Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Artikel

Pembedahan metabolik versus terapi medis konvensional pada

pasien dengan diabetes tipe 2: tindak lanjut 10 tahun dari uji
coba terkontrol acak label terbuka, pusat tunggal
Geltrude Mingrone, Simona Panunzi, Andrea De Gaetano, Caterina Guidone, Amerigo Iaconelli, Esmeralda Capristo, Ghassan Chamseddine, Stefan R
Bornstein, Francesco Rubino

Ringkasan
Latar belakang Tidak ada data dari uji coba terkontrol secara acak dari operasi metabolik untuk diabetes yang tersedia di luar 5 tahun masa Lanset 2021; 397: 293–304Lihat

tindak lanjut. Kami bertujuan untuk menilai tindak lanjut 10 tahun setelah operasi dibandingkan dengan terapi medis untuk pengobatan diabetes Komentar halaman 256

tipe 2. Departemen Ilmu Kedokteran

dan Bedah, Fondazione
Policlinico Universitario
Metode Kami melakukan studi tindak lanjut 10 tahun dari label terbuka, pusat tunggal (rumah sakit tersier di Roma, Italia),
Agostino Gemelli IRCCS, Roma,
uji coba terkontrol secara acak, di mana pasien dengan diabetes tipe 2 (durasi awal> 5 tahun; hemoglobin terglikasi [HbA]1c] Italia (Prof G Mingrone MD, C
>7·0%, dan indeks massa tubuh 35 kg/m²) secara acak (1:1:1) untuk terapi medis, bypass lambung Roux-en-Y (RYGB), atau Guidone MD, A Iaconelli MD, E

pengalihan biliopankreatik (BPD) oleh sebuah sistem yang terkomputerisasi. Titik akhir utama dari penelitian ini adalah Capristo MD); Departemen
Diabetes, Università Cattolica
remisi diabetes pada 2 tahun (HbA1c <6.5% dan glikemia puasa <5.55 mmol/L tanpa pengobatan berkelanjutan selama minimal
del Sacro Cuore Roma, Roma,
1 tahun). Dalam analisis 10 tahun, daya tahan remisi diabetes dianalisis dengan niat untuk mengobati (ITT). Studi ini Italia(Prof G Mingrone, C
terdaftar di ClinicalTrials.gov, NCT00888836. Guidone, A Iaconelli,
E. Capristo); Divisi Diabetes
dan Ilmu Gizi,
Temuan Antara 30 April 2009, dan 31 Oktober 2011, dari 72 pasien yang dinilai kelayakannya, 60 dimasukkan. Tingkat tindak
Fakultas Ilmu Hayati dan
lanjut 10 tahun adalah 95,0% (57 dari 60). Dari semua pasien yang dirawat dengan pembedahan, 15 (37,5%) mempertahankan Kedokteran, King's College
remisi diabetes selama periode 10 tahun. Secara khusus, tingkat remisi 10 tahun pada populasi ITT adalah 5,5% untuk terapi London, London, Inggris

medis (95% CI 1,0–25,7; satu peserta mengalami remisi setelah pindah ke operasi), 50,0% untuk BPD (29 ·9–70·1), dan 25·0% (Prof.G Mingrone,
Prof SR Bornstein MD, Prof F
untuk RYGB (11·2–46·9; p=0,0082). 20 (58,8%) dari 34 peserta yang diamati dalam remisi pada 2 tahun mengalami kekambuhan
Rubino MD); Laboratorio di
hiperglikemia selama masa tindak lanjut (BPD 52,6% [95% CI 31·7-72·7]; RYGB 66·7% [41·7–84·8]). Semua individu dengan Biomatematica, Consiglio
kekambuhan, bagaimanapun, mempertahankan kontrol glikemik yang memadai pada 10 tahun (rata-rata HbA1c 6,7% [SD 0·2]). Nazionale delle Richerche,

Peserta dalam kelompok RYGB dan BPD memiliki komplikasi terkait diabetes yang lebih sedikit dibandingkan dengan Istituto di Analisi dei Sistemi ed
Informatica, Roma, Italia(S
kelompok terapi medis (risiko relatif 0,07 [95% CI 0,01-0,48] untuk kedua perbandingan). Efek samping yang serius terjadi
Panunzi PhD,
lebih sering di antara peserta dalam kelompok BPD (rasio odds [OR] untuk BPDvs terapi medis 2·7 [95% CI 1·3–5·6]; ATAU PhD De Gaetano); Departemen
untuk RYGBvs terapi medis 0.7 [0.3-1.9]). Diabetes, Bariatrik dan
Bedah Metabolik, Rumah Sakit
King's College, London, Inggris(G
Penafsiran Pembedahan metabolik lebih efektif daripada terapi medis konvensional dalam pengendalian jangka panjang diabetes tipe
Chamseddine MD,
2. Dokter dan pembuat kebijakan harus memastikan bahwa operasi metabolik dipertimbangkan dengan tepat dalam pengelolaan Prof F Rubino); Departemen
pasien dengan obesitas dan diabetes tipe 2. Kedokteran III,
Universitätsklinikum
Carl Gustav Carus an der
Pendanaan Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS.
Technischen Universität
Dresden, Dresden, Jerman
hak cipta © 2021 Elsevier Ltd. Semua hak dilindungi undang-undang. (Prof SR Bornstein)

Korespondensi ke:
pengantar membuat operasi pendekatan yang berpotensi kuratif untuk diabetes Prof Geltrude Mingrone, Divisi
Diabetes dan Ilmu Gizi, Fakultas
Sejumlah besar bukti yang terakumulasi selama dua dekade terakhir tipe 2.11 Pada tahun 2009, sebuah pernyataan konsensus oleh
Ilmu Hayati dan Kedokteran,
telah menyebabkan penggunaan kembali operasi bariatrik sebagai American Diabetes Association secara operasional mendefinisikan King's College London, London
pengobatan untuk diabetes tipe 2, sebuah praktik yang disebut penyembuhan diabetes tipe 2 sebagai pemeliharaan remisi stabil SE5 9NU, UK

sebagai operasi metabolik..1,2 Beberapa uji coba terkontrol secara acak hiperglikemia selama minimal 5 tahun. 10 geltrude.mingrone@kcl.ac.uk

2–7 membandingkan pembedahan dan terapi medis konvensional
khusus untuk pengobatan diabetes tipe 2 menunjukkan bahwa
pembedahan metabolik menghasilkan perbaikan besar jangka pendek
hingga jangka menengah pada hiperglikemia, remisi penyakit yang
berkepanjangan, pengurangan risiko kardiometabolik, penurunan
hipertensi,8 dan insiden penyakit ginjal kronis yang lebih rendah.
9
Kemampuan pembedahan metabolik untuk menginduksi remisi diabetes
yang berkepanjangan, yang didefinisikan sebagai glikemia non-diabetes
10
tanpa memerlukan pengobatan farmakologis yang berkelanjutan,
Meskipun studi observasional dari operasi bariatrik tradisional
menunjukkan bahwa remisi diabetes dapat bertahan dalam
jangka panjang,12,13 sulit untuk memperkirakan temuan ini pada
populasi pasien diabetes tipe 2 yang lebih luas. Pasien yang
mencari operasi bariatrik tradisional biasanya lebih muda, dan
memiliki durasi diabetes yang lebih pendek dan prevalensi
ketergantungan insulin dan penyakit kardiovaskular yang lebih
rendah pada awal dibandingkan dengan pasien yang mencari
operasi metabolik khusus untuk mengobati diabetes tipe 2.14
Karena durasi diabetes dan penggunaan insulin adalah

