SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI

INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ............................................................................. (L/P)

NIK : .............................................................................
Umur : ............................................................................. Tahun
Tempat Kerja : .............................................................................

Bersama ini saya menyatakan

SETUJU / TIDAK SETUJU*

Untuk pelaksanaan vaksinasi COVID-19 yang dilakukan dan informasi yang saya nyatakan pada sesi skrining adalah
BENAR.
Demikianlah surat persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar penuh dan menerima atas segala resiko yang
terjadi dan tidak akan menuntut pihak manapun.

*)Coret yang tidak perlu

KOTA MALANG,...............................................
Pembuat Pernyataan,

(.................................................................................)