1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MATERNITAS / GINEKOLOGI )

A. IDENTITAS KLIEN
Biodata
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 51 th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Alamat : Muncar
e. Status perkawinan : Menikah
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SD
h. Pekerjaan : IRT
i. No. Register : 33-68-83-53
j. Tanggal MRS : 19-10-2021 jam 11.18
k. Tanggal Pengkajian : 19-10-2021 jam 15.15
l. Diagnosa Medis : Susp. Ca Cervix + Anemia

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Ny. S
b. Umur : 23 th
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : IRT
e. Alamat : Muncar

B. PENGKAJIAN
1. Keluhan Utama
a. Keluhan saat MRS
Px mengatakan ± 4 bulan keputihan dengan bau dan nyeri pada perut bagian bawah.

b. Keluhan saat Pengkajian :

Px mengatakan pusing nyeri perut bawah.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Kronologis sebelum masuk rumah sakit sampai pengkajian, yang meliputi :
1. P = Provoking atau Paliatif : nyeri timbul di malam hari
2. Q = Quality                             : seperti di tekan
3. R = Regio                                : perut bagian bawah
4. S = Severity                             : skala 4-5
5. T = Time                                  : terus menerus.
 2

Px mengompres dengan air hangat, pada tanggal 19-10-2021 jam 09.00 px datang ke poli untuk
pemeriksaan. Pada jam 11.18 px di rawat inap ruang bersalin 3B. Riwayat perdarahn sering,
dengan volume cukup banyak 50 cc.

3. Riwayat Peyakit Dahulu

Px mengatakan baru kali ini menderita penyakit sistem reproduksi.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Px mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit menular atau keturunan.

b. Genogram (3 generasi ke atas)

keterangan:
= meninggal

= pasien

= laki-laki

= perempuan

= tinggal 1 rumah
 3

5. Riwayat Kebidanan Masa Lalu

a. Riwayat Haid
1. Menarche = umur 12 tahun
2. Siklus Menstruasi (teratur / tidak teratur), 7 hari dalam 1 bulan
3. Lama menstruasi = 5-7 hari
4. Volume darah = banyak
5. Keluhanan saat menstruasi = nyeri perut bawah

b. Riwayat Perkawinan
1. Status perkawinan = Menikah
2. Usia saat menikah = 17 tahun
3. Lama pernikahan = 34 tahun
4. Perkawinan ke berapa = 1

c. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas BBL

Riwayat Kehamilan Persalinan Nifas BBL
Anak Ke
1 1. 40 minggu Spontan / Buatan 1. Perdarahan post 1. Laki-laki
partum : normal / 2. Px.Antropometri
tidak 3. Hidup / Mati
2. ASI Lancar
3. Tidak terdapat
masalah saat nifas

2 2. 39 minggu Spontan / Buatan 1. Perdarahan 1.. Laki-laki

post partum : 2. Px.Antropometri
normal / tidak 3. Hidup / Mati
2. ASI Lancar
3. Tidak terdapat
masalah saat nifas

c. Riwayat KB
1. Pernah memakai KB atau Tidak
2. Jenis Kontrasepsi yang dipakai pil KB
3. Lama pemakaian KB ±15 tahun
4. Keluhan saat pemakaian KB tidak ada

d. Kelainan Sistem Reproduksi

pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit pada sistem reproduksi.

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

1. Kondisi emosi / perasaan klien
 Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )
2. Kebutuhan Spiritual Klien :
 Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )
 4

 Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya : setiap hari

 Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : tidak ada upaya untuk
mengatasi
3. Tingkat Kecemasan Klien :
No Komponen Yang Cemas Cemas Cemas Panik
dikaji Ringan Sedang Berat
1 Orintasi terhadap □ Baik □ Menurun □ Salah □ Tdk
Orang, tempat,waktu ada reaksi
2 Lapang persepsi □ Baik □ Menurun □ Menyempit □ Kacau
3 Kemampuan □ Mampu □ Mampu   dengan□Tidak mampu □Tdk
menyelesaikan bantuan ada tanggapan
masalah
4 Proses Berfikir □ Mampu □ Kurang mampu □Tidak mampu □Alur fikiran kacau
berkonsentrasi mengingat dan mengingat dan
dan mengingat berkonsentrasi berkonsentrasi
dengan baik
5 Motivasi □ Baik □ Menurun □ Kurang □ Putus asa