www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021 293

 Artikel
Penelitian dalam konteks
Bukti sebelum penelitian ini
Kami mencari MEDLINE dari 1 Januari 2000 hingga 30
November 2020, untuk uji klinis acak, studi kasus-kontrol,
dan seri observasional yang melaporkan remisi diabetes
atau perbandingan perawatan medis dan bedah untuk
diabetes tipe 2. Kata kunci termasuk "operasi bariatrik",
"bedah metabolik", "diabetes tipe 2", "remisi", dan "diet
sangat rendah kalori". Studi observasional dari bedah
bariatrik tradisional menunjukkan bahwa remisi diabetes
tipe 2 yang diinduksi pembedahan dapat bertahan dalam
jangka panjang. Namun, penelitian tersebut mungkin
melebih-lebihkan daya tahan remisi penyakit dan manfaat
lain dari operasi pada diabetes tipe 2 mengingat bahwa
sebagian besar pasien yang mencari operasi bariatrik
biasanya lebih muda dan memiliki penyakit awal atau
lebih ringan daripada populasi yang lebih luas dari orang
dengan diabetes tipe 2. Untuk pengetahuan kita,
Nilai tambah dari penelitian ini
Di sini, kami melaporkan untuk pertama kalinya sepengetahuan kami, hasil 10
tahun dari uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
berbanding terbalik dengan remisi diabetes dan
berhubungan positif dengan kekambuhan diabetes,15–17 studi
observasional operasi bariatrik tradisional mungkin melebih-
lebihkan daya tahan remisi diabetes dan manfaat lain dari
operasi pada pasien dengan diabetes tipe 2.
Sampai saat ini, tidak ada data lebih dari 5 tahun dari uji
coba terkontrol secara acak yang dirancang khusus untuk
menyelidiki kemanjuran operasi metabolik untuk diabetes
tipe 2.3-5 Kami bertujuan untuk melaporkan hasil 10 tahun
dari uji coba terkontrol secara acak kami untuk
membandingkan operasi metabolik dengan bypass lambung
Roux-en-Y (RYGB) dan pengalihan biliopancreatic (BPD)
dengan terapi medis ditambah intervensi gaya hidup untuk
pengobatan diabetes tipe 2 lanjut. 2 tahun3 dan 5 tahun18
hasil penelitian sebelumnya dilaporkan dan kami terus
menindaklanjuti pasien untuk evaluasi ketahanan remisi
diabetes dan titik akhir sekunder.
Metode
Desain dan peserta studi
Secara singkat, kami melakukan tindak lanjut 10 tahun dari tiga
kelompok, openlabel, pusat tunggal (rumah sakit tersier di Roma,
Italia), uji coba terkontrol secara acak yang membandingkan
operasi metabolik, baik oleh RYGB atau BPD, dengan terapi
medis konvensional ditambah gaya hidup. intervensi untuk
diabetes tipe 2. Peserta dimasukkan jika mereka berusia 30-60
tahun, memiliki indeks massa tubuh (BMI) 35 kg/m² atau lebih,
riwayat diabetes tipe 2 yang berlangsung setidaknya 5 tahun,
dan hemoglobin terglikasi (HbA).1c) konsentrasi 7,0% atau lebih
Lihat On line untuk lampiran (untuk HbA1c Satuan SI lihat lampiran hal 7). Kriteria eksklusi
adalah riwayat diabetes tipe 1, diabetes
294
operasi dengan terapi medis ditambah intervensi gaya hidup untuk diabetes
tipe 2. Pembedahan menginduksi remisi diabetes 10 tahun yang berkelanjutan
—didefinisikan sebagai glikemia non-diabetes (hemoglobin terglikasi <6,5%)
tanpa memerlukan pengobatan farmakologis yang berkelanjutan—pada 37%
pasien dengan diabetes tipe 2 lanjut pada awal. Dibandingkan dengan terapi
medis, pembedahan dikaitkan dengan penurunan berat badan yang lebih
besar, pengurangan penggunaan obat, risiko kardiovaskular yang lebih
rendah, kualitas hidup yang lebih baik, dan insiden komplikasi terkait diabetes
yang lebih rendah.
Implikasi dari semua bukti yang tersedia
Data ini menunjukkan bahwa diabetes tipe 2 adalah penyakit yang
berpotensi dapat disembuhkan. Pembedahan metabolik lebih efektif
daripada terapi medis dalam pengendalian jangka panjang diabetes tipe 2
lanjut. Dokter dan pembuat kebijakan harus memastikan bahwa operasi
metabolik dipertimbangkan dengan tepat dalam pengelolaan pasien dengan
obesitas dan diabetes tipe 2.
sekunder untuk penyakit tertentu atau terapi
glukokortikoid, operasi bariatrik sebelumnya, kehamilan,
kondisi medis lain yang memerlukan rawat inap jangka
pendek, komplikasi diabetes parah, kondisi medis berat
lainnya, dan tidak dapat diaksesnya geografis.
Semua peserta memberikan persetujuan tertulis.
Studi ini disetujui oleh Komite Etik Fondazione
Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS
(Roma, Italia). Desain studi, metode, dan analisis titik
akhir primer dan hasil 5 tahun telah dilaporkan
sebelumnya. 3,18
Pengacakan dan penyamaran
Penelitian ini bersifat open label. Peserta secara acak
(1:1:1) untuk terapi medis, RYGB, atau BPD oleh sistem
komputerisasi. Penyembunyian alokasi pengobatan tidak
dimungkinkan karena sifat intervensi.
Prosedur
RYGB dan BPD dilakukan sesuai dengan teknik bedah standar
(rincian dilaporkan sebelumnya).18 Singkatnya, RYGB dilakukan
secara laparoskopi pada semua pasien sedangkan BPD melalui
pendekatan bedah terbuka menggunakan prosedur Scopinaro.
Sebagai catatan, prosedur Scopinaro melibatkan gastrektomi
horizontal daripada gastrektomi lengan seperti pada varian
sakelar BPD-duodenal. Dengan demikian, BPD yang digunakan
dalam penelitian ini meninggalkan sisa lambung yang lebih besar
dan memiliki efek yang lebih rendah pada pembatasan asupan
kalori daripada varian saklar duodenum.
Untuk perawatan medis dan gaya hidup, pasien
dinilai dan dikelola oleh tim multidisiplin
www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021

ahli diabetes, ahli gizi, dan perawat. Peserta dalam penelitian ini
memiliki jadwal kunjungan pada awal dan pada 1, 3, 6, 9, dan 12
bulan, setiap 6 bulan sampai 60 bulan, dan setiap tahun
sesudahnya. Modifikasi diet dan gaya hidup dan pengobatan
farmakologis dioptimalkan secara individual dengan tujuan
penurunan berat badan dan target kontrol glikemik HbA1c kurang
dari 7,0% di semua kelompok. Program untuk diet dan modifikasi
gaya hidup dirancang dan dikelola oleh ahli diabetes dan ahli diet
berpengalaman (semua dengan praktik klinis lebih dari 15 tahun)
dan pasien disarankan untuk mengurangi asupan energi dan
lemak secara keseluruhan (<30% lemak total, <10% lemak jenuh,
dan kandungan serat yang tinggi) dan meningkatkan latihan fisik
(30 menit jalan cepat setiap hari, mungkin terkait dengan
aktivitas aerobik intensitas sedang dua kali seminggu).
Pilihan terapi medis diperbarui selama periode 10 tahun
untuk mencerminkan standar perawatan terkini.19 Obat yang
digunakan dalam percobaan ini termasuk berbagai agen
antihiperglikemik oral, insulin, analog GLP-1, dan inhibitor
SGLT2 (Lampiran pp 4-5).
Setelah menyelesaikan analisis 2 tahun untuk titik akhir
primer,18 pasien dengan diabetes yang tidak terkontrol yang
meminta perawatan bedah diizinkan untuk menyeberang ke
kelompok operasi.
Hasil
Hasil utama dari studi tindak lanjut ini adalah ketahanan
remisi diabetes pada 10 tahun di antara pasien yang
menjalani operasi (baik RYGB atau BPD), dibandingkan
dengan terapi medis dan intervensi gaya hidup yang
dinilai dalam populasi intention-to-treat dan per-
protokol. Remisi diabetes didefinisikan sebagai
kombinasi glukosa plasma puasa kurang dari 100 mg/dL
(5,6 mmol/L) dan HbA1c kurang dari 6,5% tanpa terapi
farmakologis yang sedang berlangsung selama minimal
1 tahun, konsisten dengan kriteria yang ditetapkan.
10
Hasil sekunder dari analisis 10 tahun terdiri dari
kekambuhan hiperglikemia, kontrol glikemik
keseluruhan, pencapaian target glikemia HbA1c kurang
dari 7,0% dengan atau tanpa obat, perubahan berat
badan, BMI, lingkar pinggang, resistensi insulin,
tekanan darah arteri, kolesterol total plasma,
kolesterol HDL dan trigliserida, skor risiko penyakit
jantung koroner, laju filtrasi glomerulus (GFR), obat-
obatan penggunaan, kualitas hidup (QOL), komplikasi
bedah utama (30 hari dan jangka panjang), efek
samping nutrisi dan metabolik, dan komplikasi terkait
diabetes. QOL diukur dengan RAND 36-Item Health
Survey.20 GFR21 dan skor penyakit jantung koroner22
dihitung menggunakan model yang divalidasi.
Probabilitas prediksi 10 tahun untuk penyakit jantung
koroner dihitung pada awal dan pada setiap
kunjungan yang dijadwalkan selama masa tindak
lanjut menggunakan model yang divalidasi.22 Sistem
skor ini mencakup kriteria berikut: jenis kelamin, usia,
tekanan darah sistolik, kolesterol total, kolesterol
HDL, merokok, dan ada tidaknya diabetes.
www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021
Artikel
Resistensi insulin diukur dengan Homeostatic
Model Assessment of Insulin Resistance (HOMA-IR). 23
Metode tes laboratorium dijelaskan dalam lampiran
(hal 1-2).
Peserta menjalani skrining untuk komplikasi terkait
diabetes. Mereka menjalani pemeriksaan fundus setiap
tahun, diikuti, bila perlu, dengan angiografi fluorescein
intravena. Skrining neuropati termasuk penentuan skor
deformitas kaki untuk kedua kaki, pengukuran rentang 24
gerak pasif (misalnya, hallux, pergelangan kaki), tes
getaran dan sensasi nyeri superfisial setahun sekali,
terintegrasi, bila perlu, dengan pengukuran konduksi
saraf. Kemungkinan komplikasi kaki diabetes juga dinilai
oleh spesialis perawat diabetes atau ahli endokrinologi
dan pasien kemudian dirujuk ke klinik podiatri kami
untuk konsultasi khusus lebih lanjut jika diperlukan.
Skrining untuk kemungkinan komplikasi ginjal diabetes
dilakukan dengan penilaian tahunan rasio albumin
terhadap kreatinin dan kreatinin plasma dan nitrogen
urea darah. Skrining untuk komplikasi kardiovaskular
termasuk elektrokardiogram rutin dan ekokardiogram
setahun sekali, dan ultrasonografi arteri karotis atau
perifer jika diindikasikan secara klinis. Untuk penilaian
keselamatan bedah, kami mencatat semua (30 hari dan
terlambat [di luar 30 hari]) efek samping utama, yang
didefinisikan sebagai komplikasi yang memerlukan rawat
inap yang lama, masuk kembali, atau perawatan yang
tidak direncanakan.25 Frekuensi buang air besar yang
dilaporkan pasien dan gejala gastrointestinal lainnya
(yaitu, nyeri perut dan penyakit refluks gastro-esofagus,
antara lain) dicatat. Gejala gastrointestinal berulang atau
kronis (yaitu, diare dan sakit perut) dimasukkan dalam
efek samping bedah besar.
Analisis statistik
Studi ini didukung untuk mendeteksi perbedaan
mutlak 65 poin persentase dalam tingkat remisi
diabetes antara RYGB dan kelompok terapi medis
(dengan asumsi tingkat remisi 15% untuk terapi
medis dan 80% untuk RYGB) dan perbedaan 75
persentase poin dalam tingkat remisi antara BPD dan
kelompok terapi medis (berdasarkan tingkat remisi
hingga 90% untuk BPD), dengan kekuatan statistik
90% pada nilai p dua sisi 0,025. Karena penelitian ini
tidak didukung untuk menilai perbedaan antara
perlakuan untuk semua variabel yang dianalisis, hasil
yang tidak terkait dengan hasil utama harus
dianggap hanya sebagai indikasi. Berdasarkan asumsi
di atas, 15 pasien akan dibutuhkan untuk kelompok
terapi medis, 15 untuk kelompok RYGB, dan 11 untuk
kelompok BPD.
Pengumpulan data dilakukan pada awal dan setelah 1, 3, 6, 9, 12,
24, 30, 36, 42, 48, 54, 60, 72, 84, 96, 108, dan 120 bulan.
Database format panjang digunakan. Untuk setiap pasien, 18
catatan dialokasikan dan data yang hilang diberi kode
295
 Artikel

