kesulitan ketika BAK
4. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih
Klien tidak memiliki riwayat pemyakit ginjal/kandung kemih.

Universitas Sumatera Utara

IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG
No.Reg. : 05-01-01-201700009777-022
No. RM : 009936609
Nama : PEBER SIANIPAR
Sex / umur : Laki-laki/30 thn/2 bln
Dr. Pengirim : Asih Sugiarti, Dr
Alamat :Jl. Gereja bawah No.13, Parongil DAIRI
Tgl. Pendaftaran : 10 mei 2017
Tgl. Hasil : 12 mei 2017

URAIAN HASIL PEMERIKSAAN

Thorax:
Jantung bentuk dan ukuran biasa.
Sinus costofrenicus kanan dan kiri lancip. Diafragma licin.
Tampak jaringan fibrotik pada lapangan paru kanan.
Tulang-tulang dinding dada baik.
KESIMPULAN RADIOLOGIS
Kesan:
-TB Paru

Universitas Sumatera Utara

X. TERAPI
Nama Obat Dosis Efek terapi Efek samping
Ambroxol 3xsehari Ambroxol adalah agen Reaksi ringan gastro-
sirup 10ml mukolitik atau pengencer intestinal, seperti nyeri
dahak. Obat ini bekerja ulu hati, dispepsia dan
dengan cara memecah kadang-kadang mual
serat mukopolisakarida dan muntah.
pada dahak sehingga
membuatnya lebih
longgar dan encer
sehingga dahak akan
lebih mudah dihilangkan
dengan batuk.
Transamin 3x sehari Transamin adalah obat Mual, muntah, diare,
tablet antifibrinolitik yang pusing.
menghambat pemutusan
benang fibrin. Transamin
digunakan untuk
profilaksis dan
pengobatan pendarahan
yang disebabkan
fibrinolysis yang
berlebihan.
Injeksi 5ml/8 jam Dexametason adalah obat Menurunkan fungsi
Dexametason kortikosteroid jenis limfa yang
glukokortikoid sintetis mengakibatkan sel
yang digunakan sebagai limfosit berkurang dan
agen anti alergi, anti mengecil. Hal ini
inflamasi dan anti shock menyebabkan
atau mengurangi terjadinya penurunan
peradangan. sistem kekebalan tubuh
akibat pemakaian

Universitas Sumatera Utara

Levofloxacin 500ml Levofloxacin merupakan dexametason
drip/24 jam antibiotik yang
digunakan untuk Gangguan tidur, pusing,
mengobati infeksi sakit kepala, diare dan
bakteri, bekerja dengan mual.
cara menghambat
duplikasi DNA bakteri
sehingga mencegah
perkembangannya.
Nebulizer 2,5ml/8jam Ventolin termasuk obat Nyeri dada, palpitasi,
Ventolin golongan agonis denyut jantung cepat,
adrenoreseptor beta-2 tremor terutama pada
selektif kerja pendek. tangan, kram otot, dan
Obat yang digunakan sakit kepala.
untuk mengobati
penyakit pada saluran
pernapasan seperti asma,
TB paru dan PPOK.

Nebulizer 2ml/12 jam Pulmicort adalah obat Batuk ringan atau

Pulmicort sesak nafas yang mengi, suara serak atau
termasuk dalam sakit tenggorokan
kelompok obat yang
disebut kortikosteroid
inhalasi, atau steroid
untuk pendek. Steroid
inhalasi langsung masuk
ke paru-paru dan
membantu mengurangi
peradangan saluran
nafas.

