Nama Mhs.

: Gayatri Pratiwi
NIM : 191104

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS

Tanggal Dirawat : 17 Oktober 2021

Tanggal Pengkajian : 18, 21, 22 Oktober 2021

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi :
Nama anak : By. Ny. Rini Sopiani
Jenis kelamin : laki-laki
Tempat Tgl lahir : Jakarta, 17/10/2021
Umur : _________Hari/Bulan/Tahun
Diagnosa medis : BBLASR
Data Orang Tua :
Nama Ibu : Ny. Rini Sopiani Nama Bapak : Tn. Bobby
Umur : 25 thn Umur : 28 thn
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Indonesia Suku bangsa : Indonesia
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Paseban Barat No. 38 Alamat : Jl. Paseban Barat No. 38

2. Resume :

Bayi pindahan dari NICU, BBLASR jenis kelamin laki-laki tiba diperina pukul 19.05.
Riwayat lahir dari ibu SC, Inpartus kala 2 preterm, gawat janin, BSC 1x dari ibu usia 25
thn. H-34 minggu, terpasang ogt No.8
3. Riwayat Persalinan :
Usia kehamilan: 34 minggu
Apgar 1” 5 5” 6
BB 1850 gram PB 46 cm LK 31 cm LD 26 cm
Komplikasi persalinan :

 Tidak ada
 Mekonium
 Lain-lain

4. Riwayat Maternal :

Umur : 25 tahun Gravida : Para : 2 Abortus : 0

Cara persalinan :
 Spontan
 Tindakan SC
a. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Antenatal
1) Kesehatan ibu waktu hamil : Tidak Ya
 a) Hiperemesis Gravidarum £ £ ……………………..
b) Perdarahan pervagina £ £ ……………………..
c) Anemia £ £ ……………………..
d) Penyakit Infeksi £ £ ……………………..
e) Pre Eklamsi / Eklamsi £ £ ……………………..
f) Gangguan kesehatan £ £ ……………………..
2) Pemeriksaan Kehamilan : Tidak Ya
a) Teratur £ £ ……………………..
b) Diperiksa oleh £ £ ……………………..
c) Tempat pemeriksaan £ £ ……………………..
d) Hasil pemeriksaan £ £ ……………………..
e) Imunisasi £ £ ……………………..
3) Riwayat Pengobatan selama Kehamilan :
Tidak ada

Masa Natal
1) Usia kehamilan saat Kelahiran : 34 minggu
2) Cara persalinan
a) Normal £ ..….…………..……………………..………
b) Tidak £ SC
3) Ditolong oleh : dr. unedo, Sp. OG
4) Keadaan bayi saat lahir : ……..……………………..…………………………..
2) BB, PB, Lingkar kepala waktu lahir : 1850 gram, 46 cm, 31 cm,
3) Pengobatan yang didapat : ……………………………………………..

Neonatal :
1) Cacat congenital : Tidak ada
2) Ikterus : Tidak ada
3) Kejang : Tidak ada
4) Paralisis : Tidak ada
5) Perdarahan : Tidak ada
6) Trauma persalinan : Tidak ada
7) Penurunan BB : Ya
8) Pemberian minum/ASI : Susu Formula
9) Lain-lain :-
b. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Apakah ada gangguan dalam proses tumbuh kembang bayi (Jelaskan)
-
c. Penyakit-penyakit yang pernah diderita
-
d. Pernah dirawat di Rumah Sakit
-
e. Obat-obat yang digunakan
-
f. Tindakan (misalnya : operasi)
-
g. Alergi
-
h. Kecelakaan
-
i. Immunisasi
-
j. Pola pemenuhan nutrisi :
a) ASI dan atau susu buatan :
(1). Lamanya pemberian: ………………..……………………..…………...
(2). Waktu pemberian : 3 Jam Sekali
(3). Jenis susu buatan : Formula untuk bayi BBLR

2
 b). Masalah Nutrisi : ………………..……………………..……………
(1) Kemampuan menghisap : baik
(2) Kemampuan menelan :……………………………………………….