dengan Bukan Angka dalam JavaScript. Struktur uji eksak digunakan untuk mempelajari hubungan antara
database dirancang oleh dua ahli statistik jenis prosedur pembedahan dan remisi diabetes dan
independen bekerja sama dengan peneliti utama dan antara prosedur pembedahan dan semua variabel
sesuai dengan protokol penelitian. Data dimasukkan kategori yang dipertimbangkan (ada atau tidak adanya
dua kali ke dalam file csv oleh dua dokter yang dilatih efek samping yang parah, ada atau tidak adanya
untuk tujuan tersebut dan secara independen satu komplikasi diabetes). Karena efek pengobatan bedah
sama lain. Semua data diperiksa untuk perbedaan. metabolik pada diabetes begitu besar, tidak ada
Dalam kasus di mana perbedaan data terjadi, mereka kelonggaran untuk efek bedah bedah.
diselesaikan dengan menggunakan sumber aslinya. Regresi logistik dengan eliminasi bertahap digunakan
Setelah data dimasukkan ke dalam database, pasien untuk mengidentifikasi prediktor remisi diabetes. Setiap
dianonimkan dan dikaitkan dengan nomor prediktor awalnya diuji dengan regresi logistik univariat.
identifikasi unik. Daftar korespondensi antara kode Hanya prediktor individual yang terkait dengan remisi
identifikasi basis data dan identitas pasien disimpan (p=0·10) yang dimasukkan ke dalam model multivariat. Kami
dengan aman dan dikelola hanya oleh penyelidik mengidentifikasi prediktor remisi diabetes denganT tes atau
yang berwenang, menurut prosedur operasi standar Mann-Whitney kamu tes bila sesuai untuk memeriksa
yang sesuai dengan peraturan perlindungan data kemungkinan perbedaan antara remisi dan non-remisi.
umum. Data dianalisis oleh dua ahli statistik Variabel yang diuji sebagai prediktor yang mungkin adalah
independen (SP dan ADG), yang merancang database. semua yang dicatat pada awal.
Keandalan nilai diperiksa melalui rentang penerimaan Analisis kelangsungan hidup, dengan metode Kaplan-Meier,
relatifnya. Pertanyaan, bila perlu, dibuat untuk digunakan untuk memperkirakan kurva waktu kelangsungan
peneliti menggunakan kode identifikasi pasien. hidup bebas diabetes. Risiko kumulatif yang diamati dari
Perubahan pada 10 tahun dari baseline dinyatakan sebagai kekambuhan dilengkapi dengan fungsi Hill dan waktu di mana
nilai absolut dan sebagai perubahan absolut dari nilai basal. 95% dari risiko kumulatif maksimal terjadi dihitung dengan
Variabel hasil dianalisis menggunakan ANOVA dengan nilai dasar parameter yang diperkirakan. Variabel kontinu dilaporkan
sebagai kovariat. Perbedaan antara perawatan dilaporkan sebagai mean dan SD, sedangkan variabel kategoris dilaporkan
bersama-sama dengan 95% CI. nelayan sebagai angka dan persentase. 95% CI untuk proporsi binomial
juga dilaporkan dan dihitung dengan metode Wilson. Untuk
subkelompok pasien yang mengalami kekambuhan, pasanganT
Terapi medis grup BPD grup RYGB tes digunakan untuk mengevaluasi kemungkinan perbaikan pada
kelompok (n=20) (n=20) (n=20)
diabetes dan kontrol metabolik pada 10 tahun dibandingkan
Umur, tahun 43·5 (7·3) 43·6 (8·2) 43·9 (7·6) dengan awal. Semua nilai p untuk hasil sekunder, termasuk
Jenis kelamin kualitas hidup, memiliki ruang lingkup eksplorasi dan harus
Pria 10 (50·0%) 10 (50·0%) 8 (40·0%) dianggap sebagai indikasi murni dari kemungkinan perbedaan
Wanita 10 (50·0%) 10 (50·0%) 12 (60·0%) antara perawatan. Semua tes dilakukan pada kesalahan nominal
Berat, kg 137·0 (120°5–144·25) 128·0 (118·0–154·0) 128·7 (117·3–144·1) 0,05 dan tidak ada koreksi untuk beberapa perbandingan yang
Indeks massa tubuh, kg/m² 44·6 (41·6–48·8) 44·4 (39·2–50·6) 44·2 (41·2–47·8) dilakukan.
Lingkar pinggang, cm 127 (119·0–136·25) 139·5 (117·5–145·5) 129·0 (114·3–133·0) Analisis utama untuk tindak lanjut 10 tahun adalah
Durasi diabetes, tahun 6·0 (5·0–7·0) 5·5 (5·0–7·0) 6·0 (5·0–7·0) per protokol; kami juga menyajikan hasil analisis niat-
Glukosa puasa, mmol/L 9·9 (3·4) 9·7 (3·4) 9·5 (3·3) totreat untuk titik akhir primer. Semua analisis
Hemoglobin terglikasi, % 8·5 (1·2) 8·9 (1·7) 8·6 (1·4) dilakukan dengan paket statistik R, versi 3.6.1. Studi
HOMA-IR 11·0 (10·1) 7·7 (4·4) 9·7 (5·7) ini terdaftar di ClinicalTrials.gov, NCT00888836.
Kolesterol total, mmol/L 6·1 (1·6) 5·5 (1·5) 4·6 (1·0)
kolesterol HDL, mmol/L 1·0 (0·2) 1·0 (0·2) 1·1 (0·2) Peran sumber pendanaan
LDL kolesterol, mmol/L 4·0 (1·4) 3·5 (1·3) 2·8 (0·9) Pendana penelitian tidak memiliki peran dalam desain penelitian,

Trigliserida, mmol/L 2·5 (0·8) 2·2 (0·9) 1·7 (0·9)

pengumpulan data, analisis data, interpretasi data, atau penulisan
laporan. Semua penulis memiliki akses penuh ke semua data dalam
Tekanan darah diastolik, mm Hg 96·0 (17·5) 95·9 (12·9) 91·5 (14·2)
penelitian ini dan GM dan FR memiliki tanggung jawab akhir atas
Tekanan darah sistolik, mm Hg 155·2 (34·2) 154·5 (29·7) 145·8 (20·5)
keputusan untuk mengajukan publikasi.
Risiko penyakit jantung koroner 0·2 (0·1) 0·2 (0·1) 0·1 (0·1)
Laju filtrasi glomerulus, mL/mnt 82·9 (12·3) 90·6 (25·1) 85·3 (24·2)
per 1,73 m² Hasil
Jumlah total obat 2·6 (0·5) 2·4 (0·6) 2·2 (0·7) Antara 30 April 2009, dan 31 Oktober 2011, dari 72 pasien
diabetes yang dinilai kelayakannya, 60 secara acak ditugaskan ke
penggunaan insulin 11 (55·0%) 10 (50·0%) 9 (45·0%) kelompok terapi medis konvensional (n=20), RYGB (n=20),
Data adalah mean (SD), n (%), atau median (IQR). BPD = pengalihan biliopankreatik. RYGB=bypass lambung Roux- atau BPD (n=20). Data demografi pada baseline dilaporkan
en-Y. HOMA-IR=Penilaian Model Homeostatik Resistensi Insulin. pada tabel 1.
Pada kelompok terapi medis, dua pasien mangkir
Tabel 1: Karakteristik dasar
segera setelah penugasan acak, satu pasien

296 www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021

 Artikel

meninggal karena infark miokard, dan dua menyeberang ke

operasi metabolik setelah menyelesaikan penilaian untuk 72 pasien dinilai untuk kelayakan

titik akhir primer (2 tahun setelah penugasan acak). Dua

pasien yang menjalani operasi keluar pada tahun pertama
12 dikecualikan
setelah operasi tetapi kembali masuk penelitian nanti (satu 2 tidak memenuhi kriteria inklusi 8

pasien masuk kembali pada bulan 72 dan satu pada bulan menolak untuk berpartisipasi
2 alasan lainnya
84) dan dimasukkan dalam analisis tindak lanjut 10 tahun.
Oleh karena itu, 57 pasien (95,0%) menyelesaikan tindak
lanjut 10 tahun. Hasil untuk pasien yang dirawat secara 60 ditugaskan secara acak

medis yang meninggal (satu pasien) dan pindah ke operasi

(dua pasien) tidak termasuk dalam analisis per-protokol
(n=15 terapi medis, n=20 RYGB, n=20 BPD),tetapi termasuk
20 dialokasikan untuk terapi medis 20 dialokasikan untuk biliopancreatic 20 dialokasikan untuk Roux-en-Y
dalam analisis intention-to-treat untuk remisi diabetes (n=18 intervensi dan menerima intervensi pengalihan dan intervensi bypass lambung
terapi medis, n=20 BPD, dan n=20 RYGB; gambar 1). intervensi yang dialokasikan menerima alokasi dan menerima alokasi
intervensi intervensi

Tabel 2 menunjukkan statistik per-protokol untuk

ukuran antropometri dan variabel biokimia utama pada 2 mangkir di 0 mangkir di 0 mangkir di
awal dan 10 tahun bersama-sama dengan perbedaan 10 tahun 10 tahun 10 tahun
2 menolak untuk berpartisipasi 1
absolut dan persentase yang sesuai. Tidak ada kematian

perbedaan pada awal dalam hal usia, jenis kelamin, 2 intervensi dihentikan
kontrol glikemik, durasi diabetes, berat badan atau BMI, (menyeberang ke operasi)

penggunaan insulin, dan obat penurun glukosa (tabel 1).