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 ANALISA DATA.
No. Data Penyebab Masalah Keperawatan
1. Ds: Mycobacterium Bersihan jalan nafas
tuberculosis tidak efektif
- Tn.P mengatakan
sesak ↓
- Tn.P mengatakan Sistem pernapasan

-
batuk
Tn.P mengatakan
↓
Masuk ke paru
adanya dahak di
jalan nafas dan ↓
sulit dikeluarkan Menempel ke alveolus
Do:
- Suara nafas
↓
Inflamasi/peradangan
abnormal (ronchi)
- Frekuensi nafas ↓
26x/menit Produksi sekret yang
- Dispnea berlebih
- Sputum kental
dan sulit
↓
Sekret sukar dikeluarkan
dikeluarkan
↓
2. Ds: Bersihan jalan nafas Pola pernapasan tidak
- Klien sesak nafas tidak efektif efektif
- Klien merasa ↓
nyeri di dada Alveolus tidak kembali
Do: saat ekspirasi
TTV: TD=130/90 mmHg
RR=26x/menit ↓
HR=85x/menit Kemampuan batuk
T = 37,80C kurang
- Menggunakan ↓
otot bantu Pola pernapasan tidak
pernapasan efektif
↓
Sesak/dispnea

Universitas Sumatera Utara

3. Ds:
- Tn.P mengatakan
↓ Ketidak seimbangan
nutrisi kurang dari
Anoreksia
tidak napsu kebutuhan tubuh
makan ↓
- Tn.P mengatakan Ketidak seimbangan
makanan yang nutrisi kurang dari
disediakan tidak kebutuhan tubuh
habis
Do:
- Adanya sisa
makanan dalam
tempat makan
pasien
- Adanya penurunan
berat badan dari
47 kg menjadi
43kg

2.2.3 Masalah keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola pernapasan tidak efektif
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh

2.2.4 Diagnosa Keperawatan

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d adanya
sekret kental atau bercampur darah
2. Pola pernapasan tidak efektif b/d menurunnya
ekspansi paru sekunder tehadap penumpukan
cairan dalam rongga pleura
3. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
b/d anoreksia

Universitas Sumatera Utara

 2.2.5 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL

Hari No. Perencanaan Keperawatan

/tanggal Dx
Rabu, 1. Tujuan dan Kriteria Hasil:
10 Mei 2017 Jalan nafas bersih dan efektif setelah 3 hari perawatan,
dengan kriteria:
a. Klien mampu batuk efektif
b. Suara nafas normal (vesikuler)
c. Frekuensi nafas 16-20 kali/menit
d. Tidak ada dispnea
Rencana Tindakan Rasional

a. Kaji tanda-tanda vital a. Adanya perubahan tanda-tanda vital

menandakan kondisi penyakit yang
masih dalam kondisi penanganan
penuh
b. Catat kemampuan untuk b. Ketidakmampuan mengeluarkan
mengeluarkan sekret/batuk secara sekret menjadikan timbulnya
efektif penumpukan berlebihan pada
saluran pernapasan

c. Atur posisi tidur semi atau high c. Posisi semi atau high fowler
fowler. Bantu pasien untuk berlatih memberikan kesempatan paru-paru
batuk secara efektif dan menarik berkembang secara maksimal akibat
nafas dalam. diafragma turun ke bawah.

d. Berikan minumkurang lebih 2.500 d. Air digunakan untuk menggantikan

ml/hari, anjurkan untuk minum
dalam kondisi hangat jika tidak ada
kontra indikasi. Berikan medikasi
obat ambroxol sirup 3x1, transamin
tablet 3x1, dexametason 1 ampul/8
jam melalui intra vena dan
levofloxacin 500ml drip/24 jam,
nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan
nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.
keseimbangan cairan tubuh akibat
cairan banyak keluar melalui
pernapasan. Air hangat akan
mempermudah pengenceran sekret
melalui proses konduksi yang
mengakibatkan arteri pada area
sekitar leher vasodilatasi. Obat
ambroxol berguna untuk
mengurangi dahak, dexametason
untuk mengurangi peradangan.

