SKRINING GIZI AWAL DENGAN MST

BB = 35 kg TB/PB = 135 cm LILA = 25 cm

INDIKATOR PENILAIN MALNUTRISI SKOR

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan
yang di rencanakan/tidak diinginkan dalam 6 bulan
terahir.

 Tidak 0

Tidak yakin (ada tandanya bajunya sudah

longgar)

Ya,ada penurunan berat badan sebanyak :

 1-5 kg 1
 6- 10kg 2
 11-15 kg 3
 <15 kg 4
 Tidak tahu berapa penurunan nya 2

2. Apakah asupan makanan pasien berkurang karena

tidak nafsu makanan/kesulitan menerima makanan

Tidak 0

 Ya 1

Total skor 1
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi,wajib konsul ke ahli
gizi

Skrining gizi awal dilakukan oleh perawat, didapatkan hasil skor = 1, yaitu pasien tidak beresiko
malnutrisi.
Identitas pasien
Nama : An. N.A
No RM : 402189
Tanggal rawat : 08-10-2021
Tanggal kasus : 09-10-2021
Ruang : Anak
Kamar : Jambee 3
Diagnosa : Demam typhoid
Tanggal lahir : 17-07-2005
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/etnik : Aceh
Bahasa : Aceh
Alamat : Mns.Reulet. Kota Juang
Dokter : dr. Ameliya Hanifa, Sp.A

Skrining gizi

No Indikator Ya Tidak
1 Perubahan BB 

2 Nafsu makan kurang 

3 Muntah-muntah 

4 Kesulitan menelan 

5 Diare 

6 Konstipasi 

7 Alergi 

8 Diet khusus 

9 Odema 
A. Assessment gizi
1. Antropometri
 LILA : 28 cm
 BB : 35 kg
 TB : 135 cm
 IMT : 19,2 kg/m² (normal)
 BB Ideal : 40 kg
STANDAR PENILAIAN STATUS GIZI UMUR 8-18 TAHUN
BERDASARKAN IMT MENURUT UMUR (WHO 2007)


UMU Laki-Laki Perempuan
 R Kurus Normal Gemuk Kurus Normal Gemuk
(Thn)
6 ≤ 13,1 – ≥ 18,5 ≤ 12,7 12,8 – 19,1 ≥ 19,2
 13,0 18,4
 7 ≤ 13,3 – ≥ 19,0 ≤ 12,7 12,8 – 19,7 ≥ 19,8
13,2 18,9
 8 ≤ 13,4 – ≥ 19,7 ≤ 12,9 13,0 – 20,7 ≥ 20,8
 13,3 19,6
9 ≤ 13, 13,6 – ≥ 20,5 ≤ 13,1 13,2 – 21,4 ≥ 21,5
 5 20,4
10 ≤ 13,8 – ≥ 20,4 ≤ 13,5 13,6 – 22,5 ≥ 22,6

13,7 21,3
 11 ≤ 14,2 – ≥ 22,5 ≤ 13,9 14,0 – 23,6 ≥ 23,7
14,1 22,4
 12 ≤14,5 14,6 – ≥ 23,8 ≤ 14,4 14,5 – 24,8 ≥ 24,9
 23,7
13 ≤ 15,0 – ≥ 24,8 ≤ 14,9 15,0 – 26,1 ≥ 26,2
 14,9 24,7
 14 ≤ 15,6 – ≥ 25,9 ≤ 15,5 15,6 – 27,2 ≥ 27,3
15,5 25,8
 15 ≤ 16,1 – ≥ 27,0 ≤ 15,9 16,0 – 28,1 ≥ 28,2
16,0 26,9

16 ≤16,5 16,6 – ≥ 27,9 ≤ 16,2 16,3 – 28,8 ≥ 28,9
 27,8
17 ≤ 17,0 – ≥28,6 ≤ 16,4 16,5 – 29,2 ≥ 29,3
 16,9 28,5
18 ≤ 17,4- ≥ 30,0 ≤16,4 16,5 – 29,4 ≥ 29,5
17,3 29,1
2. Biokimia
Pemeriksaan Nilai rujukan/nilai Keterangan
Hasil
lab/darah normal
Hb 11,5Mg/dl 14-18g/dl Normal

