Anda di halaman 1dari 1

Contoh laporan PNS

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. NIP : …………………………………………………………………………….

3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….

4. NUPTK : …………………………………………………………………………….
5. NRG : …………………………………………………………………………….
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………
5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru, bulan Januari s/d Maret
tahun 2019 sebesar Rp. …….………… ( ………………………………..…………………………………………… ) melalui
Bank BTN No. Rekening : ……………………………...
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan olek pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.

Mengetahui ………………, ………………………………………..


Kepala Sekolah
Materai
6000

_________________________ ___________________________

Anda mungkin juga menyukai