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Rabu, 2. Tujuan dan Kriteria Hasil:
10 Mei 2017 Dalam waktu 3x24 jam setelah diberikan intervensi pola
nafas kembali efektif, dengan kriteria:
a. Klien mampu melakukan batuk efektif
b. Irama, frekuensi, dan kedalaman pernapasan
berada pada batas normal
Rencana Tindakan Rasional
a. Kaji fungsi pernapasan, a. Distres pernapasan dan perubahan
catat kecepatan pernapasan tanda vital dapat terjadi sebagai
dan perubahan tanda vital akibat stres fisiologi dan nyeri

b. Berikan posisi b. Posisi fowler memaksimalkan

fowler/semifowlerdan bantu
klien latihan nafas dalam
dan batuk efektif
c. Berikan terapi O2 dengan
c. Mencegah dan mengatasi hipoksia
nasal canul sebanyak 2L
sesuai instruksi dokter
ekspansi paru dan menurunkan
upaya bernapas. Ventilasi
maksimal membuka area
atelektasis dan meningkatkan
gerakan sekret ke jalan nafas besar
untuk dikeluarkan
jaringan. Meningkatkan bersihan
napas klien, mencegah infeksi dan
juga meningkatkan rasa nyaman
pasien

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Perencanaan Keperawatan
Dx
Rabu, 3. Tujuan dan Kriteria Hasil
10 Mei 2017
Setelah dilakukan askep 3x24 jam
kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan
kriteria:
a. Perasaan mual hilang/berkurang
b. Pasien mengatakan napsu makan
meningkat
c. Berat badan pasien tidak mengalami penurunan drastis
dan cenderung stabil
d. Pasien terlihat dapat menghabiskan porsi makan yang
disediakan
e. Hasil analisis laboratorium menyatakan protein
darah/albumin darah dalam rentang normal
Rencana Tindakan Rasional

a. Dokumentasistatus nutrisi pasien, a. Menjadi data fokus untuk

serta catat turgor kulit, berat menentukan rencan tindakan
badan saat ini, dan riwayat selanjutnya
nausea/vomit atau diare.

b. Anjurkan makan sedikit tapi b. Meningkatkan intake makanan

sering dengan diet TKTP dan nutrisi pasien, terutama
kadar protein tinggi yang dapat
meningkatkan mekanisme tubuh
dalam proses penyembuhan

c. Anjurkan keluarga untuk c. Merangsang pasien untuk

membawa makanan dari rumah bersedia meningkatkan intake
terutama yang disukai oleh pasien makanan yang berfungsi sebagai
dan kemudian makan bersama sumber energi bagi
pasien jika tidak ada penyembuhan
kontraindikasi

d. Kolaborasi untuk pemberian d. Multivitamin bertujuan untuk

multivitamin memenuhi kebutuhan vitamin
yang tinggi sekunder dari
peningkatan laju metabolisme
umum

Universitas Sumatera Utara

 2.2.6 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Implementasi Evaluasi

Dx Keperawatan (SOAP)
Rabu, 1. 1. Mengkaji tanda-tanda S:-Klien mengatakan
10 Mei 2017 masih sesak nafas.
vital
- klien mengatakan
2. Mencatat kemampuan adanya sekret pada
untuk mengeluarkan jalan nafas
- klien mengatakan
sekret/batuk secara tidak mampu batuk
efektif efektif
O:-Suara nafas
3. Membantu pasien
tambahan
untuk berlatih batuk ronchi
secara efektif dan - sekret berwarna hijau
kekuningan bercak
menarik nafas dalam.
darah
4. Menganjurkan untuk - Pasien tidak mampu
minum dalam kondisi melakukan batuk
efektif walaupun sudah
hangat kurang lebih
posisi semifowler
2.500 ml/hari jika tidak
ada kontra indikasi. A: Tanda-tanda vital
Memberikan medikasi belum stabil
TD= 130/90mmHg
obat ambroxol sirup HR= 85X/menit
3x1, transamin tablet RR= 26x/menit
3x1, dexametason 1 T = 37,80C
Pasien masih sesak
ampul/8 jam melalui
nafas.
intra vena dan P:
levofloxacin 500ml Tindakan dilanjutkan:
- Mengkaji tanda-tanda
drip/24 jam, Nebulizer
vital.
ventolin 2,5ml/8 jam -Memberi obat ambroxol
dan nebulizer pulmicort 3x1 dan transamin tablet
3x1
2ml/12 jam.
-Memberi injeksi
dexametason 1 amp/8
jam dan levofloxacin
500ml drip/24 jam
melalui intra vena.