5. Pengkajian Fisik Neonatus :

Instruksi : Beri tanda () pada istilah yang tepat untuk data-data di bawah ini. Gambarkan
semua temuan abnormal secara objektif, gunakan kolom komentar bila perlu.

a. Refleks (cek jika ada dan normal)

Moro ………. Menggenggam …….. Mengisap …….. Menelan ……..
b. Tonus / aktifitas
1) Aktif …….. Tenang …….. Letargi ……..
Kejang ……..
2) Menangis keras…….. Lemah …….. Melengking …….. Sulit menangis ……..
c. Kepala / leher
1) Fontanel anterior : Lunak …….. Tegas …….. Datar …….. Menonjol ……..
Cekung ……..
2) Sutura Sagitalis : Tepat …….. Terpisah …….. Menjauh
3) Gambaran wajah : Simetris …….. Asimetris ……..
4) Molding : Caput succedaneum …….. Cephalohematoma ……..
d. Mata : Bersih …….. Sekresi ……..
e. THT :
1) Telinga : Normal …….. Abnormal ……..
2) Hidung bilateral : Obstruksi …….. Cuping hidung ……..
3) Palatum : Normal …….. Abnormal ……..
f. Abdomen :
4) Lunak …….. tegas …….. Datar …….. kembung ……..
5) Lingkar perut 25 cm
g. Thoraks :
1) Simetris …….. Asimetris ……..
2) Retraksi Inter costal : Retraksi Berat

3) Klavikula normal …….. Abnormal ……..

h. Paru-paru
2) Suara nafas sama kanan kiri …….. tidak sama ……..
2) Bunyi nafas terdengar disemua lapangan paru tidak terdengar ……..
Menurun ……..
6) Suara nafas bersih …….. rhonchi …….. rales …….. sekresi ……..
7) Respirasi : spontan …….. cuping hidung …….. RR …….. FIO2 ……..
i. Jantung
1) Bunyi normal sinus rytm (NSR) …….. HR 140 x / menit Murmur ……..
j. Ekstermitas
1) Gerakan semua ekstermitas Bebas
ROM terbatas …….. tidak dapat dikaji ……..
2) Kuat Lemah Tidak ada
Nadi perifer
Brakial kanan
Brakial kiri
Femoral
kanan
Femoral kiri

k. Umbilikus :
3
 Normal …….. abnormal ……..
Inflamasi …….. drainase ..……..
Jumlah pembuluh darah ………..
l. Panggul : Normal …….. tidak normal …….. tidak dikaji ……..
m. Genital :
1) Perempuan ……..
Lab. Mayor …….. Lab. Minora …….. fistula ……..
2) Laki-laki
Testis desenden / asenden ……..
Hipospadia / epipadia / normal ……..
Fistula ……..
n. Anus : Paten …….. Imperforata ……..
o. Spina : Normal …….. abnormal ……..
p. Kulit :
1) Warna : Pink …….. pucat …….. jaundice ……..
Batang tubuh sianosis …….. kuku …….. periorbital ……..
2) Rash / kemerahan Tidak ada
3) Tanda lahir Tidak ada
q. Suhu :
2) Lingkungan
Penghangat radian …….. pengaturan suhu ……..Inkubator……..
Suhu ruang …….. Boks terbuka ……..
Suhu kulit 36 C
6. Riwayat Sosial
a. Hubungan orang tua – bayi : (Bonding Atachment)
Ibu Ayah
Ya Menyentuh Ya
Ya Memeluk Ya
Ya Berbicara Ya
Ya Berkunjung Ya
Ya Kontak mata Ya

b. Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua

c. Respon orang tua terhadap penyakit / hospitalisasi : -
d. Sistem pendukung / keluarga terdekat : Ada
e. Anak lain : -
Jenis Kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat Immunisasi

7. Pemeriksaan penunjang :
GDS
8. Penatalaksanaan medis dan Keperawatan :
- Pemberian obat injeksi
- Pemasangan infus

4
9. Data Fokus
Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina

Data Subyektif Data Obyektif

- Dipsnea - Fase ekspirasi memanjang
- Pernafasan bibir memanjang
- Takipnea
- Suhu tubuh dibawah normal
- Kulit teraba dingin
- Leukositopenia

10. Analisa Data

Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina Cp.1-B
No. Data Masalah Etiologi
1. DS : Pola nafas tidak efektif Imaturitas neorologis
-
DO :
- Fase ekspirasi
memanjang
- Pernafasan bibir
memanjang
- Takipnea
2. DS : Hipotermi Terpapar suhu
- lingkungan rendah
DO :
- Suhu tubuh dibawah
normal
- Kulit teraba dingin
3. DS : Risiko infeksi Ketidakadekuatan
- pertahanan tubuh
DO sekunder (penurunan
- Leukositopenia Hemoglobin)