Hematokrit 36,8% 37/52% Rendah

MCV 92,2fL 82/95fL Normal

MCH 28,9Pg 27,5-31,0pg Normal

3. Fisik dan klinis

a. Fisik

Lemas 

Pusing 

Pucat 

Nyeri badan 

Demam 

b. Klinis

Parameter Nilai
Hasil Keterangan
normal/rujukan
TD Normal 90- Normal
110/90mmHg 120/60-80
Pra-hipertensi
120-139/85-89
Hipertensi:
Tahap 1. 140-
159/90-99
Tahap 2. 160-
179/100-109
Tahap 3.
>180/>110
Nadi 100x/menit 60-100x/menit Normal
Suhu 38,3ºC 36-37,5ºC Tinggi
 RR 24x/menit 16-20x/menit Tinggi

4. Asupan makan
Kebiasaan makan :
 Pasien mangkonsumsi makanan pokok sebanyak 3x/hr dan makanan selingan 2x/hari
 Pasien jarang mengkonsumsi sumber protein nabati
 Sayuran yang biasanya dikonsumsi sawi, bayam, toge, kangkung, wortel, (pasien
menyukai hampir semua jenis sayuran)
 Pasien jarang mengkonsumsi buah-buahan karena kurang suka
 Pasien menyukai jenis makanan asin seperti teri medan yang merupakan lauk
kesukaan pasien

Energi dan zat Hasil Tingkat

Kebutuhan Interprestasi Cut off
Gizi recall kons.(%)

Energi (kkal) 952,6 1.746,7 54,53% Kurang -Keterangan

kategori
Protein (gr) 47,91 109,15 43,89% Kurang berdasarkan
Lemak (g) 25,9 38,81 66,73% Kurang WNPG,2004 :
✓ Baik :
KH (g) 121,6 240,15 50,63% Kurang 80-110%
AKG
✓ Kurang:
<80% AKG
✓ Lebih :
>110%
AKG

5. Riwayat personal
a. Data umum pasien :
 Usia : 16 tahun 2 bulan
 Pekerjaan : Siswa
 Status dalam keluarga : Anak
b. Sosial budaya : Tinggal bersama Keluarga
 c. Riwayat penyakit
 Keluhan utama : Demam, nyeri ulu hati
 Penyakit dahulu :-
d. Edukasi Gizi : Sudah pernah mendapatkan edukasi Gizi
e. Obat

Obat Kegunaan

Inj pantoprazole Untuk meredakan keluhan dan gejala pengingkatan asam

lambung. Seperti nyeri perut
Inj. Ceftriaxone Untuk mengatasi berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh

Inj. Novalgin Untuk meredakan nyeri ringan hingga sedang

Paracetamol Untuk meredakan demam dan nyeri

Domperidone Untuk meredakan mual dan muntah

B. Diagnosa Gizi
1. Domain asupan

Problem Etiologi Symptoms

(NC.2.1) Asupan Berkaitan dengan penurunan Di tandai dengan hasil recall
oral inadekuat nafsu makan E= 952,6 kkal( kurang)
P= 47,91 gr (kurang)
L= 25,9 gr (kurang)
KH= 121,6 gr (kurang)
 2. Domain klinis

Problem Etiologi Symptoms

NC.2.2 berkaitan dengan penurunan di tandai dengan hasil lab
Perubahan hasil kadar Hematokrit Hematokrit= 36,8 (rendah)
lab terkait gizi

3. Domain prilaku

Problem Etiologi Symptoms

NB.1.1 berkaitan kurangnya kemauan Di tandai dengan asupan pasien
pengetahuan diri sendiri dan dukungan dari tidak memenuhi kebutuhan Pasien
seputar makanan keluarga
dan zat gizi
kurang