Tidak ada pasien yang terbukti mengalami remisi diabetes 18 dinilai dan termasuk dalam 20 dinilai dan termasuk dalam 20 dinilai dan termasuk dalam

setelah terapi medis. Pada analisis per-protokol, 15 (37,5%)
pasien di antara semua pasien yang dirawat dengan
pembedahan mempertahankan remisi diabetes selama
periode 10 tahun penelitian. Secara khusus, remisi 10 tahun
bertahan pada sepuluh pasien setelah BPD (50,0% [95% CI
30,0-70,1), dan lima setelah RYGB (25,0% [11,2-46,9]; p =0·19,
uji eksak Fisher antara prosedur bedah). Tingkat remisi 10
tahun yang sesuai dalam analisis intention-to-treat adalah
5,5% untuk terapi medis (95% CI 1,0–25,7; satu peserta
mengalami remisi setelah pindah ke operasi), 50,0% untuk
BPD (29·9–70·1), dan 25·0% untuk RYGB (11·2–49·9;
p=0,0082). Risiko relatif adalah 9,0 (95% CI 1,3-63,5) untuk
BPD versus terapi medis dan 4,5 (0,58-35,0) untuk RYGB
versus terapi medis.
Tak satu pun dari pasien yang tidak mengalami remisi dalam 2
tahun pertama setelah operasi mengalami remisi setelahnya. Di
antara pasien yang mengalami remisi dalam 2 tahun, 20 (58,8%)
dari 34 mengalami kekambuhan hiperglikemia selama masa
tindak lanjut (sepuluh [52,6%] dari 19 pada kelompok BPD dan
sepuluh [66,7%] ] dari 15 dalam grup RYGB; tabel 2).
Gambar 2A menunjukkan perkiraan kurva waktu kelangsungan
hidup bebas diabetes untuk prosedur pembedahan. Median
waktu kelangsungan hidup bebas diabetes adalah 5 tahun (95%
CI 4 hingga nilai tak terbatas) di RYGB dan 9 tahun (5 hingga nilai
tak terbatas) di BPD; tes log-rank (p=0·25) menunjukkan tidak ada
perbedaan antara kedua kelompok bedah.
analisis niat-untuk-mengobati niat untuk mengobati dan niat untuk mengobati dan
15 dinilai dan termasuk dalam analisis per-protokol analisis per-protokol
analisis per-protokol
Gambar 1: Profil percobaan
memiliki HbA 1c <7·0%) meskipun secara drastis mengurangi penggunaan
obat diabetes. Kedua pasien yang menyeberang ke operasi
dari kelompok terapi medis memiliki remisi diabetes pasca
operasi dan salah satu dari mereka mempertahankan remisi
pada 10 tahun.
rata-rata HbA1c pada 10 tahun adalah 6,4% (SD 0,3) pada
kelompok BPD, 6,7% (0,3) pada kelompok RYGB, dan 7,6%
(0,5) pada kelompok terapi medis (– 1·2% [95% CI
– 1·5 hingga –0·9] untuk BPD vs terapi medis dan –0,9% [–1·2
hingga –0·6] untuk RYGB vs terapi medis). Pasien dalam
kelompok terapi medis memiliki kontrol glikemik yang lebih baik
pada 10 tahun dibandingkan pada awal (tabel 2); Namun,
perawatan bedah menghasilkan HbA . yang secara signifikan
lebih besar1c pengurangan persentase dari baseline dibandingkan
terapi medis (−0·8% [SD 1·0] untuk terapi medis vs
2·4% [1·6] untuk BPD vs 1·9% [1·6%] untuk RYGB;
p<0.0097). Target HbA1c kurang dari 7,0% terpenuhi
pada 87,5% pasien yang menjalani operasi metabolik
dan tidak ada pasien dalam kelompok terapi medis
pada 10 tahun. Perjalanan waktu HbA dilaporkan adalah 1c

Risiko kumulatif kekambuhan selama studi tindak lanjut 10
tahun, dihitung berdasarkan data dari pasien yang sembuh
dari diabetes pada 2 tahun, menunjukkan bahwa risiko
kekambuhan tertinggi terjadi dalam 5 tahun pertama setelah
operasi (Lampiran hal 9).
Semua pasien yang mengalami kekambuhan hiperglikemia,
bagaimanapun, mempertahankan kontrol glikemik yang baik pada 10 tahun
(rata-rata 10 tahun HbA1c adalah 6·7 [SD 0·2]; semua kecuali satu pasien
pada gambar 2B.
Pembedahan menghasilkan berat badan yang jauh lebih rendah
(gambar 2C), BMI, dan lingkar pinggang dibandingkan terapi medis
(tabel 2). Persentase penurunan berat badan 10 tahun adalah
4·2% (SD 8·8) setelah terapi medis, 29·2% (8·9) untuk BPD, dan
28·0% (8·0) untuk RYGB. Pasien yang dirawat dengan
pembedahan memiliki berat badan yang kembali normal setelah
tahun kedua pasca operasi (6,6 kg [SD 3,0] pada kelompok RYGB

www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021 297

 Artikel

dan 5·4 kg [7·6] pada kelompok BPD). Perubahan berat badan,
bagaimanapun, tidak memprediksi remisi diabetes atau kambuh
di antara pasien yang menjalani operasi. Berat badan kembali
pada 10 tahun adalah 7,1% (SD 6,9) di antara pasien yang
mempertahankan remisi dibandingkan 8,2% (6,2) bagi mereka
yang memiliki diabetes kambuh.
Kedua prosedur bedah dikaitkan dengan skor HOMA-IR yang
lebih rendah secara signifikan daripada terapi medis, yang
menunjukkan sensitivitas insulin yang lebih baik (tabel 2). Skor
HOMA-IR lebih rendah di antara pasien dengan remisi persisten
dibandingkan mereka dengan penyakit kambuh (skor rata-rata
1,3 [SD 0.4]vs 1·8 [0·9]; p=0.034).

Kelompok terapi medis grup BPD grup RYGB BPD vs terapi medis RYGB vs terapi medis nilai p
(n=15) (n=20) (n = 20)

Glukosa puasa, mmol/L

Dasar 9·9 (3·5) 9·7 (3·4) 9·5 (3·3) ·· ·· ··
10 tahun 7·2 (0·7) 5·1 (0·3) 5·6 (0·8) – 2·1 (–2·6 hingga –1·6) – 1·6 (–2·1 hingga –1·1) <0,00001

Perubahan mutlak – 2·7 (3·5) – 4·6 (3·4) – 3·9 (3·2) – 1·9 (–4·7 hingga 0·8) – 1·3 (–4 hingga 1·5) 0·24
hemoglobin terglikasi,
%Dasar 8·5 (1·3) 8·9 (1·7) 8·6 (1·4) ·· ·· ··
10 tahun 7·6 (0·5) 6·4 (0·3) 6·7 (0·3) – 1·2 (–1·5 hingga –0·9) – 0·9 (–1·2 hingga –0·6) <0,00001

Perubahan mutlak – 0·8 (1·0) – 2·4 (1·6) – 1·9 (1·6) – 1·6 (–2·8 hingga –0·4) – 1·0 (–2·2 hingga 0·2) 0.0097
HOMA-IR

Dasar 9·6 (7·7) 7·7 (4·4) 9·7 (5·7) ·· ·· ··

10 tahun 5·1 (2·1) 1·5 (0·6) 2·0 (1·2) – 3·4 (–4·3 hingga –2·4) – 3·1 (–4 hingga –2·1) <0,00001

Perubahan mutlak – 4·4 (6·3) – 6·2 (4·3) – 7·7 (5·7) – 1·7 (–6·2 hingga 2·7) – 3·2 (–7·6 hingga 1·2) 0·22
Berat, kg
Dasar 137·1 (23·5) 137·8 (30·3) 129·8 (22·6) ·· ·· ··
10 tahun 130·6 (20·2) 95·7 (13·9) 92·6 (14·3) – 35·3 (–43·8 hingga –26·8) – 34·4 (–42·9 hingga –25·9) <0,00001

Perubahan mutlak – 6·5 (12·9) – 42·2 (21·5) – 37·3 (14·5) – 35·7 (–49·7 hingga –21·6) – 30·8 (–44·8 hingga –16·7) <0,00001

Lingkar pinggang,
cmDasar 127·7 (16·2) 130·4 (19·7) 125·4 (16·6) ·· ·· ··
10 tahun 116·2 (14·9) 103·0 (12·3) 102·5 (13·3) – 14·6 (–22·6 hingga –6·6) – 12·5 (–20·5 hingga –4·5) 0.0001
Perubahan mutlak – 11·5 (12·1) – 27·4 (13·8) – 22·9 (11·9) – 15·9 (–26·4 hingga –5·5) – 11·4 (–21·9 hingga –1) 0.0021
Indeks massa tubuh, kg/m²

Dasar 45·4 (6·5) 45·1 (7·8) 44·9 (5·2) ·· ·· ··

10 tahun 43·3 (5·7) 31·5 (4·3) 32·0 (2·9) – 11·6 (–14·5 hingga –8·8) – 11·0 (–13·8 hingga –8·2) <0,00001

Perubahan mutlak – 2·1 (4·3) – 13·6 (6·0) – 12·8 (4·8) – 11·5 (–15·7 hingga –7·3) – 10·7 (–15·0 hingga –6·5) <0,00001

Kolesterol total, mmol/L

Dasar 6·3 (1·4) 5·5 (1·5) 4·6 (1·0) ·· ·· ··
10 tahun 4·8 (0·4) 3·1 (0·4) 4·4 (0·6) – 1·5 (–1·9 hingga –1·2) – 0·2 (–0·5 hingga 0·2) <0,00001

Perubahan mutlak – 1·6 (1·2) – 2·4 (1·3) – 0·2 (1·2) – 0·8 (–1·8 hingga 0·2) 1·3 (0·3 hingga 2·4) <0,00001

Kolesterol HDL, mmol/L

Dasar 1·0 (0·2) 1·0 (0·2) 1·1 (0·2) ·· ·· ··
10 tahun 1·1 (0·1) 1·2 (0·1) 1·4 (0·2) 0·1 (0·0 hingga 0·2) 0·1 0·2 (0·1 hingga 0·3) <0,00001

Perubahan mutlak 0·1 (0·2) 0·2 (0·2) 0·2 (0·3) (–0·1 hingga 0·3) 0·1 (0·0 hingga 0·3) 0·1960
Kolesterol LDL, mmol/L
Dasar 4·1 (1·2) 3·5 (1·3) 2·8 (0·9) ·· ·· ··
10 tahun 2·8 (0·4) 1·5 (0·4) 2·4 (0·5) – 1·2 (–1·6 hingga –0·9) – 0·2 (–0·5 hingga 0·2) <0,00001

