SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .$Lt!Y!9.!1.1 ". P.fit.e-t........
Tempat, tgl. lahir :..?!If.L9$tll.r..?.?...T*u.u..*e1...1.6.3.1
Alamat . Tl. LINTAS ttMUP uLrr}uk See,t?!t!c Or<r

Orang tua dari Mahasiswa

Nama : ..4J9....f.Y.T.?*L{...9H.q?.tY.{.......
NIM : .3.lll.?.9.?.1
studi
Program : ct tLMu FePeFrttDAT'itN
FaKultas ILMU KESEHATAN
Bertindak untuk dan atas nama orang tua dari Mahasiswa yang tersebut diatas, pada Institut llmu
Kesehatan dan Teknologi Muhammadiyah Palembang, menyatakan dengan sungguh-sungguh:
1. Memberikan izin pada anak kami untuk mengikuti Kegiatan Proses Belajar Mengajar
(PBM) Teori, Praktik Laboratorium dan Praktik Klinik/Praktik Lapangan tahun
akademik 2A21D022 yang dilakukan secara langsung atau Luar Jaringan ( Luring ) di
Kampus IKesT MP dan Rumah Sakit/Puskesmas/Klinik Bersalin yang di tuniuk sebagai
tempat praktik.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra-putri kami untuk mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan penceg ahan C ov i d- I 9,'
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama masa
pandemi Covid-L9.
4. Bersedia dilakukan Rapid Test / Swab Antigen sebelum masuk asrama IKesT MP dan
lahan praktik.
5. Tidak menuntut pihak lahan praktik/ rumah sakit dan pihak institusi pendidikan, jika
terpapar covid-l9 saat pelaksanaan PBM di kampus IKesT MP atau lahan praktik
klinik/lapangan
Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari manapun.

Palembang., .?9. . 9p. PI?.!t1B.F.f.

. .
20. zr

Yang membuat pemy ataan,

t*+lH