Universitas Sumatera Utara

 - memberikan terapi
nebulizer ventolin
2,5ml/8 jam dan
nebulizer pulmicort
2ml/12 jam.

Hari/tanggal No. Implementasi Evaluasi

Dx Keperawatan (SOAP)
Rabu, 2. 1. Mengkaji fungsi S: - klien mengatakan
10 Mei 2017 pernapasan, mencatat masih sesak nafas
kecepatan pernapasan - Klien mengatakan
dan perubahan tanda- mampu dan mengerti
tanda vital tarik nafas dalam
2. Memberikan posisi - klien mengatakan
semifowlerdan nyeri dibagian dada
membantu klien latihan O:
nafas dalam dan batuk TTV:TD=130/90mmHg
efektif HR= 85X/menit
3. Memberikan terapi O2 RR= 26x/menit
dengan nasal canul T = 37,80C
sebanyak 2L sesuai -Suara nafas tambahan
instruksi dokter ronchi
-klien tampak nyaman
dengan posisi
semifowler
- Nyeri dengan skala 4
A: - pernapasan klien
tidak dalam batas
normal
P: Tindakan dilanjutkan:
-memberikan posisi
semifowler
-mengkaji TTV
-memberikan terapi O2
melalui nasal canul
sebanyak 2L

Universitas Sumatera Utara

 Hari No. Implementasi keperawatan Evaluasi
/tanggal Dx (SOAP)
Rabu, 3. 1.Mendokumentasikan status S:-Klien mengatakan
10 Mei 2017 napsu makannya
nutrisi pasien, serta
belum membaik.
mencatat turgor kulit, berat -Klien merasa mual
badan saat ini, dan riwayat
O: -Porsi makanan masih
nausea/vomit atau diare. ada yang sisa.
-BB: 43 kg
2.Menganjurkan makan
sedikit tapi sering dengan A:-turgor kulit menurun
-Berat badan belum
diet TKTP
stabil.
3.Menganjurkan keluarga
P: Tindakan dilanjutkan;
untuk membawa makanan
-memberikan Vit K 1
dari rumah terutama yang ampul dan Vit C
tablet 3x1
disukai oleh pasien dan
-menganjurkan
kemudian makan bersama makan sedikit tapi
sering
pasien jika tidak ada
kontraindikasi
4.Mengkolaborasipemberian
terapi multivitamin

Universitas Sumatera Utara

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari /tanggal No. Implementasi keperawatan Evaluasi

Dx (SOAP)
Kamis, 1. 1.Mengkaji tanda-tanda vital S:-Klien mengatakan
11 Mei 2017 sesak nafasberkurang.
2.Mencatat kemampuan
-Klien mampu
untuk mengeluarkan melakukan batuk
efektif
sekret/batuk secara efektif
O:
3.Membantu pasien untuk TTV:TD=120/90mmHg
berlatih batuk secara HR= 83X/menit
RR= 23x/menit
efektif dan menarik nafas
T = 37,40C
dalam. - Sekret berwarna
4.Menganjurkan untuk hijau kekuningan-
kuningan
minum dalam kondisi
hangat kurang lebih 2.500 A: Tanda-tanda vital
belum stabil
ml/hari jika tidak ada Suara nafas tambahan
kontra indikasi. ronchi

Memberikan medikasi P:
obat ambroxol sirup 3x1, Tindakan dilanjutkan:
-Mengkaji tanda-
transamin tablet 3x1, tanda vital.
dexametason 1 ampul/8 -Memberi obat
ambroxol 3x1 dan
jam melalui intra vena dan transamin tablet 3x1
levofloxacin 500ml -Memberi injeksi
dexametason 1
drip/24 jam, nebulizer amp/8 jam dan
ventolin 2,5ml/8 jam dan levofloxacin 500ml
drip/24 jam melalui
nebulizer pulmicort intra vena.
2ml/12 jam. - Memberikan
nebulizer ventolin
2,5ml/8 jam dan
nebulizer pulmicort
2ml/12 jam.