Perubahan mutlak – 1·4 (1·1) – 2·1 (1·0) – 0·3 (1·1) – 0·7 (–1·6 hingga 0·2) 1·0 (0·2 hingga 1·9) <0,00001

Trigliserida, mmol/L
Dasar 2·6 (0·7) 2·2 (0·9) 1·7 (0·9) ·· ·· ··
10 tahun 1·9 (0·2) 1·1 (0·1) 1·3 (0·3) – 0·8 (–0·9 hingga –0·6) – 0·4 (–0·6 hingga –0·3) 0·4 <0,00001

Perubahan mutlak – 0·7 (0·6) – 1·2 (0·9) – 0·4 (0·7) – 0·5 (–1·1 hingga 0·1) (–0·3 hingga 1·0) 0.0047
Tekanan darah diastolik, mm Hg

Dasar 97·3 (19·2) 95·9 (12·9) 91·5 (14·2) ·· ·· ··

10 tahun 88·7 (4·8) 82·8 (3) 85·5 (3·2) – 5·8 (–8·7 hingga –2·9) – 2·7 (–5·6 hingga 0·2) 2·7 <0,00001

Perubahan mutlak – 8·7 (18·8) – 13·2 (12·0) – 6·0 (13·4) – 4·5 (–16·5 hingga 7·5) (–9·4 hingga 14·7) 0·30
(Tabel 2 berlanjut ke halaman berikutnya)

298 www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021

 Artikel

Kelompok terapi medis grup BPD grup RYGB BPD vs terapi medis RYGB vs terapi medis nilai p
(n=15) (n=20) (n = 20)

(Lanjutan dari halaman sebelumnya)

Tekanan darah sistolik, mm Hg

Dasar 157·5 (37·7) 154·5 (29·7) 145·8 (20·5) ·· ·· ··

10 tahun 140·3 (5·5) 131·3 (5·3) 134·5 (4·8) – 8·9 (–12·9 hingga –4·8) – 5 (–9·1 hingga –1·0) 6 <0,00001

Perubahan mutlak – 17·2 (36·2) – 23·3 (28·1) – 11·3 (19·3) – 6·1 (–29 hingga 16·9) (–17 hingga 28·9) 0·40
Risiko kardiovaskular, %

Dasar 0·2 (0·1) 0·2 (0·1) 0·1 (0·1) ·· ·· ··

10 tahun 0·2 (0·1) 0·1 (0·0) 0·1 (0·1) – 0·1 (–0·1 hingga –0·1) 0·0 (–0·1 hingga 0·0) <0,00001

Perubahan mutlak 0·0 (0·1) – 0·1 (0·1) 0·0 (0·1) – 0·1 (–0·1 hingga 0·0) 0·0 (–0·1 hingga 0·1) 0·0009
Laju filtrasi glomerulus, mL/mnt per 1,73
m²Dasar 82·1 (12) 90·6 (25·1) 85·3 (24·2) ·· ·· ··
10 tahun 64·0 (18·3) 70·1 (17·5) 81·0 (16·5) 1·6 (–8·7 hingga 11·8) 15·5 (5·4 hingga 25·7) 0,00004

Perubahan mutlak – 18·8 (17·9) – 20·9 (12·2) – 4·4 (16·3) – 2·1 (–15·3 hingga 11·0) 14·4 (1·4 hingga 27·4) 0.0031
Obat diabetes, jumlah total obatDasar
2·5 (0·5) 2·4 (0·6) 2·2 (0·7) – 0·1 (–0·6 hingga 0·4) – 0·3 (–0·8 hingga 0·2) 0·31
10 tahun 2·9 (0·8) 0·7 (0·9) 1·4 (0·9) – 2·2 (–2·9 hingga –1·5) – 1·5 (–2·2 hingga –0·7) <0.0010
Perubahan persentase, % 17·8 (35·3) – 73·3 (36·4) – 27·5 (61·2) – 91·1 (–129·7 hingga –52·5) – 45·3 (–83·9 hingga –6·7) <0.0010
penggunaan insulin

Dasar 7·0 (46·7%, 24·8 hingga 69·9) 10·0 (50·0%, 29·9 hingga 70·1) 9·0 (45%, 25·8 hingga 65·8) 1·1 (0·2 hingga 5·4) 0·0 0·9 (0·2 hingga 3·7) 0·95
10 tahun 8·0 (53·3%, 30·1 hingga 75·2) 0·0 (0·0%, 0.0 hingga 16·1) 1·0 (5%, 0.9 hingga 23·6) (0·0 hingga 0·28) 0·1 (0·0 hingga 0·5) <0,00001

remisi diabetes
10 tahun 0·0 (0·0%, 0.0 hingga 20·4) 10·0 (50·0%, 30·0 hingga 70·1) 5·0 (25·0%, 11·2 hingga 46·9) 7·5 (1·1 hingga 52·4)* 3·8 (0·5 hingga 28·8)* 0.0020
Kekambuhan diabetes

10 tahun ·· 10·0 (52·6%, 31·7 hingga 72·7) 10·0 (66·7%, 41·7 hingga 84·8) ·· ·· ··
Data adalah mean (SD), mean difference (95% CI), atau n (%, 95% CI). BPD = pengalihan biliopankreatik. RYGB=bypass lambung Roux-en-Y. HOMA-IR=Penilaian Model Homeostatik Resistensi Insulin. *Risiko relatif dihitung dengan
menambahkan satu remisi ke kelompok terapi medis. Dihitung berdasarkan data dari pasien yang mengalami remisi pada 2 tahun.

Meja 2: Variabel dasar dan tindak lanjut 10 tahun, dan variasi absolut dan persentase

Pada 10 tahun, pasien dalam kelompok terapi medis memiliki risiko
kardiovaskular secara signifikan lebih tinggi daripada pasien dalam
kelompok BPD (rata-rata 0,06 [SD 0,03]) dan pasien dalam kelompok
RYGB (rata-rata 0,10 [0,07], tabel 2, lampiran hal 10).
Pasien yang dirawat dengan pembedahan memiliki konsentrasi
trigliserida plasma yang secara signifikan lebih rendah daripada
pasien dalam kelompok terapi medis (tabel 2). Pasien dalam kelompok
BPD memiliki konsentrasi plasma total kolesterol dan kolesterol LDL
yang secara signifikan lebih rendah daripada pasien dalam kelompok
RYGB dan terapi medis. Kolesterol HDL meningkat pada semua
kelompok, dengan peningkatan terbesar terlihat pada pasien yang
menjalani RYGB (tabel 2).
Tidak ada perbedaan tekanan darah di antara kelompok tetapi
pasien dalam kelompok terapi medis membutuhkan lebih banyak
obat antihipertensi dibandingkan pasien yang menjalani operasi
(3,2 [SD 2,0] tablet pada kelompok terapi medis, 1,6 [1·] 5] tablet
dalam kelompok RYGB, dan 0·6 [0·8] tablet dalam kelompok BPD;
lampiran p 4). Perkiraan GFR menurun pada ketiga kelompok dari
waktu ke waktu tetapi pasien yang dirawat dengan pembedahan
memiliki perkiraan GFR yang lebih baik secara signifikan pada 10
tahun dibandingkan pasien dalam kelompok terapi medis (tabel
2, lampiran p 11).
Pasien yang menjalani operasi memiliki QOL yang lebih baik pada 10 tahun
dibandingkan pasien yang dirawat secara medis seperti yang ditunjukkan oleh skor total
yang lebih tinggi secara signifikan dan skor yang lebih tinggi untuk semua pasien.
subdomain QOL (gambar 3A). Pasien dalam kelompok RYGB
memiliki skor yang secara signifikan lebih tinggi daripada pasien
dalam kelompok BPD untuk domain vitalitas, peran fisik, dan
kesehatan mental (Lampiran hal 6).
Pasien yang dirawat secara medis memiliki insiden
komplikasi terkait diabetes yang secara signifikan lebih
tinggi daripada pasien yang diobati dengan pembedahan
(72,2% [95% CI 49,1-87,5] vs5·0% [0·9–23·6]; gambar 3B, tabel
3, lampiran hal 13). Peserta dalam kelompok RYGB dan BPD
memiliki lebih sedikit komplikasi terkait diabetes selama
studi 10 tahun dibandingkan peserta dalam kelompok terapi
medis (risiko relatif 0,07 [95% CI 0,01-0,48] untuk kedua
perbandingan) . Peserta dalam kelompok terapi medis
memiliki komplikasi makrovaskular (dua infark miokard, satu
fatal) dan mikrovaskular (retinopati [n=2], nefropati [n=5],
dan neuropati [n=4]). Hanya dua pasien di antara pasien
yang menjalani pembedahan mengalami komplikasi
diabetes (satu kasus makro-albuminuria pada setiap
kelompok pembedahan).
Pada awal, pasien menggunakan rata-rata 2,3 (SD 0,6) obat
antidiabetes tanpa perbedaan dalam jenis obat yang
digunakan antar kelompok (gambar 4). Pada 10 tahun (dan
selama masa studi) pasien yang dioperasi menggunakan
obat diabetes secara signifikan lebih sedikit daripada pasien
dalam kelompok terapi medis (jumlah rata-rata

www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021 299

 Artikel

A A Skor QOL 10 tahun (SF-36)

1·00 BPD Terapi medis Fisik
RYGB
Probabilitas kelangsungan hidup bebas diabetes

BPD Skor total berfungsi

100
RYGB
0·75
75
0·50 + Kesehatan mental
50
Fisik
peran
+
0·25 25

0 0
2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sosial Jasmani
Waktu (tahun)
Nomor berisiko berfungsi nyeri
BPD 19 19 12 10 9
RYGB 15 12 7 5 5

B Kontrol glikemik
Kesehatan umum
Terapi medis Daya hidup

9 BPD
RYGB Peran emosional

8
hemoglobin terglikasi (%)

B Komplikasi terkait diabetes 10 tahun

7 100 Komplikasi mikrovaskular
Komplikasi makrovaskular

6 RR=14·4 (95% CI 3·6–57·5)

75
5
Proporsi (%)

0
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
50
Waktu (tahun)
61%

C Penurunan berat badan

25

11% 5%
0
– 10 Terapi medis Prosedur operasi
Penurunan berat badan (%)

Gambar 3: QOL dan komplikasi terkait diabetes

– 20 (A) QOL seperti yang dinilai oleh SF-36. Pasien yang menjalani operasi memiliki skor total
dan skor QOL yang lebih baik untuk semua subdomain QOL. Pasien dalam kelompok RYGB
memiliki skor lebih tinggi daripada pasien dalam kelompok BPD untuk domain kesehatan
– 30
mental. (B) Persentase komplikasi terkait diabetes selama 10 tahun studi pada pasien yang
dirawat secara medis versus pasien yang dirawat dengan pembedahan (kombinasi RYGB
dan BPD). QOL = kualitas hidup. BPD = pengalihan biliopankreatik. RYGB=bypass lambung
– 40
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Roux-en-Y.