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina

5
 Tanggal Tanggal Paraf dan
No. Diagnosa Keperawatan Ditemukan Teratasi Nama jelas
1. Pola nafas tidak efektif b.d Imaturitas 17-10-2021 - GAYATRI
neorologis
2. Hipotermi b.d Terpapar suhu 17-10-2021 -
lingkungan Rendah
3. Risiko infeksi b.d Ketidakadekuatan 17-10-2021 -
pertahanan suhu tubuh sekunder
(penurunan hemoglobin)

C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen
Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina
Tgl No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Paraf dan

6
 . Keperawatan Hasil nama
(PES) jelas
1. Pola nafas tidak Setelah dilakukan Manajemen jalan nafas ATRI
Observasi
efektif b.d asuhan keperawatan
- Monitor pola napas
Imaturitas selama 2 x 24 jam pola (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
neologis nafas kembali
- Monitor bunyi napas
DS : membaik dengan tambahan (mis. gurgling,
mengi, ronkhi kering)
- kriteria hasil:
DO : - Menunjukkan jalan Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
- Fase ekspirasi nafas yang paten
jalan napas dengan head-
memanjang (klien tidak merasa tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma
- Pernafasan tercekik, irama
servikal)
bibir memanjang nafas, frekuensi - Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
- Takipnea pernafasan dalam
- Lakukan fisioterapi
rentang normal, dada, jika perlu
- Berikan oksigen, jika
tidak ada suara
perlu
nafas abnormal)
Edukasi
- Tand-tanda vital
- Anjurkan asupan cairan
dalam rentang 2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)
2. Hipotermi b.d Setelah dilakukan Manajemen Hipotermia ATRI
- Observasi Monitor suhu
Terpapar suhu asuhan keperawatan
tubuh
lingkungan 1x24 jam maka suhu - Identifikasi penyebab
hipotermia (mis. pada
rendah tubuh membaik dengan
suhu lingkungan rendah,
kriteria hasil: pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan
- Suhu tubuh
kecepatan metabolisme,
menurun kekurangan lemak
subkutan)
- Suhu kulit
- Monitor tanda dan gejala
menurun akibat hipotermia
(Hipotermia ringan:
- Frekuensi nadi
takipnea, disartria,
menurun dingin, hipertensi,
diuresis ; Hipotermia
sedang: aritmia,
hipotensi, apatis,
koagulopati, refleks
menurun; Hipotermia
berat: oliguria, refleks
menghilang, edema paru,
asam-basa abnormal)

Terapeutik
- Sediakan lingkungan
yang hangat (mis. atur
suhu ruangan, inkubator)
- Ganti pakaian dan/atau
linen yang basah
- lakukan penghangatan
pasif (mis. selimut,
menutup kepala, pakaian

7
 tebal) lakukan
penghangatan aktif
eksternal (mis. kompres
hangat, botol hangat,
hangat, hangat,
perawatan kangguru)
- lakukan penghangatan
aktif internal (mis. infus
cairan hangat, oksigen
hangat, lavase peritoneal
dengan cairan hangat)
3. Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan infeksi ATRI
Observasi
Ketidakadekuatan tindakan keperawatan
- Monitor adanya tanda
pertahanan tubuh selama 2x24 jam risiko dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
sekunder infeksi menurun
(penurunan dengan kriteria hasil: Terapeutik
- Batasi jumlah
hemoglobin) - Kadar sel
pengunjung
DS : darah putih - Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
- membaik
dengan pasien dan
DO lingkungan pasien
- Leukositopeni
Edukasi
a - Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi

Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi

D. PELAKSANAAN (CATATAN KEPERAWATAN)

Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina
Hari, No. Tindakan Keperawatan dan Hasil Paraf dan
Tanggal Dx. Nama jelas
Waktu
18/10/202 IMPLEMENTASI HARI PERTAMA ATRI
1
1 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
8
 napas)
Hasil: Frekuensi nafas membaik
2. Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
ronkhi kering)
Hasil: Tidak ada bunyi nafas tambahan
3. Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt
dan chin-lift (jaw-thrust jika curiga trauma servikal)
Hasil: Pasien sudah diberikan posisi head-tilt
4. Posisikan semi-Fowler atau Fowler
Hasil: Pasien sudah diberikan posisi fowler
5. Lakukan fisioterapi dada
Hasil: pasien belum diberikan fisioterpai dada
6. Berikan oksigen
Hasil: pasien sudah terpasang selang oksigen
7. Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari
Hasil: pasien sudah diberikan cairan infus 2000 ml