7. Pola Pemeliharaan Kesehatan

1. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

Pemenuhan
No Makan/Minum Sebelum Sakit Saat Sakit
Pagi : ½ porsi
Pagi : 1 porsi

Siang : ½ porsi
Siang : 1 porsi
1. Jumlah / Waktu

Malam : ½ porsi
Malam : 1 porsi

2. Jenis Nasi : 1 porsi Nasi: ½ porsi

Lauk : 1 porsi Lauk: ½ porsi

Sayur : 1 porsi Sayur : ½ porsi

 5

Minum : 1,2 liter Minum/ Infus : 250-300 ml

Tidak ada
3. Pantangan

Tidak ada

Tidak ada
Kesulitan Makan /
4.
Minum
Tidak ada

Tidak ada
Usaha-usaha
5.
mengatasi masalah
Tidak ada

2. Pola Eliminasi

Pemenuhan
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Eliminasi BAB /BAK
Pagi : √ Pagi :
BAK: 450 ml BAK: -

BAB: 1x BAB: -

Siang : √ Siang : √

BAK: 500 ml BAK: 450 ml

1 Jumlah / Waktu
BAB: x BAB: x

Malam : √ Malam : x
BAK: 350 ml BAK: -

BAB: - BAB: -

2 Warna Kuning jernih

3 Bau Bau khas urin
4 Konsistensi Padat
5 Masalah Eliminasi Tidak ada
6 Cara Mengatasi Masalah Tidak ada
 6

3. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

Pagi : - Pagi : -

Siang : 1-2 jam Siang : 2-3 jam

1. Jumlah / Waktu

Malam : 6-8 jam Malam : 6-8 jam

Nyeri perut bgian bawah

2. Gangguan Tidur

Mengompres dengan air

Upaya Mengatasi hangat
3.
Gangguan tidur

Nyeri reda setelah di kompres

Hal Yang Memper-mudah air hangat
4.
Tidur

Rasa nyeri di malam hari

Hal Yang Memper-mudah
5.
bangun

4. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

Pemenuhan Personal
No Sebelum Sakit Saat Sakit
Hygiene
Frekuensi Mencuci
1 1x1 -
Rambut
3x1
2 Frekuensi Mandi -

3x1
3 Frekuensi Gosok Gigi 2x1

Bersih
4 Keadaan Kuku Bersih

5. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

Melakukan pekerjaan
Saat di rumah sakit px tidak
rumah tangga
1. Beraktivitas seperti biasa bisa melakukan aktivitas
sehari-hari

Membantu suami
2. Tidak bisa membantu suami

8. Riwayat sosial ekonomi

 7

1. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan : px aktif dalam keiatan bermasyarakat
Konflik social yang dialami klien : px tidak pernah mengalami konflik dengan tetangga
Teman dekat yang senantiasa siap membantu : px mengatakan tidak memiliki teman dekat

2. Ekonomi
Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat : anak
Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya : tidak ada masalah keuangan

9. Pemeriksaan Fisik

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

1. Tensi : 90/60                              BB : 55 kg
2. Nadi : 72                                TB : 150 cm
3. RR : 25
4. Suhu : 36,9oC                             Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / – ), Jaringan parut ( + / – )

Warna Kulit : sawo matang

Palpasi :   Tekstur (halus / kasar ),   Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ),   Struktur ( keriput / tegang ),
Lemak subcutan ( tebal / tipis ), Nyeri tekan ( + / – ) pada daerah : …………..