Waktu (tahun)
SF-36=RAND 36-Item Survei Kesehatan (Formulir Singkat). RR = risiko relatif.

Gambar 2: Remisi, kontrol glikemik, dan penurunan berat badan

(A) Perkiraan kurva waktu kelangsungan hidup bebas diabetes dengan CI untuk prosedur Pada 10 tahun, 53,3% pasien dalam kelompok terapi medis
bedah (BPD dan RYGB). Median waktu kelangsungan hidup bebas diabetes adalah 5 tahun
membutuhkan terapi insulin dibandingkan dengan hanya 2,5% di
(4 hingga nilai tak terbatas pada RYGB dan 9 tahun (5 hingga nilai tak terbatas) pada BPD;
antara pasien yang menjalani operasi (tidak ada untuk BPD dan
uji log-rank (p=0,25) menunjukkan tidak ada perbedaan antara kedua kelompok bedah.
Pasien dalam kelompok terapi medis yang menyeberang, satu ke RYGB dan satu ke BPD, satu untuk RYGB, tabel 2, gambar 4). Pasien dalam kelompok
disensor dan tidak termasuk dalam gambar.(B) Waktu kontrol glikemik dinyatakan sebagai terapi medis menggunakan obat suntik yang lebih banyak secara
hemoglobin terglikasi (%).Garis putus-putus menunjukkan konsentrasi target 7,0%
signifikan (analog insulin atau GLP-1, gambar 3, lampiran p 4)
dianggap sebagai kontrol glikemik yang memadai dan area yang diarsir mewakili SD. (C)
Penurunan berat badan (persentase penurunan berat badan dari baseline) Waktu
dan obat kardiovaskular secara signifikan lebih banyak (obat
perjalanan berat badan selama 10 tahun tindak lanjut dengan pengobatan. daerah yang penurun lipid dan obat penurun tekanan darah) dibandingkan
diarsir mewakili SD.BPD=pengalihan biliopankreatik. pasien pada kedua kelompok bedah (hal. <0,00001; lampiran hal
4). Penggunaan obat meningkat dari waktu ke waktu pada
kelompok terapi medis. Penggunaan analog GLP-1, inhibitor
obat anti-diabetes pada 10 tahun 0.7 [SD 0.9] pada kelompok SGLT2, dan insulin semakin meningkat setelah tahun ke-5
BPD, 1.4 [0.9] pada kelompok RYGB, dan 2·9 [0·8] pada kelompok (Lampiran hal 12).
terapi medis; p<0,00001; Meja 2). Pada awal, sekitar setengah Efek samping serius yang dicatat selama penelitian, termasuk
dari semua pasien dalam penelitian ini menggunakan insulin. komplikasi bedah mayor selama 30 hari, pembedahan yang terlambat

300 www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021

 Artikel

grup BPD grup RYGB Kelompok terapi medis

0–2 tahun 2–5 tahun 5-10 tahun 10–tahun total 0–2 tahun 2–5 tahun 5-10 tahun 10–tahun total 0–2 tahun 2–5 tahun 5-10 tahun 10-tahun total

Komplikasi mayor 30 hari pasca operasi

Trombosis vena dalam 1 0 0 1 1 0 0 1 0 0 0 0
atau emboli paru
Episode fibrilasi atrium 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Komplikasi bedah
terlambatOklusi usus 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0
Hernia insisional 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0
12
Diare berulang atau kronisKomplikasi 10 8 30 0 0 0 0 0 0 0 0
nutrisi atau metabolikAnemia
defisiensi besi 0 5 3 8 0 3 2 5 0 0 0 0
Hipoalbuminemia, albumin 0 3 2 5 0 0 0 0 0 0 0 0
plasma <3·5 mg/dL

Osteopenia* 0 3 3 6 0 1 1 2 0 1 2 0
Osteoporosis 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Niktalopia sementara 0 1 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Kalkulus ginjal 0 2 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Hipoglikemia simtomatik 0 0 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0
Komplikasi terkait diabetes
Infark miokard 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1¶ 1 2
Retinopati 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 2
Rasio albumin terhadap kreatinin 0 0 1 1 0 1 0 1 0 4 1 5
> 30 mg/mmol

Sakit saraf 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 2 4
BPD = pengalihan biliopankreatik. RYGB=bypass lambung Roux-en-Y. *Osteopenia ditentukan oleh skor T kepadatan mineral tulang yang diukur dengan absorptiometry sinar-x energi ganda. Osteoporosis ditentukan
oleh skor T BMD –2·5. Hipoglikemia simtomatik atau berat didefinisikan menurut Kelompok Kerja Asosiasi Diabetes Amerika tentang Hipoglikemia sebagai hipoglikemia yang memerlukan bantuan orang lain. Ada tujuh
episode pada dua pasien yang menjalani RYGB (semua dengan glukosa darah dilaporkan 40 mg/dL). Namun, tidak perlu masuk rumah sakit. Semua episode terjadi antara 3 tahun sampai 5 tahun setelah operasi. Tidak
ada episode lebih lanjut di luar 5 tahun yang diamati. Infark miokard parah dan mengakibatkan kematian pasien.

Tabel 3: Komplikasi bedah dan medis utama

komplikasi (setelah 30 hari), dan komplikasi metabolik,
nutrisi, dan diabetes dilaporkan pada tabel 3. Efek samping
yang serius terjadi lebih sering di antara peserta dalam
kelompok BPD daripada kelompok terapi medis (rasio odds
2,7 [95% CI 1 ·3–5·6]). Peserta dalam kelompok terapi medis,
bagaimanapun, memiliki insiden efek samping yang lebih
tinggi daripada pasien yang menjalani RYGB (rasio odds
RYGBvs terapi medis 0.7 [95% CI 0.3-1.9]). Tidak ada
komplikasi bedah yang terlambat. Defisiensi besi dan
osteopenia ringan terjadi pada kedua kelompok
pembedahan tetapi lebih sering terjadi pada pasien yang
menjalani BPD. Osteoporosis, nyctalopia sementara sebagai
akibat dari kekurangan vitamin A, dan batu ginjal hanya
diamati pada kelompok BPD (tabel 3).
Diskusi
Hasil penelitian kami menunjukkan bahwa operasi metabolik
lebih efektif daripada intervensi medis dan gaya hidup dalam
pengendalian jangka panjang diabetes tipe 2. Pembedahan
menghasilkan remisi yang tahan lama dari diabetes tipe 2,
dengan lebih dari sepertiga pasien mempertahankan
konsentrasi glikemia non-diabetes tanpa memerlukan obat
diabetes untuk seluruh masa studi 10 tahun. Dibandingkan
dengan terapi medis, pembedahan juga menghasilkan
penurunan HbA . yang jauh lebih besar1c konsentrasi
dari awal serta risiko penyakit jantung koroner yang lebih rendah,
fungsi ginjal yang lebih baik (perkiraan GFR), kualitas hidup yang lebih
baik, penggunaan obat yang berkurang, dan insiden komplikasi
terkait diabetes yang lebih rendah.
Sebagai pusat tunggal, label terbuka, percobaan ukuran kecil,
penelitian ini memiliki beberapa keterbatasan. Secara khusus,
desain label terbuka secara inheren menghadapkan penelitian
pada risiko bias dalam manajemen dan penilaian peserta
penelitian. Dengan desain, bagaimanapun, manajemen klinis
hasil terkait diabetes dan penilaian hasil studi dalam percobaan
ini dilakukan oleh non-ahli bedah; sehingga mengurangi risiko
bias terhadap intervensi yang terbukti paling efektif dalam
penelitian ini. Pada saat kami merancang penelitian kami, RYGB
dilakukan secara laparoskopi sementara BPD masih rutin
dilakukan dengan teknik terbuka di institusi kami. Dalam konteks
ini, tidak mungkin untuk menutupi pasien dengan jenis operasi
yang diterima. Juga, tidak seperti RYGB, BPD memiliki
karakteristik efek samping seperti tinja berbau busuk yang
dijelaskan kepada pasien sebagai bagian dari proses persetujuan
pra operasi. Oleh karena itu, mempertahankan penyamaran
pasien terhadap prosedur mana yang mereka lakukan secara etis
dan praktis bermasalah.
Ukuran sampel yang kecil dan jumlah absolut yang rendah
dari komplikasi utama terkait diabetes berarti bahwa data
untuk efek protektif pembedahan berkaitan dengan

www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021 301

 Artikel

hasil jangka panjang yang baik dari terapi medis dalam

Tidak ada terapi OHA GLP-1 agonis dan OHA
insulin dan OHA Insulin, GLP-1 agonis, dan OHA penelitian ini (4,2% rata-rata penurunan berat badan dan 0,8%
HbA1c pengurangan dari baseline) konsisten dengan percobaan
Terapi medis
100 yang lebih besar dari intervensi gaya hidup intensif26 dan obat
diabetes penurun berat badan baru, seperti penghambat SGLT2
20%
dan agonis reseptor GLP-1. Temuan ini berarti bahwa terapi
40%
75 53% 53% medis yang digunakan dalam percobaan ini mencerminkan
27% praktik medis terbaik saat ini dan memberikan pembanding yang
Proporsi (%)

