RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Jl. A. Yani No. 2 By Pass

Jakarta Pusat – 10510
Telp. (021) 4211911 Fax. 4211913
FORMULIR IZIN
Kepada : Wadir Medis
Dari : Unit ICU
Perihal Permohonan izin tindakan/pemberian obat non standar/alkes non standar/obat mahal di RSPJ
Permohonan izin tindakan di RSPJ/RS Lain
Permohonan konsul dokter (konsulen bebas)/konsul dokter di RSPP/RSPJ/RS Lain
Permohonan izin pindah kelas perawatan/menempati kelas yang tidak sesuai haknya
Dengan ini kami sampaikan bahwa pasien a.n.
Nama DRS Salahudin Siregar

Anak/Istri/Suami dari -

Nomor Pekerja/Nomor Polis dan Golongan -

Nomor File 00061778

Tgl. Lahir 31/12/1943

Kelas/Ruang perawatan/Poliklinik HCU

Perusahaan Penanggung KMK

Diagnosis Covid-19, DM tipe 2, PJK

Resume Sementara Pneumonia covid 19 terconfirm, dengan komorbid

Tindakan/Terapi/Pemeriksaan Fosfomycin 3x4gr

Tanggal Tindakan/Pelaksanaan Pemberian 23/7/2021

Anestesi General/Lokal (bila operasi) -

Alasan TIndakan/Alasan Konsul/Alasan Pemberian Terapi defenitif

Obat/Alasan Pemeriksaan/Alasan Pindah Kamar

Rencana waktu pemberian obat (tulis lama Fosfomycin 3x4gr (7hari)

pemberian dan dosis)
Rencana Tindak Lanjut Prognosis Dubia

Dokter Konsulen Yang Menangani Dr. Lucas Sp.PD

Rumah Sakit Yang Dituju RSPJ

Alasan Pengiriman ke Rumah Sakit Lain -

Estimasi Biaya 235.150/vial -> 1.465.700/hari

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 23/7/2021 1. Untuk diagnose tumor/batu benda asing mohon
dijelaskan ukuran dan lokasi secara spesifik
Rumah Sakit Pertamina Jaya
2. Untuk tindakan operasi, mohon disebutkan perincian
Dokter yang merawat
biaya operasi tersebut (biaya dokter sewa OK, obat &
alkes di OK)
(TTD) 3. Di luar jam kerja semua izin ke penjamin melalui
Supervisor (Supervisor yang menghubungi ke
penjamin) mengetahui Wadir Medis. Saat jam kerja
( dr. Lucas Sp.PD) formulir izin diberikan ke Adm. Medis/Sekretaris Wadir
Medis

Menyetujui Perincian biaya operasi :

Wadir Medis, - Dokter operator

- Dokter anestesi

- Sewa OK

Dr. Rocky, Sp.An - Obat & alkes OK

- Sewa alat dokter bila ada