PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

Jl. Mayjen Prof. Dr. Moestopo 6-8 Surabaya

Nama Pasien Tn.Adi

: ................................................ Tanggal Resep 25.01.2021
: .................................
(L / P) Ruangan / Poli : .................................
Nomor Rekam Me : ................................................ BB / TB : ..........
59 kg / .......... cm
Tanggal Lahir : ................................................ Riwayat Alergi : Tidak Ada / Ada

R/ .................................

R/ Pemetrexed 500mg vial No I

S drip dalam NaCl 0.9% 500ml selama 3 jam

R/ Carboplatin 150mg vial No I

S drip dalam NaCl 0.9% 500ml selama 3 jam

R/ NaCl 0.9% 500ml No IV

R/ Vitamin B12 1000mcg injeksi No I

R/ Ondansetron 8mg injeksi No I

R/ Diphenhydramin 20mg injeksi No I

R/ Dexamethason 10mg injeksi No I

R/ Furosemid 20mg injeksi No I

R/ Spuit 5ml no VII

Dokter Yang Menelaah Yang Menyerahkan

(Nama dan Paraf) TTK (Nama dan Paraf) Apoteker (Nama dan Paraf) (Nama dan Paraf)

I TELAAH RESEP (Telaah resep dan telaah obat diisi oleh tenaga kefarmasian) II TELAAH OBAT
No. Unsur yang Ditelaah Ya Tidak No. Unsur yang Ditelaah Ya Tidak No. Unsur yang Ditelaah
Administrasi Klinik 1 Nama pasien
1 Kelengkapan pengisian resep Tepat Indikasi / Dosis / Waktu / 2 Nomor rekam medik
7
2 Kejelasan penulisan resep Rute 3 Tanggal lahir
Farmasetis 8 Duplikasi terapi 4 Nama obat
Tepat obat (nama, bentuk, 9 Interaksi obat 5 Dosis
3
kekuatan, jumlah) 10 Kontraindikasi 6 Jumlah
4 Tepat frekuensi Reaksi Obat yang Tidak 7 Rute pemberian
Obat stabil secara fisik dan
5 11 Dikehendaki (ROTD) / Potensi 8 Waktu pemberian
kimia
6 Obat tersedia Toksisitas Organ 9 Petunjuk / Aturan
Catatan / Konfirmasi :
Catatan / Konfirmasi :
 25.01.2021
: ..................................
: ..................................
: .......... 168 cm
59 kg / ..........
: Tidak Ada / Ada
..................................

Yang Menerima
(Nama dan Paraf)

TELAAH OBAT
Unsur yang Ditelaah Sesuai Tidak
Nama pasien
Nomor rekam medik
Tanggal lahir
Nama obat
Dosis
Jumlah
Rute pemberian
Waktu pemberian
Petunjuk / Aturan