NYERI KANKER

Agussalim Ali
BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF
FAKULTAS KEDOKTERAN UHO
 Nyeri Kanker
Nyeri kanker adalah nyeri yang dirasakan oleh seorang penderita
kanker. Nyeri kanker merupakan suatu masalah yang sangat
kompleks yang merupakan akumulasi berbagai faktor yang
keseluruhannya disebut sebagai nyeri total

• Nyeri organik
• Nyeri psikologik
• Social-ekonomi, kultur and spiritual

Nyeri Total

Biopsychosocioculturospiritual
 Total Pain of Cancer Patients
Symptoms of debility Non-cancer pathology
Side-effects of theraphy Cancer

SOMATIC SOURCE
Loss of social position Bureaucratic bungling
Loss of job prestige and income Friends who do not visit
TOTAL
Loss of role in family DEPRESSION ANGER Delay in diagnosis
PAIN
Chronic fatigue and insomnia Unavailable doctors
Sense of helpessness Irritability
Disfigurement
ANXIETY Therapeutic failure

Fear of hospital or nursing home Fear of pain

Worry about family Family finances
Fear of death Loss of dignity and bodily control
Spiritual unrest Uncertainty about future
WHO (1986)
 American Cancer Society (1988)
Neuropathic
Somatic or Mechanisms
Psychological
Visceral Disturbances
Nociception
Pain

Psychological Suffering Social/

State and Familial
Traits Functioning

Loss of
Work Financial
Concerns

Physical Fear
Disability Of Death
 Prevalensi Nyeri Kanker
• WHO (1986)  70 % penderita kanker akan
menderita nyeri kanker pada akhir hayatnya.
• Diperkirakan 4,5 juta penderita nyeri kanker
diseluruh dunia dengan atau tanpa pengelolaan
nyeri yang adekuat.
• Di Indonesia diperkirakan sekitar 150.000
penderita nyeri kanker yang tidak memperoleh
pengelolaan nyeri secara adekuat.
• Ini merupakan masalah kesehatan nasional yang
perlu mendapat perhatian
Nyeri merupakan gejala yang paling ditakuti oleh seorang
penderita kanker
Tanpa pengelolaan nyeri yang adekuat, penderita nyeri
kanker akan mengalami:
• Tidak bisa tidur
• Tidak bisa malam
• Tidak bisa berkonsentrasi
• Tidak bisa kemana-mana
• Depressi
• Bunuh diri

Menurut Wisconsin (1985) nyeri merupakan penyebab

utama (69 %) rencana atau keinginan bunuh diri pada
penderita kanker.
 Mekanisme Nyeri
Pain

Medulation
Descending
modulation Dorsal Horn
Conduction
Ascending Dorsal root
input ganglion

Transduction
Spinothalamic Peripheral
tract nerve

Trauma
Peripheral
nociceptors

Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:1049.
Modified by AHT
 Acute Pain vs Chronic Pain

Acute Pain Chronic Pain

Durasi pendek (hours to Durasi panjang (months to years)

weeks)
Merupakan gejala trauma
atau suatu penyakit
Nyeri post operasi, trauma,
proses penyakit
Protection mechanism 
has biological meaning
Menetap meskipun sudah tidak
ada rangsang nosisepsi
Muncul setelah penyembuhan luka
Sering disertai dengan trauma
saraf atau penyakit lain
OA, RA, LBP, shoulder pain, pain
associated with malignancy
No biological meaning  suffering

Turk DC et al. Bonica’s Management of Pain. 2001:17-25.

 Somatic Pain vs Visceral Pain

Somatic pain Visceral pain

 Konstant  Konstant
 Nyeri tajam  Nyeri tumpul
 Terlokalisir  Tidak terlokalisir
 Sering disertai mual& muntah
 Kadang kolik dan kram
 Sering menjalar ke area kulit
 Neuropathic Pain
• Selalu diikuti oleh kerusakan saraf dan nyeri
dirasakan seperti rasa terbakar atau tertusuk.
• Disebabkan oleh kerusakan saraf perifer ataupun
sentral.
• Kerusakan saraf ini disebabkan oleh tekanan mekanik
langsung pada saraf.
• Penekanan saraf yang lama, terpotongnya saraf saat
operasi, radioterapi, kemoterapi.
 Penyebab Nyeri Kanker
1. Akibat langsung dari kankernya sendiri
• Penyebaran ke jaringan sekitarnya
• Metastasis organ viseral maupun tulang
• Penekanan saraf
• Peningkatan tekanan intrakranial
2. Akibat terapi kanker
• Pasca pembedahan
• Pasca kemoterapi
• Pasca radioterapi
3. Nyeri yang tidak ada hubungan dengan kanker
• Debilitas, nyeri miofasial , osteoporosis, herpes zoster
 Pembagian Nyeri Kanker
Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori
1. Nyeri organik
2. Nyeri psikologik
Nyeri Organik:
1. Nyeri nosiseptif
 Nyeri somatik
(kulit, otot, tulang dan jaringan lunak)
 Nyeri visceral
(organ thoraks dan abdomen)
2. Nyeri non nosiseptif
 nyeri neuropatik, akibat adanya penekanan dan
kerusakan jaringan saraf.
Segala macam bentuk nyeri dapat ditemukan pada
seorang penderita nyeri kanker
 Initial Pain Assessment

• Riwayat penyakit lengkap, termasuk riwayat nyeri

(PQRST  Provokaif/Paliatif, Quality,
Region/Radiation, Severity/Scale, Timing).
• Melakukan pemeriksaan fisik, terutama
pemeriksaan neurologi.
• Penilaian psikososial.
• Melakukan pemeriksaan penunjang diagnostik
untuk menentukan penyebab nyeri.
 Assessment of Pain
using VAS is !