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Implementasi Evaluasi
Dx Keperawatan (SOAP)
Kamis, 2. 1. Mengkaji fungsi S: - klien mengatakan
11 Mei 2017 pernapasan, mencatat sesak nafas berkurang
kecepatan pernapasan - Klien mengatakan
dan perubahan tanda- nyeri di bagian dada
tanda vital berkurang
2. Memberikan posisi
O:
semifowlerdan
TTV:TD=120/90mmHg
membantu klien latihan
HR= 83X/menit
napas dalam dan batuk
RR= 23x/menit
efektif
T = 37,40C
3. Memberikan terapi O2
- Suara nafas
dengan nasal canul
tambahan ronchi
sebanyak 2L sesuai
- Klien nyaman
instruksi dokter
dengan posisi
semifowler
- Skala nyeri 2

A: - pernapasan klien
tidak dalam batas
normal

P: Tindakan dilanjutkan
-mengkaji TTV
-memberikan posisi
semifowler
-memberikan terapi O2
melalui nasal canul
sebanyak 2L

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Implementasi Keperawatan Evaluasi
Dx (SOAP)
Kamis, 3. 1.Mendokumentasikan status S: Klien mengatakan
11 Mei 2017 napsu makannya
nutrisi pasien, serta mencatat
sudah bertambah.
turgor kulit, berat badan saat
O:-Porsi makanan sisa
ini, dan riwayat nausea/vomit
sedikit.
atau diare. (berat badan masih
tetap)
2.Menganjurkan makan sedikit
-BB:43kg
tapi sering dengan diet TKTP -Turgor kulit baik
3.Menganjurkan keluarga untuk
A: Masalah teratasi
membawa makanan dari rumah sebagian.
terutama yang disukai oleh
P: Tindakan
pasien dan kemudian makan dilanjutkan;
-memberikan Vit K
bersama pasien jika tidak ada
1 ampul dan Vit C
kontraindikasi tablet 3x1
-menganjurkan
4. mengkolaborasi pemberian
makan sedikit tapi
terapi multivitamin sering

Universitas Sumatera Utara

 PELAKSANAAN KEPERAWATAN

Hari/tanggal No. Implementasi Keperawatan Evaluasi

Dx (SOAP)
Jumat, 1. 1. Mengkaji tanda-tanda vital S:-Klien mengatakan
12 Mei 2017 sesak nafas berkurang.
2. Mencatat kemampuan untuk
- Klien mampu batuk
mengeluarkan sekret/batuk efektif
O:
secara efektif
TTV:TD=120/90mmHg
3. Membantu pasien untuk HR= 82X/menit
berlatih batuk secara efektif RR= 22x/menit
dan menarik nafas dalam. T = 37,20C

4. Menganjurkan untuk minum A:- Tanda-tanda vital

dalam kondisi hangat kurang belum normal
-Suara nafas tambahan
lebih 2.500 ml/hari jika tidak ronchi
ada kontra indikasi. - sekret berwarna
hijau
Memberikan medikasi obat
ambroxol sirup 3x1, transamin P: Tindakan dilanjutkan:
tablet 3x1, dexametason 1 -Mengkaji tanda-tanda
ampul/8 jam melalui intra vena vital.
-Memberi obat
dan levofloxacin 500ml ambroxol 3x1 dan
drip/24 jam, nebulizer ventolin transamin tablet 3x1
-Memberi injeksi
2,5ml/8 jam dan nebulizer dexametason 1 amp/8
pulmicort 2ml/12 jam. jam dan levofloxacin
500ml drip/24 jam
melalui intra vena.
- memberikan nebulizer
ventolin 2,5ml/8 jam
dan nebulizer
pulmicort 2ml/12 jam.

