RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Jl. A. Yani No. 2 By Pass

Jakarta Pusat – 10510
Telp. (021) 4211911 Fax. 4211913
FORMULIR IZIN
Kepada :
Dari : Unit ICU
Perihal Permohonan izin tindakan/pemberian obat non standar/alkes non standar/obat mahal di RSPJ
Permohonan izin tindakan di RSPJ/RS Lain
Permohonan konsul dokter (konsulen bebas)/konsul dokter di RSPP/RSPJ/RS Lain
Permohonan izin pindah kelas perawatan/menempati kelas yang tidak sesuai haknya
Dengan ini kami sampaikan bahwa pasien a.n.
Nama DAUD SATRIA WICAKSONO
Anak/Istri/Suami dari -

Nomor Pekerja/Nomor Polis dan Golongan -

Nomor File 00060390

Tgl. Lahir 07 December 1987

Kelas/Ruang perawatan/Poliklinik HCU

Perusahaan Penanggung KMK

Diagnosis Confirmed COVID 19

Resume Sementara

Tindakan/Terapi/Pemeriksaan Pemeriksaan IL-6

Tanggal Tindakan/Pelaksanaan Pemberian 3/06/2021

Anestesi General/Lokal (bila operasi) -

Alasan TIndakan/Alasan Konsul/Alasan Pemberian Pemeriksaan penunjang klinis

Obat/Alasan Pemeriksaan/Alasan Pindah Kamar

Rencana waktu pemberian obat (tulis lama pemberian dan Bila diperlukan
dosis)

Rencana Tindak Lanjut Prognosis Dubia

Dokter Konsulen Yang Menangani Dr Frans Sp.PD

Rumah Sakit Yang Dituju RSPJ

Alasan Pengiriman ke Rumah Sakit Lain -

Estimasi Biaya +/- @ 850.000

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 2/06/2021 1. Untuk diagnose tumor/batu benda asing mohon dijelaskan ukuran
dan lokasi secara spesifik
Rumah Sakit Pertamina Jaya 2. Untuk tindakan operasi, mohon disebutkan perincian biaya operasi
Dokter yang merawat tersebut (biaya dokter sewa OK, obat & alkes di OK)
3. Di luar jam kerja semua izin ke penjamin melalui Supervisor
(Supervisor yang menghubungi ke penjamin) mengetahui Wadir
Medis. Saat jam kerja formulir izin diberikan ke Adm.
Medis/Sekretaris Wadir Medis

( dr.Frans Sp.PD)
 Menyetujui Perincian biaya operasi :

Wadir Medis, - Dokter operator

- Dokter anestesi
- Sewa OK
- Obat & alkes OK
- Sewa alat dokter bila ada
Acc dr rocky via WA tgl 1/5 pukul 13,10

RUMAH SAKIT PERTAMINA JAYA

Jl. A. Yani No. 2 By Pass
Jakarta Pusat – 10510
Telp. (021) 4211911 Fax. 4211913
FORMULIR IZIN
Kepada :
Dari : Unit ICU
Perihal Permohonan izin tindakan/pemberian obat non standar/alkes non standar/obat mahal di RSPJ
Permohonan izin tindakan di RSPJ/RS Lain
Permohonan konsul dokter (konsulen bebas)/konsul dokter di RSPP/RSPJ/RS Lain
Permohonan izin pindah kelas perawatan/menempati kelas yang tidak sesuai haknya
Dengan ini kami sampaikan bahwa pasien a.n.
ISAK JAMES AWOITAUW
Nama

Anak/Istri/Suami dari -

Nomor Pekerja/Nomor Polis dan Golongan -

Nomor File 00059328

07 January 1998
Tgl. Lahir
 Kelas/Ruang perawatan/Poliklinik HCU

Perusahaan Penanggung KMK

Confirmed COVID 19
Diagnosis Malaria

Resume Sementara
Melatonin
Tindakan/Terapi/Pemeriksaan

Tanggal Tindakan/Pelaksanaan Pemberian 06/05/2021

Anestesi General/Lokal (bila operasi) -

Alasan TIndakan/Alasan Konsul/Alasan Pemberian Terapi

Obat/Alasan Pemeriksaan/Alasan Pindah Kamar

Rencana waktu pemberian obat (tulis lama pemberian dan Selama terapi
dosis)

Rencana Tindak Lanjut Prognosis Dubia

Dokter Konsulen Yang Menangani Dr Lucas SpPD

Rumah Sakit Yang Dituju RSPJ

Alasan Pengiriman ke Rumah Sakit Lain -

Estimasi Biaya +/- @ 9967/tablet

Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih

Jakarta, 6/05/2021 4. Untuk diagnose tumor/batu benda asing mohon dijelaskan ukuran
dan lokasi secara spesifik
Rumah Sakit Pertamina Jaya 5. Untuk tindakan operasi, mohon disebutkan perincian biaya operasi
Acc dr rocky via WA tgl 1/5 pukul 13,10
tersebut (biaya dokter sewa OK, obat & alkes di OK)
Dokter yang merawat 6. Di luar jam kerja semua izin ke penjamin melalui Supervisor
(Supervisor yang menghubungi ke penjamin) mengetahui Wadir
Medis. Saat jam kerja formulir izin diberikan ke Adm.
Medis/Sekretaris Wadir Medis

( dr.Lucas Sp.PD)

Menyetujui Perincian biaya operasi :

Wadir Medis, - Dokter operator

- Dokter anestesi
- Sewa OK
- Obat & alkes OK
- Sewa alat dokter bila ada
Acc dr rocky via WA tgl 1/5 pukul 13,10