SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL

JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd.Guru/Non Guru (Coret Salah Satu)
2.  NIP: 19840717 201902 2001
3. Tempat,Tgl.Lahir : Kab. Semarang, 17 Juli1984
4. Jabatan/Unsur : TK/SD/SMA/SMK/DINAS/LAIN-LAIN(Coretyangtidakperlu)
5. UnitKerja,AlamatKerja : SDN3Urutsewu,KrajanDesaUrutsewuKecamatanAmpel
Kab. Boyolali
6. AlamatRumah,Telp : KlumpitRt02Rw01KelurahanSidorejoKidulKecamatanTingkir Kab
/Kod. : Salatiga, Jawa Tengah HP:081548960854

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi Peserta
Paguyuban Dansos dan bersedia menyumbang serta mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun.

Boyolali, 22 Maret 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan
Pimpinan

HARYATMO, S.Pd Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd.

NIP. 196104171982011002  NIP. 19840717 201902 2 001

Dibuat rangkap 4 (empat)

1. Yangbersangkutan 3. Dinas PendidikanKab/Kota
2. Dinas Pendidikan/UPTD PendidikanKec. 4. PengurusPaguyubanSetiaKawanProp

Potong Disini

SURAT PERNYATAAN MENJADI PESERTA

PAGUYUBAN SETIA KAWAN PENGELOLA DANA SOSIAL
JAJARAN PENDIDIKAN JAWA TENGAH

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

1. Nama : SitiUmiHidayahHandayani,S.Pd.Guru/NonGuru(CoretSalahSatu)
2. NIP : 19840717 2 01902 2 001
3. Tempat,Tgl.Lahir : Kab. Semarang, 17 Juli1984
4. Jabatan/Unsur : TK/SD/SMA/SMK/DINAS/LAIN-LAIN(Coretyangtidakperlu) 5.
UnitKerja,AlamatKerja : SDN3Urutsewu,KrajanDesaUrutsewuKecamatanAmpel
Kab. Boyolali
6. AlamatRumah,Telp : KlumpitRt02Rw01KelurahanSidorejoKidulKecamatanTingkir Kab
/Kod. : Salatiga, Jawa Tengah HP:081548960854

Didorong rasa kemanusiaan dan solidaritas Korps, dengan ini menyatakan tulus ikhlas menjadi Peserta
Paguyuban Dansos dan bersedia menyumbang serta mematuhi peraturan yang berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan / tekanan dari siapapun.

Boyolali, 22 Maret 2019

Mengetahui, Yang Menyatakan
Pimpinan

HARYATMO, S.Pd Siti Umi Hidayah Handayani, S.Pd.

NIP. 196104171982011002  NIP. 19840717 201902 2 001

Dibuat rangkap 4 (empat)

1. Yangbersangkutan 3. Dinas PendidikanKab/Kota
2. DinasPendidikan/UPTDPendidikanKec. 4. PengurusPaguyubanSetiaKawanProp