C. Intervensi Diet
 Penatalaksanaan diet
1. Jenis diet : Diet lambung
2. Bentuk makanan : Biasa
3. Frekuensi : 3x utama, 2x selingan
4. Pemberian : Oral
5. Tujuan Diet
a. Memberikan makanan untuk membantu mempertahankan status gizi pasien.
b. Meningkatkan asupan gizi pasien.
c. Menormalkan kadar hasil lab yaitu eritrosit.
d. Memberikan makanan dan cairan secukupnya yang tidak memberatkan lambung
e. Mencegah dan mentralkan sekresi asam lambung yang berlebihan.
6. Syarat diet :
 Karbohidrat tinggi sekitar 65% dari kebutuhan yaitu sebesar 356,6gr.
 Rendah lemak yaitu ≤20% dari kebutuhan energi total untuk mengurangi rasa mual
pada pasien yaitu sebesar 48,7 gr.
 Protein sedang,yaitu 10-15% dari kebutuhan energi total yaitu sebesar 82,3 gr.
 Cukup cairan dan di sesuaikan dengan keadan pasien ,sekitar 7-10 gelas per hari.
  Makanan diberikan dalam bentuk Blender.
 Makanan harus mudah di cerna,tidak meransang saluran cerna dan diberikan dalam
porsi kecil tapi sering.
 Bila makan pagi dan siang sulit di terima, optimalkan makan malam dan selingan.

7. Kebutuhan zat gizi :

BBI = 40 (CDC)

BEE = (8.365 x BB) + (4,65 x TB) + 200

= (8.365 x 35) + (4,65 x 135) + 200
= 292,7 + 627 + 200
= 1.119,7

TEE = 1.119,7 x Fa x Fs
= 1.119,7 x 1,3 x 1,2
= 1.746,7 kkal

KH = 60% x 1.746,7 = 960,6/4 = 240,15 gr

Protein = 20% x 1.746,7 = 436,6/4 = 109,15 gr
Lemak = 20% x 1.746,7 = 349,3/9 = 38,81 gr

 Edukasi Gizi
Tujuan Edukasi :
1. Meningkatkan pengetahuan pasien terkait diet yang sesuai dengan penyakit pasien.
2. Memberikan motivasi kepada pasien untuk patuh terhadap diet yang
direkomendasikan.
FORM RECALL 24 JAM
Bahan
Waktu
NamaMasakan Bahan Makanan Makanan
Makan
(Gram)
Pagi Nasi putih Beras 50
Dadar telur Telur 50
Minyak 3
Sop bayam + Bayam 10
wortel Wortel 10
Selingan Agar-agar Agar-agar 10

Siang Nasi putih Beras 50

Ikan bumbu acar Ikan tongkol 50
Mentimun 5
wortel 5
Minyak 3
Tahu goreng Tahu 10
Minyak 3

Selingan - - -

Malam Nasi putih Beras 50

Ayam goreng Ayam 50
Minyak 3
 Formulir Analisis Nilai Energi dan Zat Gizi Makanan

Nama bahan Energi KH Protein Lemak

Menu Berat
makanan (gr) (gr) Hewani Nabati (gr)
Nasi Putih Beras 50 180,5 39,8 0,0 3,3 0,3
Dadar telur Telur 50 77,5 0,6 6,4 0,0 5,3
minyak 3 25,9 0,0 0,1 0,0 3,0
Sop bayam +
wortel Bayam 10 1,9 0,4 0,0 0,4 0,0
Wortel 10 3,7 0,7 0,0 2,1 1,0

Agar-agar Agar-agar 10 0,0 0,0 0,0 0,0 0,2

Nasi putih Beras 50 180,5 39,8 0,0 3,3 0,3

Ikan bumbu acar Ikan tongkol 50 55,5 0,0 12,0 0,0 0,5
Mentimun 5 0,6 0,1 0,0 1,2 0,5
Wortel 5 1,0 0,2 0,0 2,1 1,0
Minyak 3 43,1 0,1 0,0 5,0
Tahu goreng Tahu 10 7,6 0,2 0,5
Minyak 3 25,9 0,0 0,1 0,0 3,0

Nasi putih beras 50 180,5 39,8 0,0 3,3 0,3

Ayam goreng Ayam 50 142,5 0,0 13,4 0,0 9,4
Minyak 3 25,9 0,0 0,1 0,0 3,0

Jumlah 952,6 121,6 47,91 25,9

Kebutuhan 1.746,7 240,15 109,15 38,81
% Asupan 54,53% 50,63% 43,89 % 66,73%
Intepretasi Kurang Kurang Kurang Kurang