13% valid untuk menilai kemanjuran relatif dari operasi metabolik

50
sebagai terapi untuk diabetes tipe 2. Penurunan kontrol glikemik
33% diamati pada kelompok terapi medis setelah 5 tahun, meskipun
Insulin
25 47% 47% 47% menggunakan tidak ada kenaikan berat badan yang substansial dan
peningkatan penggunaan obat modern yang efektif (Lampiran
20%
hal 12), merupakan pengingat sifat progresif diabetes tipe 2 dan,
0
sebaliknya, membuktikan untuk potensi anti-diabetes yang luar
RYGB biasa dari operasi metabolik.
100 Temuan bahwa pembedahan metabolik menghasilkan remisi
penyakit 10 tahun yang berkelanjutan pada 37,5% pasien dengan
25%
diabetes tipe 2 lanjut (dengan desain semua pasien memiliki
75
55% riwayat penyakit >5 tahun dan 50% dari mereka memerlukan
insulin pada awal), mendukung hipotesis bahwa diabetes tipe 2
Proporsi (%)

79%
35%
50 100% adalah penyakit yang berpotensi dapat disembuhkan.11 Faktanya,
lebih dari sepertiga pasien yang menjalani operasi metabolik
dalam percobaan ini memenuhi definisi penyembuhan diabetes
25
45% 35% dari American Diabetes Association (yaitu, remisi hiperglikemia
16% Insulin persisten tanpa perlu terapi farmakologis selama lebih dari 5
5% 5% 10
0
menggunakan
tahun).
Pilihan remisi diabetes sebagai titik akhir utama dalam
BPD penelitian ini diakui mendukung pembedahan,
100
mengingat fakta bahwa definisi remisi memerlukan
penghentian terapi farmakologis. Namun, ketika
75 50%
penelitian ini dirancang, belum ada uji coba terkontrol
60% secara acak yang membandingkan terapi medis dan
Proporsi (%)

bedah khusus untuk pengobatan diabetes menggunakan

50 95%
100% kriteria ketat yang baru ditetapkan (2009) untuk definisi
remisi diabetes. Selanjutnya, ukuran hasil lain dari
25
penelitian ini termasuk beberapa ukuran kontrol
50% 35%
glikemik yang objektif dan bermakna secara klinis di luar
remisi hiperglikemia, termasuk HbA.1c konsentrasi,
5% 5%
0 glikemia puasa, persentase perubahan HbA1c dari awal,
Dasar 2 tahun 5 tahun 10 tahun
penggunaan obat diabetes, dan komplikasi terkait
Gambar 4: Penggunaan obat diabetes utama seperti komplikasi mikrovaskular dan
Penggunaan obat di setiap kelompok pada awal, dan pada 2, 5, dan 10 tahun setelah makrovaskular. Temuan bahwa operasi metabolik
intervensi. Batang menunjukkan persentase pasien yang menggunakan setiap kelas
mengungguli terapi medis pada semua hasil di atas
obat termasuk obat penurun glukosa oral (agen antihiperglikemik oral), agonis reseptor
GLP-1 (suntikan), dan insulin, serta kombinasi relatifnya. Penggunaan insulin
memberikan bukti kuat tentang potensi operasi anti-
ditunjukkan pada 10 tahun. BPD = pengalihan biliopankreatik. RYGB=bypass lambung diabetes yang lebih besar daripada intervensi medis dan
Roux-en-Y. OHA = agen antihiperglikemik oral. gaya hidup yang digunakan dalam percobaan ini.
Dalam penelitian ini, risiko kekambuhan diabetes tampaknya paling
morbiditas dan mortalitas terkait diabetes harus diambil tinggi dalam 5 tahun pertama setelah operasi dan menurun secara
dengan hati-hati. signifikan setelahnya. Juga, kekambuhan diabetes ditandai dengan
Studi ini juga memiliki kekuatan unik yang terutama hiperglikemia ringan dengan semua kecuali satu pasien yang
berasal dari tingkat tindak lanjut yang tinggi (95%) dan mempertahankan HbA .1c konsentrasi kurang dari 7,0% pada 10 tahun
periode tindak lanjut yang sangat lama. Ketersediaan semua setelah operasi dengan minimal atau tanpa obat. Selain itu, tidak ada
pasien yang menjalani operasi untuk analisis 10 tahun pasien yang mengalami remisi diabetes dalam penelitian ini yang
penelitian memberikan informasi yang kuat tentang daya memiliki komplikasi terkait diabetes, terlepas dari apakah
tahan remisi diabetes yang diinduksi pembedahan pada hiperglikemia mereka akhirnya kambuh atau tidak. Dianggap
pasien dengan diabetes tipe 2 lanjut. Selanjutnya, bersama-sama, temuan ini

