DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS PALINGKAU

KECAMATAN KAPUAS MURUNG
JL. Pemuda km 24 RT 12 Palingkau Baru Kode Pos 73593
Surel : upt.pkmpalingkau@gmail.com

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : /PKM-PLK/TU-2/SPT/VIII/2018

Dasar : Peraturan Bupati Kapuas Nomor : 31 Tahun 2016 Tentang Perubahan Kedua
Atas Peraturan Bupati Kapuas No. 4 Tahun 2016 Tentang Perjalanan Dinas
Bagi Pejabat Negara, Pimpinan Dan Anggota Dewan Perwakilan Rakyat
Daerah, Pegawai Negeri Sipil Dan Pegawai Tidak Tetap Dalam Lingkungan
Pemerintah Kabupaten Kapuas.

MENUGASKAN :

Kepada : 1. Nama : dr. Timothy Von Simon

Nip : 19790612 200802 1 001
Pangkat/Gol : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas

: 2. Nama : Reni Chahlia, Amd.Keb

Nip : 19740910 199212 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia

: 3. Nama : Fransisca, Amd.Keb

Nip : 19771028 200604 2 013
Pangkat/Gol : Pengatur, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana

: 4. Nama : Novida Irianti, S.Kep.,Ns

Nip :-
Pangkat/Gol :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat

Untuk : 1. Melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka :

Kegiatan Pemeriksaan IVA di Kelurahan Palingkau Baru.
2. Lama penugasan : 1 Hari
Tanggal berangkat : 13 Agustus 2018
Tanggal kembali : 13 Agustus 2018
3. Melaporkan hasil perjalanan dinas kepada yang mengeluarkan surat tugas.

Dikeluarkan di : Palingkau
Pada tanggal : 11 Agustus 2018

Kepala UPT Puskesmas Palingkau

dr.TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001
 LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Dasar Pelaksanaan : SPT No. /PKM-PLK/SPT/TU-2/VIII-2018

2. Nama yang melaksanakan : dr. Timothy Von Simon
3. Jabatan : Kepala Puskesmas
4. Maksud Perjalananan Dinas : Melaksanakan Kegiatan Program IVA
5. Lokasi Tujuan : Rumah Ibu di Kel. Palingkau Baru
6. Waktu Perjalanan Dinas : 13 Agustus 2018
7. Hasil Kunjungan : Jumlah ibu yang melakukan pemeriksaan IVA di Kel.
Palingkau Baru ada 10 orang.
8. Saran : Untuk ibu-ibu yang sudah di periksa IVA agar
memperiksakan kembali 1 tahun yang akan datang.

Palingkau, 14 Agustus 2018

Pelapor :

1. Nama : dr. Timothy Von Simon

NIP : 19790612 200802 1 001
2. Nama : Reni Chahlia, Amd.Keb
Nip : 19740910 199212 2 001
3. Nama : Fransisca, Amd.Keb
Nip : 19771028 200604 2 013
4. Nama : Novida Irianti, S.Kep.,Ns
NIP : ---
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS PALINGKAU
KECAMATAN KAPUAS MURUNG
Jl. Pemuda Km. 24 RT. 12 Kel. Palingkau Baru Kode Pos 73597
Surel :upt.pkmpalingkau@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. Timothy Von Simon

NIP : 19790612 200802 1 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas

2. Nama : Reni Chahlia, Amd.Keb

NIP : 19740910 199212 2 001
Pangkat/Golongan : Penata TK I, III/d
Jabatan : Bidan Penyelia

3. Nama : Fransisca, Amd.Keb

NIP : 19771028 200604 2 013
Pangkat/Golongan : Pengatur, II/d
Jabatan : Bidan Pelaksana

4. Nama : Novida Irianti, S.Kep.,Ns

NIP :-
Pangkat/Golongan :-
Jabatan : Tenaga Kontrak Perawat

Sebagaimana Surat Tugas Nomor : ….. /PKM-PLK/SPT/TU-2/VIII-2018 Tanggal 13 Agustus

2018 dalam rangka melaksanakan kegiatan Pemeriksaan IVA di Kel. Palingkau Baru.
Dengan selesainya tugas kedinasan kami, maka kami ajukan rincian biaya perjalanan dinas
sebagaimana terlampir.
Adapun besaran rincian biaya perjalanan dinas yang diajukan, adalah sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku dan merupakan tanggung jawab sepenuhnya oleh
kami, apabila dikemudian hari terjadi temuan dalam pemeriksaan yang mengakibatkan kerugian
Negara, maka kami bersedia menegmbalikan ke Kas Negara sebesar temuan dari tim pemeriksa.

Demikian surat pernyataan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Palingkau, 14 Agustus 2018

Mengetahui Yang Membuat Pernyataan.
Kasubbag TU PuskesmasPalingkau
1. Nama : dr.Timothy Von Simon

2. Nama : Reni C, Amd.Keb

SURIANI, SKM
NIP. 19711030 199702 1 001
3. Nama : Fransisca, Amd.Keb

4. Nama : Novida I, S.Kep.,Ns

 LAMPIRAN VI :PERATURAN BUPATI KAPUAS
NOMOR : 31 TAHUN 2016
TANGGAL :08 SEPTEMBER 2016

TENTANG
RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPT : ……. /PKM-PLK/TU-2/SPT/VIII/2018

Tanggal : 13 Agustus 2018
No Uraian Nama Perincianbiaya Jumlah Total
1. Uang Harian Kegiatan
Melaksanakan
dr. Timothy Von Simon 1 org x Rp.220.000. x 1 hr x 50% Rp. 110.000 Rp. 110.000
Pemeriksaan IVA di
Kel.Palingkau Baru
2. Uang Harian Kegiatan
Melaksanakan
Reni Chahlia, Amd.Keb 1 org x Rp.220.000. x 1 hr x 50% Rp. 110.000 Rp. 110.000
Pemeriksaan IVA di
Kel.Palingkau Baru
3. Uang Harian Kegiatan
Melaksanakan
Fransisca, Amd.Keb 1 org x Rp.185.000. x 1 hr x 50% Rp. 92.500 Rp. 92.500
Pemeriksaan IVA di
Kel.Palingkau Baru
4. Uang Harian Kegiatan
Melaksanakan
Novida Irianti, S.Kep.,Ns 1 org x Rp.185.000. x 1 hr x 50% Rp. 92.500 Rp. 92.500
Pemeriksaan IVA di
Kel.Palingkau Baru
Jumlah Rp. 405.000 Rp. 405.000
Terbilang ///// Empat Ratus Lima Ribu Rupiah /////

Telah dibayar sejumlah Palingkau, 14 Agustus 2018

Telah diterima jumlah uang sebesar
Rp.405.000.- Rp.405.000.-

Bendahara Pembantu Pengeluaran Yang menerima,

Nama : dr. Timothy Von Simon

NIP : 19790612 200802 1 001
K A T E R I NA Nama : Reni Chahlia, Amd.Keb
NIP.19780423 200012 2 002
NIP : 19740910 199212 2 001
Nama : Fransisca, Amd.Keb
NIP : 19771028 200604 2 013
Nama : Novida Irianti, S.kep.,Ns
NIP : ---

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Palingkau

dr.TIMOTHY VON SIMON

NIP. 19790612 200802 1 001

PERHITUNGAN SPPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp.405.000.-

Yang telah dibayar semula :
Sisa kurang / lebih :
FOTO KEGIATAN PEMERIKSAAN IVA
DI KEL.PALINGKAU BARU
13 AGUSTUS 2018