Lampiran 1.

Formulir Kewaspadaan Setelah Perjalanan Dinas di Luar

Perusahaan

Nama : Bogi Julinata

NIPG : 0416730093
Unit Kerja/ Divisi : Regulatory and Project Liaison
Jabatan : Administrator
Tanggal Perjalanan Dinas : 10 s/d 14 juni
Lokasi : Palembang
PIC Penyelenggaran : ……………………….
No Telp. : 085814788900

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda menggunakan kendaraan operasional ☐ V☐
atau kendaraan pribadi saat pergi ke dan kembali dari
tempat rapat ?
2 Apakah Anda selalu menggunakan masker selama V☐ ☐
perjalanan dan selama rapat berlangsung ?
3 Apakah Anda menjaga jarak minimal 1 (satu) meter ☐
V ☐
dengan peserta rapat lainnya ?
4 Apakah Anda mencuci tangan dengan air bersih dan ☐V ☐
sabun atau menggunakan hand sanitizer berbahan
dasar alkohol, sebelum dan sesudah rapat ?
5 Apakah Anda merasakan gejala-gejala dibawah ini
setelah mengikuti rapat:
 Demam ☐ ☐
V
 Batuk ☐ V☐
 Pilek ☐ ☐V
 Sakit Tenggorokan ☐ ☐V
 Sesak Napas ☐ ☐V
 Sakit Kepala ☐ ☐V
 Lemah (Malaise) ☐ ☐V
 Nyeri Otot
☐ ☐V
 Mual atau Muntah
☐ ☐V
 Nyeri Perut (Nyeri Abdomen)
☐ ☐V
 Diare
☐ ☐V
 Lainnya, sebutkan : ........................
Tidak Ada
☐ ☐V

Demikian formulir ini saya sampaikan dengan sebenar-benarnya. Terima kasih.

Jakarta, 5 Juli 2021

( Bogi Julinata )
 PKO Muhammadiyah Cileungsi
  Perum PTSC Jl. Angrek Blok A No. 12, Cileungsi Bogor
  Nomor Izin: 445.5/IOK/00029/DPMPTSP/2017
  T/WA:0877 7242 8941  E: info@testcovid.id
Penanggung jawab: dr Nur Cahyaningsih Direktur Klinik
HASIL PEMERIKSAAN
Tanggal : Minggu, 04 Juli 2021 11:20:00  
No. Pendaftaran : 202105009020
Nama Lengkap : Bogi Julinata Jenis Kelamin : Laki-laki
No.HP : 085814788900 Tgl. Lahir/Umur : 27 Jul 1973/47 Tahun 11 Bulan 8 Hari
Alamat : Kotabatu RT 02/04 desa kotabatu kecamatan ciomas kabupaten bogot
NO PARAMETER HASIL RUJUKAN
1 SWAB-ANTIGEN NEGATIF
Negatif/NON REAKTIF
Catatan:
Hasil negatif/Non Reaktif tidak menyingkirkan kemugkinan terinfeksi SAR-Cov-2.
Hasil negatif/Non Reaktif dapat terjadi karena kuantitas antigen pada specimen dibawah level deteksi alat.
Disarankan tes ulang atau konfirmasi, terutama pada pasien yang bergejala atau riwayat kontak dengan orang terkonfirmasi COVID 19.

Keterangan: Masa Berlaku Swab Antigen 2x24 jam

Pemeriksa Spesimen : Riski Setiawan Amd. Kep.
 

Dikeluarkan di Bogor, 04 Juli 2021

Ditandatangani secara elektronik oleh

dr Nur Cahyaningsih
Dokter Klinik

PKO Muhammadiyah Cileungsi

  Perum PTSC Jl. Angrek Blok A No. 12, Cileungsi Bogor  

  Nomor Izin: 445.5/IOK/00029/DPMPTSP/2017

  T/WA:0877 7242 8941  E: info@testcovid.id

TANDA TERIMA
Telah diterima dari : Bogi Julinata
Sejumlah : Seratus Delapan Puluh Lima Ribu Rupiah
Jenis Pembayaran : CASH
Keperluan : Biaya Layanan SWAB-ANTIGEN di POSKO RAPID TEST POOL DAMRI BOTANI SQUARE BOGOR
#Rp.185.000#
 

Dikeluarkan di Bogor, 04 Juli 2021

Ditandatangani secara elektronik oleh

Administrator
Admin Posko Layanan