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

No distress Unbearable
distress
a 10-cm baseline is recommended for VAS
( Visual Analogue and Numeric Scale )
 Pembagian Intensitas Nyeri
1. Nyeri Ringan
VAS 1-3.
2. Nyeri Sedang
VAS 4-6.
3. Nyeri Berat
VAS 7-10.
ABCDE Mnemonic for Pain Assessment
and Management

Ask about pain regularly

Believe the patient reports of pain
Choose pain control appropriately
Deliver in a timely, logical and coordinated
Empower patients and family
 Strategi Penanganan Nyeri Kanker

• Menurut WHO, dikenal

sebagai three step ladder
• Yang pemberiannya harus:
– By the mouth
– By the clock
– By the ladder
• Dimulai dari step ladder I,
diikuti step II dan III
 Step I for MILD PAIN
Use paracetamol, aspirin or NSAID
• NSAIDs may delay the need for escalating opioid.
• About 20% of patients were still taking NSAIDs in
the last week of life.
• NSAIDs have a potential opioid-sparing effect.
• Caution is needed when using NSAIDs for
prolonged periods
• Risk factors such as aging, renal or GI diseases
should be considered.
• It has ceiling effect.
 Step II for MODERATE PAIN
• Combine Paracetamol/Aspirin/ NSAIDs + Codein
• Formula
Acetaminophen/
Aspirin 500 mg
Codein 10 mg
Dulcolax ¼ tab
mf pulv dtd XXX
6 dd I cap
+ adjuvant
06.00 18.00
10.00 22.00
14.00 02.00 prn

• Constipation is the most common side effect of codein

 Step lll for SEVERE PAIN
• Oral morphine is the mainstay of severe cancer pain.
• Strong pain needs strong analgesic.
• It is a very safe drugs as long as given properly.
• MS contin is one of choice
– Sustained release
– Long acting (twice a day)
– Strong opioid
Strong opioid (morphine) should be
given when combined
acetaminophen/aspirin/ NSAIDs +
codein is no longer effective or side
effect is excessive
Untuk kasus-kasus tertentu, blokade
saraf dapat dilakukan
1. Neurolitic Block
- Alcohol 100 %
- Phenol glycerin 15 %
2. Epidural / Spinal opioid
3. Celiac Ganglion Block
4. Neural blockade
5. Etc.
Pasien perempuan berusia 52 tahun didiagnosa dengan Kanker
payudara kanan + metastasis hepar. Saat ini pasien mengeluh nyeri
tumpul di perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisik, nilai VAS = 4/10.
Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal.

Apakah tipe nyeri kanker

yang dialami pasien?
A. Nyeri somatic.
B. Nyeri visceral.
C. Nyeri neuropatik.
D. Nyeri somatic + visceral.
E. Nyeri visceral +
neuropatik.
Pasien perempuan berusia 52 tahun didiagnosa dengan Kanker
payudara kanan + metastasis hepar. Saat ini pasien mengeluh nyeri
tumpul di perut kanan atas. Pada pemeriksaan fisik, nilai VAS = 4/10.
Fungsi hati dan ginjal dalam batas normal.

Apakah terapi farmakologi

yang tepat untuk pasien
ini?
A. Morfin.
B. Petidin.
C. Kodein.
D. Ketorolak.
E. Paracetamol.
Perempuan berusia 40 tahun dengan nyeri kanker payudara kiri.
Terdapat ulkus kemerahan dan edema di payudara kiri. Pasien
telah mendapatkan analgetik ketorolac 30 mg/8jam/iv selama 2
hari. Saat ini pasien masih mengeluh nyeri dengan VAS = 3/10.

Bagaimana teknik A. Ganti ketorolac dengan

pemberian analgetik pasien
ini (Berdasarkan Step Ladder
WHO)?
tramadol.
B. Ketorolac ditambahkan
dengan tramadol.
C. Tambahkan dosis
ketorolac.
D. Ganti ketorolac dengan
morfin.
E. Ketorolac ditambahkan
dengan morfin.
Pasien laki-laki berusia 22 tahun, didiagnosa dengan
osteosarcoma ulna dextra. Pasien mengeluh susah tidur
akibat nyeri di lengan. Saat ini pasien nyeri dengan skala
VAS = 2/10.
Apakah terapi A. NSAID saja.
farmakologis yang tepat B. NSAID + Sedatif.
untuk pasien ini? C. Opioid lemah saja.
D. Opioid lemah +
Sedatif.
E. NSAID + Opioid lemah
+ Sedatif