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Implementasi Evaluasi
Dx Keperawatan (SOAP)
Jumat, 2. 1. Mengkaji fungsi S: - klien mengatakan sesak
12 Mei 2017 pernapasan, mencatat berkurang
kecepatan pernapasan - Klien mampu
dan perubahan tanda- melakukan tarik nafas
tanda vital dalam
- Klien mengatakan
2. Memberikan posisi
tidak nyeri lagi
semifowlerdan O:
membantu klien latihan TTV:TD=120/90mmHg
napas dalam dan batuk HR= 82X/menit
efektif RR= 22x/menit
3. Memberikan terapi O2 T = 37,20C
dengan nasal canul - Suara nafas
sebanyak 2L sesuai tambahan ronchi
instruksi dokter - Klien nyaman
dengan posisi
semifowler

A: -pernapasan klien tidak

dalam batas normal
P: Tindakan dilanjutkan
-mengkaji TTV
-memberikan terapi O2
melalui nasal canul
sebanyak 2L

Universitas Sumatera Utara

Hari/tanggal No. Implementasi keperawatan Evaluasi
Dx (SOAP)
Jumat, 3. 1.Mendokumentasikan status S: Klien mengatakan
12 Mei 2017 nutrisi pasien, serta mencatat napsu makannya
turgor kulit, berat badan saat sudah bertambah.
ini, dan riwayat nausea/vomit
atau diare. O:- Porsi makanan
2.Menganjurkan makan sedikit habis (berat badan
tapi sering dengan diet TKTP masih tetap)
4.Menganjurkan keluarga untuk -BB:43kg
membawa makanan dari rumah
terutama yang disukai oleh A: Masalah teratasi
pasien dan kemudian makan sebagian
bersama pasien jika tidak ada
kontraindikasi P: Tindakan
dilanjutkan;
-memberikan Vit K
1amp dan Vit C
tablet 3X1

Universitas Sumatera Utara

 BAB III
KESIMPULAN DAN SARAN
3.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil pengkajian melalui proses wawancara dan pemeriksaan
fisikdengan Tn.P pada tanggal 09 Mei 2017 di RSUD. dr.Pirngadi dengan
Prioritas masalah Kebutuhan Dasar Oksigenasi didapatkan 3 diagnosa
keperawatan yaitu;

1. Diagnosa Bersihan jalan nafas tidak efektif: Diawal pengkajian pasien

mengalami sesak nafas, batuk berdahak dengan sputum kental sulit
dikeluarkan dan pasien tidak mampu batuk efektif, namun pada saat akhir
pengkajian pasien sudah mampu batuk efektif, mampu mengeluarkan
dahak dan sesak napas berkurang ditandai dengan diawal pengkajian
RR:26x/menit diakhir pengkajian RR: 22x/menit.

2. Diagnosa pola pernapasan tidak efektif: Diawal pengkajian pasien

mengalami sesak nafas dan nyeri di bagian dada, namun pada akhir
pengkajian pasien mengatakan sesak nafas berkurang dan nyeri dibagian
dada hilang ditandai dengan diawal pengkajian RR: 26 menjadi RR: 22
dan skala nyeri dari 4 menjadi 0.

3. Diagnosa ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh: Diawal

pengkajian pasien mengatakan tidak napsu makan, merasa mual dan
sebulan lalu sebelum masuk Rumah sakit BB pasien turun 4 kg, namun di
akhir pengkajian pasien sudah napsu makan, makanan sisa sedikit, sudah
tidak mual lagi tetapi berat badan tetap.

