SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : …………………………………………………………………………….
2. NIP : …………………………………………………………………………….
3. Pangkat/Golongan : …………………………………………………………………………….
4. NUPTK : …………………………………………………………………………….
5. NRG : …………………………………………………………………………….
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………………………….
A. Tempat tugas utama :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : ……………………………………………………………………………
5. Tugas Tambahan : ……………………………………………………………………………
B. Tempat Tugas Tambahan :
1. Nama Sekolah : ……………………………………………………………………………
2. Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………………
3. Mata Pelajaran : ……………………………………………………………………………
4. Baban mengajar : …………………………………………………………………………..
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas sebagai guru dan telah memenuhi beban kerja guru
sebanyak ………………. Jam Tatap Muka (JTM) perminggu
2. Benar-benar telah menerima Pembayaran Tunjangan Profesi Guru, bulan Januari s/d Maret
tahun 2019 sebesar Rp. …….………… ( ………………………………..…………………………………………… ) melalui
Bank BTN No. Rekening : ……………………………...
3. Uang saya terima secara utuh dan tidak ada potongan dalam bentuk apapun
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab,
jika dikemudian hari ternyata Surat Pernyataan ini tidak sesuai, maka saya bersedia menerima sanksi
yang diberikan olek pejabat yang berwenang sesuai ketentuan yang berlaku.
_________________________ ___________________________