2. 1. Observasi Monitor suhu tubuh

Hasil: suhu tubuh pasien sudah kembali normal
2. Identifikasi penyebab hipotermia (mis. pada suhu
lingkungan rendah, pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan kecepatan metabolisme,
kekurangan lemak subkutan)
Hasil: penyebab pasien hipotermi adalah suhu
lingkungan rendah
3. Monitor tanda dan gejala akibat hipotermia
(Hipotermia ringan: takipnea, disartria, dingin,
hipertensi, diuresis ; Hipotermia sedang: aritmia,
hipotensi, apatis, koagulopati, refleks menurun;
Hipotermia berat: oliguria, refleks menghilang, edema
paru, asam-basa abnormal)
Hasil: pasien mengalami takipnea
4. Sediakan lingkungan yang hangat (mis. atur suhu
ruangan, inkubator)
Hasil: pasien sudah dipindahkan ke inkubator
5. Ganti pakaian dan/atau linen yang basah
Hasil: bedongan pasien selalu diganti setiap kali
pasien mandi
6. lakukan penghangatan pasif (mis. selimut, menutup
kepala, pakaian tebal) lakukan penghangatan aktif
eksternal (mis. kompres hangat, botol hangat, hangat,
hangat, perawatan kangguru)
hasil: pasien sudah diselimuti
7. lakukan penghangatan aktif internal (mis. infus cairan
hangat, oksigen hangat, lavase peritoneal dengan
cairan hangat)
hasil: pasien sudah mendapatkan oksigen dan infus
cairan

IMPLEMENTASI HARI KEDUA

1. 1. Lakukan fisioterapi dada

Hasil: pasien sudah diberikan fisioterapi dada

3. 1. Monitor adanya tanda dan gejala infeksi sistemik dan

lokal
Hasil: tidak ada gejala infeksi
2. Batasi jumlah pengunjung
Hasil: hanya orang tua anak yang boleh
9
 berkunjung
3. Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
Hasil: sudah diterapkan
4. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil: pasien sudah diberikan asupan cairan
2000ml/hari
5. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
Hasil: pasien sudah diberikan nutrisi dari susu
formula 1 botol / 3 jam sekali
6. Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: pasien belum diberikan antibiotik

IMPLEMENTASI HARI KETIGA

3 1. Kolaborasi pemberian antibiotik

Hasil: pasien sudah diberikan antibiotik

E. EVALUASI
Nama Klien / Umur : By. Ny. Rini
No. Kamar / Ruang : Perina
No. Hari/Tanggal/ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
Dx. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama jelas
Selasa/19-10- S: perawat mengatakan hemodinamik belum stabil
2021/06.00
O: K.U sedang, pergerakan ada, menangis ada,
terpasang O2 HFN 21/2 sesak dan retraksi tidak ada,
10
 abdomen supel, OGT diit ASI / SF, BAB kuning, BAK
spontan, akral hangat, turgor cukup, mukosa kering,
decubitus dan diaperash tidak ada, CVC infus N5+Kcl
5cc / jam

A:
- pola nafas tidak efektif
- Risiko infeksi

P:
- Observasi sesak
- Observasi ttv, hemodinamik
- Kolaborasi antibiotik
- Pantau intake output
- Beri terapi sesuai advice
- Hand hygiene
- Cek gds pagi

Kamis/21-10- S: perawat dinas malam mengatakan K.U bayi stabil

2021/13.00
O: K.U bayi sedang, menangis cukup kuat, cukup aktif,
nafas spontan, retraksi dada tidak ada, abdomen supel,
BAB dan BAK, akral hangat,

A:
- Pola nafas tidak efektif
- Risiko infeksi

P:
- Observasi K.U bayi
- Observasi tanda-tanda sesak
- Observasi tanda-tanda infeksi

Jumat/22-10- S: perawat dinas pagi mengatakan K.U bayi stabil

2021/18.00
O: K.U bayi sedang, nangis cukup kuat, gerak cukup
aktif,

A: Risiko infeksi

P:
- Observasi K.U dan ttv
- Cuci tangan

11