3.2 Saran
1. Bagi institusi pendidikan
Sebaiknya pendidikan keperawatan lebih meningkatkan penerapan
dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan
ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada

Universitas Sumatera Utara

 mahasiswa dan menambah referensi tentang pemenuhan kebutuhan
oksigen.
2. Bagi perawat
Memberi masukan dan sumbangan bagi perkembangan ilmu
keperawatan dan profesi keperawatan yang profesional sehingga bisa
meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan.
3. Bagi pasien
Dengan adanya bimbingan yang dilakukan oleh perawat selama proses
pemberian asuhan keperawatan, diharapkan klien mandiri dalam
mencegah, mempertahankan dan meningkatkan kesehatan bagi diri dan
keluarga sehingga tercapai derajat kesehatan yang optimal.
4. Bagi penulis
Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi baru bagi
penulis tentang kebutuhan dasar oksigenasi, sehingga penulis dapat
memberikan asuhan keperawatan yang lebih baik lagi terhadap
masalah kebutuhan oksigenasi.

Universitas Sumatera Utara

 DAFTAR PUSTAKA

Asmadi, (2008). Teknik prosedural keperawatan, konsep dan aplikasi kebutuhan

dasar klien. Jakarta: Salemba Medika
Hidayat & Uliyah, (2015). Pengantar kebutuhan dasar manusia. Edisi 2, Buku 2.
Jakarta: Salemba Medika
Kunoli J, (2012). Asuhan keperawatan penyakit tropis. Jakarta: Trans Info Media
Muttaqin,(2013). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem
pernapasan. Jakarta: Salemba Medika
Potter & Perry, (2010). Fundamental keperawatan konsep, proses dan praktik.
Edisi 7,Volume 1. Jakarta: EGC
Rosdahl & Kowalski, (2015). Buku ajar keperawatan dasar. Edisi 10, Volume 4.
Jakarta: EGC
Tarwoto & Wartonah, (2010). Kebutuhan dasar manusia dan proses
keperawatan.Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika
Vauqhans, (2015). Keperawatan Medikal Bedah DeMYSTiFied Buku wajib
praktis dan mahasiswa keperawatan. Jakarta: Rapha Publishing
Wahid & Suprapto, (2013). Keperawatan medikal bedah, Asuhan keperawatan
padagangguan sistem respirasi. Jakarta: Trans Info Media
Wijaya, (2012). Jurnal Tuberkulosis Indonesia. Diambil
dari:http://ppti.info/ArsipPPTI/PPTI-Jurnal-Maret-2012.pdf

Universitas Sumatera Utara

 Catatan perkembangan

Implementasi dan Evaluasi keperawatan

No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal
1. Rabu, 08.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
10 Mei 2017
- Memberikan medikasi obat ambroxol
sirup 3x1, transamin tablet 3x1,
dexametason 1 ampul/8 jam melalui intra
venadan levofloxacin 500ml drip/24 jam,
Nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan
nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.

08.10 - Mencatat kemampuan untuk

mengeluarkan sekret/batuk secara efektif.

08.20
- Membantu pasien untuk berlatih batuk
secara efektif dan menarik nafas dalam.

09.00 - Menganjurkan untuk minum dalam

kondisi hangat kurang lebih 2.500 ml/hari
jika tidak ada kontra indikasi.

2. Rabu, 08.00 - Mengkaji fungsi pernapasan, mencatat

10 Mei 2017
kecepatan pernapasan dan perubahan
tanda-tanda vital
- Memberikan terapi O2 dengan nasal
canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter

08.20 - Memberikan posisi semifowler dan

membantu klien latihan nafas dalam dan
batuk efektif

Universitas Sumatera Utara

3. Rabu, 08.05 - Mengkolaborasi pemberian terapi
10 Mei 2017 multivitamin (memberikan Vit K 1 ampul
dan Vit C tablet 3x1)

09.10 - Mendokumentasikan status nutrisi

pasien, serta mencatat turgor kulit, berat
badan saat ini, dan riwayat nausea/vomit
atau diare

09.20
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
dengan diet TKTP
- Menganjurkan keluarga untuk membawa
makanan dari rumah terutama yang
disukai oleh pasien dan kemudian makan
bersama pasien jika tidak ada
kontraindikasi

