Download

Formulir
BEASISWA
SANG
SURYA
 Pas Foto
3x4
FORMULIR
PENDAFTARAN BEASISWA
SANG SURYA LAZISMU

Diisi oleh Calon Peserta Program

Nama Perguruan Tinggi ;

Universitas Hasanuddin
Fakultas ;
Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Program Studi ;

Pascasarjana Biologi

IPK ; 3,82
Tanggal Masuk :
FORMULIR / /
PENDAFTARAN
Tahun Masuk/Semester :
PROGRAM BEASISWA
LAZISMU 2020/II
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap : Sri Wahyuningsih
b. Nama panggilan : Sri
c. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
d. Tempat lahir : Maros
Tanggal lahir : 28 Februari 1994
e. Agama : Islam
f. Kewarganegaraan : Indonesia
g. Anak nomor :1 Gol Darah : A B AB O
h. Jumlah saudara
Saudara kandung : Kakak Adik 4
Saudara tiri : Kakak 3 Adik
Saudara angkat : Kakak Adik
i. Berat Badan : 49 Kg Tinggi Badan : 155 Cm
j. Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
k. Alamat Lengkap : Jl. Poros Pakalli No.18, Kecamatan
Bantimurung, Kabupaten Maros
l. Asal Provinsi : Sulawesi Selatan
m. No Tlp/Hp : 082251995600
n. Email : Ningsihsriwahyu42@yahoo.com
o. Riwayat Pendidikan
Tahun Masuk Nama
Jenjang Predikat
s/d Institusi Jurusan
Pendidikan Kelulusan
Tahun Keluar Pendidikan
SMA Negeri 4 Sangat
2009/2011 (SMA/SMK/MA) IPA
Bantimurung Memuaskan
- - -
s/d (D1/D2/D3)

2011/2016 S1 Pendidikan Biologi Sangat Bagus

Universitas Negeri
International Class
Makassar
Program
 p. Data Organisasi
Instansi
Jabatan di
Nama Organisasi tempat Tahun
Organisasi
Organisasi
MAKES (Al-Markaz for Bendahara Umum
Mesjid Al-Markaz 2015-s/d
Sekarang
Khudi Enlightening Studies) dan Anggota
Universitas Negeri
Kingdom Lab Art Bendahara Umum
Makassar s/d
2012-2015
Ikatan Pemuda Mesjid Babul
Muhammadiyah Maros
Bendahara Umum
Jannah
s/d
2011-2013

Karate INKANAS Anggota KOSTRAD s/d

2009-2010
Bantimurung

q. Data Perlombaan dan Kejuaraan

Bidang Lomba Tingkat Peringkat Tempat Tahun

YSEALI Generation Gr3en International Juara 3 Brunei Darusalam 2017

International Global Youth International Finalis Jakarta 2016

Forum by Youth Time

r. Pelatihan / Seminar

Tempat, Nama
Bidang Tingkat Lama Waktu
lembaga
International Conference Malang, UIN Maulana International
in Biology and Applied Malik Ibrahim 2018
Scence
YSEALI CLIP (Continued Filipina, AGREA Farm International
Learning Immersion area 2017
Program)
UTP-ASEAN Student Malaysia, Universiti International
Forum Petronas 2016
Higher Education Makassar, Hotel Clarion Nasional
Leadership and 2016
Management

Maros., 03./04 / 2021

Ttd
Peserta Program

Sri Wahyuningsih
B. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah Kandung : Kaharuddin
Nama Ibu kandung : Nurhayati
b. Umur Ayah Kandung : 58 tahun
c. Umur Ibu Kandung : 57 tahun
d. Agama Ayah Kandung : Islam
Agama Ibu Kandung : Islam
e. Pendidikan Ayah kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2
:

Pendidikan Ibu Kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

:

f. Pekerjaan Ayah kandung :

PNS (Menuju pensiun)
Pekerjaan Ibu kandung :
PNS

g. Penghasilan perbulan
3.000.000,-
Ayah kandung : Rp

Ibu kandung : Rp 3.000.000

h. Alamat Rumah Lengkap : Jl. Poros Pakalli No.18

Kode Pos :
9 0 5 6 1
Nomor telepon :

No Handphone :

C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (Jika Ada)

a. Nama wali murid :
b. Agama :
c. Alamat Lengkap :

Kode Pos :

d. Telepon

Nomor Handphone

e. Hubungan terhadap anak :

f. Pekerjaan :
 g. Penghasilan per bulan : Rp

D. Pernyataan dan Persetujuan

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN dan memberikan PERSETUJUAN bahwa :
1. Data dan keterangan yang kami berikan adalah benar adanya
2. Bersedia memberikan dukungan motivasi terhadap anak saya tersebut selama mengikuti program tersebut.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya, dalam rangka meningkatkan prestasi belajar.
4. Apabila data dan keterangan yang saya berikan nantinya ditemukan ketidaksesuaian/pemalsuan, maka
saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan.
Dengan demikian, saya memberikan persetujuan anak kandung saya/anak asuh saya untuk mengikuti
kegiatan/program Beasiswa LAZISMU.

Maros , 03/Maret/ 2021

Orang Tua / Wali

Nurhayati

Persyaratan Pendaftaran :
1. Mengisi dengan lengkap formulir pendaftaran,
2. Scan Surat Keterangan Aktif Kuliah terbaru dari Kaprodi atau Dekan,
3. Scan Transkrip nilai (komulatif) terbaru yang disahkan Perguruan Tinggi (Dekan/Kaprodi),
4. Scan Kartu Mahasiswa/i,
5. Scan KTP dan Kartu keluarga,
6. Melengkapi persyaratan khusus.

*) Dokumen diupload dalam satu file PDF sesuai urutan, nama file disesuaikan
dengan nama pemohon. File diupload pada link yang diinformasikan oleh admin.