302 www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021


menyarankan bahwa meskipun pemantauan lanjutan
glikemia tetap diperlukan pada semua pasien dengan remisi
bedah diabetes, mungkin masuk akal untuk mengurangi
frekuensi pemantauan glikemik dan skrining untuk
komplikasi terkait diabetes pada pasien yang
mempertahankan remisi penyakit stabil pasca operasi lebih
dari 5 tahun. Lebih banyak data dari pengamatan prospektif
yang lebih besar, bagaimanapun, diperlukan untuk lebih
menguatkan hal ini dan membantu menentukan frekuensi
pengawasan dan pemantauan yang tepat pada pasien
dengan remisi diabetes jangka panjang setelah operasi.
Tingkat remisi diabetes jangka panjang dalam penelitian ini
lebih rendah dari 50-80% yang dilaporkan dalam beberapa seri
retrospektif RYGB.12,17 Juga, durasi diabetes dan penggunaan
insulin pada awal tidak memprediksi remisi atau kekambuhan
diabetes tipe 2 dalam penelitian ini, berbeda dengan serangkaian
operasi bariatrik yang dilaporkan.7,13,17 Temuan ini mungkin
mencerminkan keparahan penyakit yang lebih besar dan lebih
homogen pada awal di antara pasien percobaan ini daripada
pasien dalam praktik bedah bariatrik standar.
Tingkat remisi diabetes dan kontrol diabetes secara keseluruhan
lebih baik setelah BPD dibandingkan dengan RYGB, meskipun lintasan
penurunan berat badan identik pada kedua kelompok bedah selama
penelitian. Temuan ini mendukung gagasan bahwa operasi metabolik
menginduksi mekanisme anti-diabetes tambahan untuk penurunan
berat badan2,27 dan menyarankan bahwa BPD mungkin menggunakan
mekanisme seperti itu lebih kuat daripada RYGB. Tidak adanya
perbedaan penurunan berat badan antara BPD dan RYGB dalam
penelitian ini mungkin tampak mengejutkan mengingat bahwa BPD
umumnya menginduksi penurunan berat badan yang lebih besar
daripada RYGB. Namun, varian BPD yang digunakan dalam penelitian
kami (prosedur Scopinaro) memerlukan gastrektomi horizontal dan
sisa lambung yang lebih besar daripada varian BPD sakelar
duodenum yang lebih umum dilakukan, yang melibatkan gastrektomi
lengan. Selanjutnya, hampir semua peserta dalam uji coba ini memiliki
BMI kurang dari 50 kg/m² dan BPD menyebabkan penurunan berat
badan yang lebih besar daripada RYGB hanya pada pasien dengan
BMI lebih besar dari 50 kg/m².
28
Terlepas dari potensi anti-diabetes BPD yang lebih besar, pasien
yang menjalani operasi ini memiliki insiden komplikasi nutrisi yang
lebih tinggi, efek samping yang serius secara keseluruhan, dan
kualitas hidup yang lebih rendah daripada pasien yang menjalani
RYGB. Hasil ini menunjukkan bahwa RYGB mungkin memiliki profil
risiko-ke-manfaat yang lebih baik daripada BPD sebagai pilihan bedah
standar untuk pengobatan diabetes tipe 2.
Remisi jangka pendek hiperglikemia telah dilaporkan pada
30-40% orang dengan onset diabetes tipe 2 dalam 5 tahun
terakhir yang menjalani diet sangat rendah kalori (VLCD).29
Namun, tingkat remisi diabetes setelah VLCD tidak sebanding
dengan yang terkait dengan pembedahan dalam uji klinis ini
atau lainnya karena studi VLCD sejauh ini telah menggunakan
definisi remisi yang secara substansial berbeda, hanya
melibatkan pasien dengan diabetes awal atau ringan, dan
29
umumnya memiliki tindak lanjut jangka pendek.
Meskipun ukuran sampelnya kecil, penelitian kami menunjukkan
perbedaan insiden yang jelas dan signifikan secara statistik
www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021
Artikel
komplikasi terkait diabetes antara pasien yang dirawat
secara medis dan pembedahan. Temuan ini masuk akal
akibat besarnya dan daya tahan kontrol glikemik dan
metabolik yang lebih baik yang dicapai dengan pembedahan
selama periode jangka panjang penelitian ini. Studi kami
menegaskan, dalam konteks uji coba terkontrol secara acak,
bahwa operasi metabolik lebih efektif daripada strategi
pengobatan alternatif dalam menunda perkembangan
penyakit dan mencegah komplikasi makrovaskular dan
mikrovaskular diabetes tipe 2, seperti yang sebelumnya
disarankan dalam penelitian30
non-acak lainnya.
Kami mengakui bahwa pengurangan massa otot
setelah penurunan berat badan pasca operasi besar
dapat mempengaruhi perkiraan GFR dan melebih-
lebihkan fungsi ginjal setelah operasi metabolik. Karena
kami tidak mengukur komposisi tubuh dalam penelitian
ini, kami tidak dapat mengesampingkan potensi
pengganggu tersebut. Namun, kemungkinan ini
dikurangi dengan fakta bahwa penurunan berat badan
pasca operasi besar terjadi dalam 6 bulan pertama
sampai 1 tahun setelah operasi dan massa otot rangka
biasanya dipertahankan atau meningkat setelahnya
kecuali dalam kasus malabsorpsi klinis. Malabsorpsi
klinis jarang terjadi setelah RYGB tetapi mungkin setelah
BPD. Namun dalam penelitian ini, pasien dalam
kelompok BPD memiliki perkiraan GFR yang lebih
rendah, tidak lebih tinggi daripada pasien dalam
kelompok RYGB,
Bukti bahwa operasi metabolik mengurangi penggunaan obat
jangka panjang, faktor risiko kardiovaskular, dan komplikasi
terkait diabetes dalam percobaan ini juga mendukung gagasan
bahwa operasi dapat menjadi pendekatan hemat biaya untuk
mengobati diabetes tipe 2.
Kesimpulannya, hasil penelitian ini menunjukkan bahwa
pembedahan lebih efektif daripada terapi medis dalam
pengendalian jangka panjang diabetes tipe 2. Temuan kami
menunjukkan bahwa mungkin untuk mengurangi frekuensi
pemantauan glikemik pada pasien yang mempertahankan
setidaknya 5 tahun remisi diabetes tipe 2 meskipun penelitian
yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini.
Dokter dan pembuat kebijakan harus memastikan bahwa operasi
metabolik dipertimbangkan dengan tepat dalam pengelolaan
pasien dengan obesitas dan diabetes tipe 2.
Kontributor
GM dan FR menyusun dan merancang penelitian ini. FR melakukan prosedur
RYGB laparoskopi. CG, AI, dan EC mengumpulkan data. SP dan ADG melakukan
analisis statistik. GM, FR, dan SP menginterpretasikan data tersebut. GM dan FR
menyusun Pasal. GC membantu mengedit naskah dan tabel. SRB, ADG, dan GC
secara kritis meninjau naskah untuk konten intelektual yang penting. Semua
penulis setuju untuk bertanggung jawab atas semua aspek pekerjaan dalam
memastikan bahwa pertanyaan yang terkait dengan keakuratan atau integritas
bagian mana pun dari Artikel diselidiki dan diselesaikan dengan tepat. Semua
penulis telah melihat dan menyetujui teks akhir.
Pernyataan kepentingan
Penulis penelitian ini menyatakan tidak ada kepentingan bersaing
mengenai naskah ini. GM melaporkan hibah dan biaya pribadi dari Novo
Nordisk dan Fractyl serta biaya pribadi dari Johnson & Johnson, di luar karya
yang dikirimkan. Laporan FR menerima hibah penelitian dari Ethicon dan
Medtronic; menerima biaya konsultasi dari Novo Nordisk, Ethicon, dan
303
 Artikel
Medtronik; dan melayani di dewan penasihat ilmiah untuk GI Dynamics dan Keyron.
Semua penulis lain menyatakan tidak ada kepentingan bersaing.
Berbagi data
Data pasien yang dianonimkan tersedia untuk digunakan dalam studi
kolaboratif kepada peneliti atas permintaan yang wajar kepada penulis
terkait ( geltrude.mingrone@unicatt.it ). Data akan diberikan setelah
peninjauan dan persetujuan proposal penelitian (termasuk rencana analisis
statistik) dan penyelesaian perjanjian berbagi data. Tanggapan atas
permintaan data mentah akan dinilai oleh panitia yang terdiri dari GM, SP,
dan FR.
Ucapan Terima Kasih
Kami berterima kasih kepada Anna Caprodossi atas bantuan teknis sebagai koordinator
studi, dan Marco Castagneto atas peran mereka dalam pengaturan awal studi dan
perawatan klinis.
Referensi
1 Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, dkk. Pembedahan metabolik dalam
algoritme pengobatan untuk diabetes tipe 2: pernyataan bersama oleh
organisasi diabetes internasional.Perawatan Diabetes 2016; 39: 861–77.
2 Cummings DE, Rubino F. Operasi metabolik untuk pengobatan
diabetes tipe 2 pada individu obesitas. diabetes 2018; 61: 257–64.
3 Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, dkk. Operasi bariatrik
versus terapi medis konvensional untuk diabetes tipe 2.
N Engl J Med 2012; 366: 1577–85.
4 Schauer PR, Bhatt DL, Kirwan JP, dkk. Operasi bariatrik versus
terapi medis intensif untuk diabetes - hasil 5 tahun.
N Engl J Med 2017; 376: 641–51.
5 Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, dkk. Intervensi gaya hidup dan
manajemen medis dengan vs tanpa bypass lambung Roux-en-Y dan
kontrol hemoglobin A1c, kolesterol LDL, dan tekanan darah sistolik
pada 5 tahun dalam Studi Bedah Diabetes. JAMA 2018;319: 266–78.
6 Courcoulas AP, Belle SH, Neiberg RH, dkk. Hasil tiga tahun dari
operasi bariatrik vs intervensi gaya hidup untuk pengobatan
diabetes mellitus tipe 2: uji klinis acak.JAMA Surg 2015;150:
931–40.
7 Schauer PR, Mingrone G, Ikramuddin S, Wolfe B. Hasil klinis dari operasi
metabolik: kemanjuran kontrol glikemik, penurunan berat badan, dan
remisi diabetes. Perawatan Diabetes 2016; 39: 902–11.
8 Schiavon CA, Bersch-Ferreira AC, Santucci EV, dkk. Efek operasi
bariatrik pada pasien obesitas dengan hipertensi:
percobaan acak GATEWAY (Gastric Bypass untuk Mengobati Pasien
Obesitas Dengan Hipertensi Stabil). Sirkulasi 2018; 137: 1132–42.
9 Cohen RV, Pereira TV, Tentang CM, dkk. Efek bypass lambungvs
pengobatan medis terbaik pada penyakit ginjal kronis tahap awal
pada pasien dengan diabetes tipe 2 dan obesitas: uji klinis acak.
JAMA Surg 2020; 155: e200420.
10 Buse JB, Caprio S, Cefalu WT, dkk. Bagaimana kita mendefinisikan penyembuhan
diabetes?Perawatan Diabetes 2009; 32: 2133–35.
11 Rubino F, Gagner M. Potensi pembedahan untuk penyembuhan diabetes
mellitus tipe 2. Ann Surgo 2002; 236: 554–59.
12 Adams TD, Davidson LE, Litwin SE, dkk. Berat badan dan hasil
metabolisme 12 tahun setelah bypass lambung.N Engl J Med 2017;377:
1143–55.
13 Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, dkk. Asosiasi bedah bariatrik
dengan remisi jangka panjang diabetes tipe 2 dan dengan
komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular.JAMA 2014;311: 2297–
304.
304
14 Rubino F, Shukla A, Pomp A, Moreira M, Ahn SM, Dakin G. Operasi
bariatrik, metabolisme, dan diabetes: apalah arti sebuah nama?Ann
Surgo 2014; 259: 117–22.
15 Dang JT, Sheppard C, Kim D, dkk. Faktor prediktif untuk remisi
diabetes setelah operasi bariatrik.Bisakah J Surg 2019; 62: 315–19.
16 Jans A, Näslund I, Ottosson J, Szabo E, Näslund E, Stenberg E.
Durasi diabetes tipe 2 dan tingkat remisi setelah operasi bariatrik
di Swedia 2007–2015: studi kohort berbasis registri.PLoS Med
2019; 16: e1002985.
17 Schauer PR, Burguera B, Ikramuddin S, dkk. Pengaruh bypass
lambung Roux-en Y laparoskopi pada diabetes mellitus tipe 2.Ann
Surgo2003; 238: 467–84, diskusi 84–85.
18 Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, dkk. Pembedahan metabolisme
bariatrik versus perawatan medis konvensional pada pasien obesitas
dengan diabetes tipe 2: 5 tahun tindak lanjut dari uji coba terkontrol acak
label terbuka, pusat tunggal.Lanset 2015; 386: 964–73.
19 Davies MJ, D'Alessio DA, Fradkin J, dkk. Manajemen hiperglikemia
pada diabetes tipe 2, 2018. Laporan konsensus oleh American
Diabetes Association (ADA) dan European Association for the Study
of Diabetes (EASD).Perawatan Diabetes 2018;41: 2669–701.
20 Hays RD, Sherbourne CD, Mazel RM. Survei Kesehatan RAND 36-Item 1.0.
Ekonomi Kesehatan 1993; 2: 217–27.
21 Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, Greene T, Rogers N, Roth D. Metode
yang lebih akurat untuk memperkirakan laju filtrasi glomerulus dari
kreatinin serum: persamaan prediksi baru. Ann Intern Med 1999;130:
461–70.
22 Anderson KM, Odell PM, Wilson PW, Kannel WB. Profil risiko penyakit
kardiovaskular.Am Heart J 1991; 121: 293–98.
23 Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, Treacher DF, Turner
RC. Penilaian model homeostasis: resistensi insulin dan fungsi sel beta
dari glukosa plasma puasa dan konsentrasi insulin pada manusia.
diabetes 1985; 28: 412–19.
24 Abbott CA, Carrington AL, Ashe H, dkk. Studi Perawatan Kaki Diabetes
Barat Laut: kejadian, dan faktor risiko untuk, ulserasi kaki diabetik
baru dalam kohort pasien berbasis komunitas.Obat Diabetes 2002;19:
377–84.
25 Konsorsium Penilaian Longitudinal Bedah Bariatrik (LABS).
Keamanan perioperatif dalam penilaian longitudinal operasi
bariatrik.N Engl J Med 2009; 361: 445–54.
26 Lihat KE DEPAN Kelompok Riset. Penurunan berat badan delapan tahun dengan
intervensi gaya hidup intensif: studi tampilan DEPAN.Kegemukan 2014;22: 5–13.
27 Angelini G, Salinari S, Castagneto-Gissey L, dkk. Metabolisme usus kecil
merupakan pusat resistensi insulin seluruh tubuh.Usus 2020; diterbitkan
online 29 September. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2020-322073.
28 Nelson DW, Blair KS, Martin MJ. Analisis hasil terkait obesitas dan tingkat
kegagalan bariatrik dengan sakelar duodenum vs bypass lambung untuk
obesitas morbid.Bedah Lengkungan 2012; 147: 847–54.
29 Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, dkk. Manajemen berat badan yang
dipimpin perawatan primer untuk remisi diabetes tipe 2 (DiRECT): uji coba
openlabel, cluster-acak.Lanset 2018; 391: 541–51.
30 Carlsson LMS, Sjöholm K, Karlsson C, dkk. Insiden jangka panjang penyakit
mikrovaskular setelah operasi bariatrik atau perawatan biasa pada pasien dengan
obesitas, dikelompokkan berdasarkan status glikemik awal:
analisis post-hoc peserta dari studi Subyek Obesitas Swedia.
Lancet Diabetes Endokrinol 2017; 5: 271–79.
www.thelancet.com Vol 397 23 Januari 2021