Universitas Sumatera Utara

 Catatan perkembangan

Implementasi dan evaluasi keperawatan

No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal
1. Kamis, 08.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
11 Mei 2017
- Memberikan medikasi obat ambroxol
sirup 3x1, transamin tablet 3x1,
dexametason 1 ampul/8 jam melalui intra
venadan levofloxacin 500ml drip/24 jam,
Nebulizer ventolin 2,5ml/8 jam dan
nebulizer pulmicort 2ml/12 jam.
- Mencatat kemampuan untuk
08.10
mengeluarkan sekret/batuk secara efektif

08.20 - Membantu pasien untuk berlatih batuk

secara efektif dan menarik nafas dalam

- Menganjurkan untuk minum dalam

09.00
kondisi hangat kurang lebih 2.500 ml/hari
jika tidak ada kontra indikasi.

2. Kamis, 08.00 - Mengkaji fungsi pernapasan, mencatat

11 Mei 2017
kecepatan pernapasan dan perubahan
tanda-tanda vital
- Memberikan terapi O2 dengan nasal
canul sebanyak 2L sesuai instruksi dokter

08.20 - Memberikan posisi semifowler dan

membantu klien latihan nafas dalam dan
batuk efektif

Universitas Sumatera Utara

3. Kamis, 08.05 - Mengkolaborasi pemberian terapi
11 Mei 2017
multivitamin (memberikan Vit K 1 ampul
dan Vit C tablet 3x1)

09.10 - Mendokumentasikan status nutrisi

pasien, serta mencatat turgor kulit, berat
badan saat ini, dan riwayat nausea/vomit
atau diare
09.20
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
dengan diet TKTP
- Menganjurkan keluarga untuk membawa
makanan dari rumah terutama yang
disukai oleh pasien dan kemudian makan
bersama pasien jika tidak ada
kontraindikasi

Universitas Sumatera Utara

 Catatan perkembangan

Implementasi dan evaluasi keperawatan

No. Hari/
Pukul Tindakan keperawatan
Dx Tanggal
1. Jumat, 08.00 - Mengkaji tanda-tanda vital
12 Mei 2017
- Memberikan medikasi obat ambroxol
sirup 3x1, transamin tablet 3x1,
dexametason 1 ampul/8 jam melalui
intra venadan levofloxacin 500ml
drip/24 jam, Nebulizer ventolin 2,5ml/8
jam dan nebulizer pulmicort 2ml/12
jam.
08.10
- Mencatat kemampuan untuk
mengeluarkan sekret/batuk secara
08.20 efektif

- Membantu pasien untuk berlatih batuk

secara efektif dan menarik nafas dalam
09.00

- Menganjurkan untuk minum dalam

kondisi hangat kurang lebih 2.500
ml/hari jika tidak ada kontra indikasi.

2. Jumat, 08.00 - Mengkaji fungsi pernapasan, mencatat

12 Mei 2017
kecepatan pernapasan dan perubahan
tanda-tanda vital
- Memberikan terapi O2 dengan nasal
canul sebanyak 2L sesuai instruksi
dokter
08.20
- Memberikan posisi semifowler dan
membantu klien latihan nafas dalam

Universitas Sumatera Utara

 dan batuk efektif

3. Jumat, 08.05 - Mengkolaborasi pemberian terapi

12 Mei 2017
multivitamin (memberikan Vit K 1
ampul dan Vit C tablet 3x1)

09.10 - Mendokumentasikan status nutrisi

pasien, serta mencatat turgor kulit, berat
badan saat ini, dan riwayat
nausea/vomit atau diare
09.20
- Menganjurkan makan sedikit tapi sering
dengan diet TKTP

- Menganjurkan keluarga untuk

membawa makanan dari rumah
terutama yang disukai oleh pasien dan
kemudian makan bersama pasien jika
tidak ada kontraindikasi

Universitas Sumatera Utara

LAMPIRAN

Universitas Sumatera Utara

Universitas Sumatera Utara