2. Pemeriksaan Rambut
Inspeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau (+ / - ), Rontok ( + / – ), Warna hitam, Alopesia ( + / – )

3. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi:

Warna : putih pucat

Bentuk : simetris

Kebersihan : kuku pendek, bersih

CRT : < dari 2 detik / > dari 2 detik

4. Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Kulit :
Px tidak memiliki keluhan lain terhadap pemeriksaan kulit

PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala
 Inspeksi :
Kesimetrisan ( + /– ), Luka ( + / – ), Perdarahan ( + / - ), oedem ( + / - )
 Palpasi : Nyeri tekan ( + / – )

2. Pemeriksaan Mata
 8

 Inspeksi :
1. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / – )
2. Ekssoftalmus ( + / – ), Endofthalmus ( + / – )
3. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / – ), ptosis ( + / – ), peradangan ( + / – ) luka ( + / – ),
benjolan ( + / – )
4. Bulu mata : ( rontok / tidak )
5. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna anemis
6. reaksi pupil terhadap cahaya
(miosis / midriasis) isokor ( + / – )
7. Kornea : warna hitam
8. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / tidak normal

3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk normal, Ukuran : simetris, Warna sawo matang, Lesi (+ / – ),
nyeri tekan ( + / – ), peradangan ( + / – ), penumpukan serumen ( + / – ).

4. Pemeriksaan Hidung
 Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (   adakah   pembengkokan     Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / – ), Kotoran ( + / – ) Pembengkakan ( + / – ), pembesaran / polip (
+ / – ), pernafasan cuping hidung ( + / – ).

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

 Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : warna bibir (cianosis / tidak cianosis), lesi ( + / – ),   Bibir pecah (+ / – ), Amati
gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / – ), Kotoran ( + / – ), Gigi palsu ( + / – ), stomatitis ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : khas bau mulut
 Keluhan lain yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan Pemeriksaan Mulut dan faring :
px tidak mengeluhkan sakit di area mulut dan faring

6. Pemeriksaan Wajah
 Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks,   Warna dan kondisi wajah klien :
pucat, Bentuk wajah klien : oval oedem pada wajah ( + / – )

7. Pemeriksaan Leher
 Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
1. Bentuk leher (simetris atau asimetris), massa ( + / – )
2. Sternomastoid ( + / – )
3. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / – )
4. Vena jugularis, pembesaran ( + / – )
 Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe ( + / – ), kelenjar tiroid ( + / – ),
 Keluhan lain yang dirasakan klien terkait dengan Pemeriksaan Kepala, wajah,   leher tidak ada

PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

 Inspeksi
 9

Ukuran payudara mengerut, bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

Kulit payudara : warna sama dengan kulit sekitar, lesi ( + / – ), Areola : perubahan warna (+ / – )
warna: coklat
Putting : ulkus ( + / – ), pembengkakan ( + / – ), cairan abnormal ( + / - )
 Palpasi
Nyri tekan ( + / – ), kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / – )
 Keluhan lain yang terkait dengan Pemeriksaan Payudara dan ketiak :tidak ada keluhan

PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

 Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang
belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris),
keadaan kulit sama dengan kulit sekitar
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / – ), retraksi suprasternal ( + / – ).
Pola nafas : ( Normal / Tidak Normal ) (Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes /
Biot’s / Kusmaul)
Amati : batuk ( + / - ) (produktif / kering / darah ).
 Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama). Lebih
bergetar sisi -
 Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
 Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /kasar ) Area
Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / – ), Ronchi ( + / – ), Wheezing ( + / – )
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait Pemmeriksaan Torak dan Paru : tidak ada

PEMERIKSAAN JANTUNG
 Inspeksi
Ictus cordis ( + / – ), pelebaran ……..cm
 Palpasi
Palsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
 Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II
Batas bawah : ICS V
Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra
 Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / – ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / – )
 Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada

PEMERIKSAAN ABDOMEN
1. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), Lesi ( + / - ) dimana -
 10

Massa / Benjolan ( + / – ), Kesimetrisan ( + / – ), luka post operasi ( + / - )

2. Auskultasi
Frekuensi bising usus 28x/menit

3. Palpasi
 Nyeri ( + / - ), Penyebab: ......................................................, skala : 4-5, dimana : perut bagian
bawah, Qualitas : di tekan, Time : terus-menerus, massa ( + / - )
 Perkusi abdomen (tympani / hipertympani / pekak / redup)
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Abdomen : tidak ada

PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / – ), eritema ( + / – ), keputihan ( + / – ),
peradangan ( + / – ). Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / – ), perdarahan ( + / - ) 50 cc
2. Palpasi
Nyeri ( + / - ), masa ( + / - ) portio berdungkul
3. Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Genetalia: px coitus dan perdarahan, kontak
bleeding

PEMERIKSAAN ANUS
 Inspeksi
Tumor ( + / – ), haemorroid ( + / – ), perdarahan ( + / – )
Perineum : jahitan ( + / – ), benjolan ( + / – )
 Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / – ) pemeriksaan Rectal Toucher -

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Pemeriksaan Anus : tidak ada

PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

 Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris)
 Palpasi
Oedem : tidak ada
Nyeri ( + / - )
Masa ( + / - )
Lakukan uji kekuatan otat :
4 4
4 4

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
 Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
1. Menilai respon membuka mata 4
2. Menilai respon Verbal   5
3. Menilai respon motorik 6
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :
(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sub coma / Coma)
 Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual –muntah ( + / -) kejang
( + / -)
 11

10. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium 19-10-2021

Hemoglobin 5,9 g/dL

Leukosit 13,31 /uL

RDW-CV 17%

PCT 0,48%

Neutrofil 77,4%

11. Penatalaksanaan
Transfusi darah 2 kolf/hari
Inf RL atau Pz 500 ml/cc
Inj Furosemid 20 mg pre transfusi
Paracetamol 500 mg 3x1

12. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Px berharap segera sembuh dan bisa beraktivitas seperti sebelumnya.

Banyuwangi, ………, ………….. 20…

Mahasiswa
 12

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS= px mengatakan pusing Perfusi perifer tidak CA Cervix
DO= Hb 5,9 efektif
Akral dingin Penebalan epitel
Nadi perifer lemah displastik serviks
Warna kulit pucat
Turgor kulit menurun Regresi spontan
N=72 S= 36,9oC
TD=90/60 mmHg RR= 26 Perdarahan
CRT ≤2 detik
Konjungtiva anemis Suplai O2 menurun
Riwayat perdarahan setelah koitus
Portio berdungkul HbO2 menurun

Anemia

Perfusi perifer tidak

efektif

2 DS= px mengatakan pusing, lemah Intoleransi aktivitas CA Cervix

DO= bedret
Hb 5,9 Penebalan epitel
TTV: TD= 90/60 mmHg displastik serviks
N= 72 S=36,9oC RR=26
Perdarahan

Hipovolemi anemia

Intoleransi aktivitas
 13

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
19-10-2021 Perfusi perifer tidak efektif b.d penurunan konsentrasi
hemoglobin

19-10-2021 Intoleransi aktivitas b.d tirah baring

 14

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
19- 1 Diharapkan setelah 2x24 Perfusi perifer (L.0211) Manajemen syok (I.02048)
10- jam tindakan Ekspektasi meningkat Observasi
202 keperawatan diharapkan - Denyut nadi perifer - Monitor status kardio pulmonal
1 aliran darah meningkat meningkat - Monitor status caian
- Warna kulit pucat menurun Terapeutik
- Akral membaik - Pasang jalur IV
- Turgor kulit membaik - Pasang kateter urin untuk menilai produksi
urin
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian transfusi darah
 15

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
L
19- 2 Diharapkan setelah 2x24 Toleransi aktivitas (L.05047) Monitor tanda vital (I.02060)
10- jam tindakan - Frekuensi nadi meningkat Observasi
202 keperawatan dilakukan - Keluhan lelah menurun - Monitor tekanan darah
1 diharapkan lelah - Warna kulit membaik - Monitor nadi
berkurang - Monitor suhu tubuh
Terapeutik
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi
- Fasilitasi aktivitas rutin (mobilisasi)
- Monitor asupan makanan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
16
 19

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 20

CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
 21

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
 22

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
23