ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN CLOSE FRAKTUR RADIUS

ULNA (ANTEBARACHII) DI RUANG CEMPAKA RSUD WONOSARI KABUPATEN
GUNUNG KIDUL

Oleh
Kelompok 2
1. Mohamad Firmansyah Rauf
2. Besse Nurul Rahmadhani
3. Taufiq Wanurian Syah Pratama

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI

NERS POLITEKNIK KESEHATAN
KEMENKES YOGYAKARTA
T.A 2021/2022
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Keperawatan Medikal Bedah Yang Berjudul “Asuhan

Keperawatan pada Ny.S dengan Diagnosa Medis Close Fraktur Radius
Ulna (Antebarachii) di Ruang Cempaka RSUD Wonosari Kabupaten
Gunungkidul Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan
Medikal Bedah
Nama :
1. Mohamad Firmansyah Rauf
2. Besse Nurul Rahmadhani
3. Taufiq Wanurian Syah Pratama
Hari/tanggal :
Tempat : Ruang Cempaka RSUD Wonosari Kab. Gunungkidul

Mengetahui,

PERSEPTOR KLINIK PERSEPTOR AKADEMIK

Suroyo, S.Kep.Ns DR. Catur Susilo, S. Pd,S. Kp, M.Kes

 LAPORAN PENDAHULUAN
FRAKTUR

A. Tinjauan Teori Fraktur

1. Definisi
Fraktur adalah patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga
fisik. Kekuatan dan sudut dari tenaga tersebut, keadaan tulang, dan jaringan lunak
disekitar tulang akan menentukan apakah fraktur yang terjadi itu lengkap atau tidak
lengkap (Haryono & Utami, 2020).
Fraktur Antebrachii adalah terputusnya hubungan tulang radius dan ulna yang
disebabkan oleh cedera pada lengan bawah, baik trauma langsung maupun trauma
tidak langsung (Lailia, 2018).
Fraktur antebrachi adalah terputusnya kontinuitas tulang os radius dan os ulna.
Yang dimaksud dengan antebrachi adalah batang (sharf) tulang os radius dan os
ulna. Fraktur antebrachi merupakan suatu perpatahan pada lengan bawah yaitu
pada tulang os radius dan os ulna dimana kedua tulang mengalami perpatahan
(Kustoyo & Harahap, 2019).
2. Etiologi
Penyebab terbanyaknya yaitu jatuh (40,9%) dan kecelakaan sepeda motor
(40,6%). Selanjutnya karena terkena benda tajam atau tumpul (7,3%), transportasi
darat lainnya (7,1%) dan kejatuhan (2,5%). Sedangkan untuk penyebab yang
belum disebut proporsinya sangat kecil (Ulva, 2019).
Fraktur terjadi karena kelebihan beban mekanis pada suatu tulang, saat
tekanan yang diberikan pada tulang terlalu banyak dibandingkan yang mampu
ditanggungnya. Jumlah gaya pasti yang diperlukan untuk menimbulkan suatu
fraktur dapat bervariasi, sebagian bergantung pada karakteristik tulang itu
sendiri.Fraktur dapat terjadi karena gaya secara langsung, seperti saat sebuah
benda bergerak menghantam suatu area tubuh di atas tulang. Menurut Nampira
(2014) fraktur batang radius dan ulna biasanya terjadi karena cederalangsung pada
lengan bawah, kecelakaan lalu lintas, atau jatuh dengan lengan teregang. Fraktur
radiusdan ulnabiasanya merupakan akibat cedera hebat. Cedera langsung biasanya
menyebabkan fraktur transversa pada tinggi yang sama, biasanya di sepertiga
tengah tulang (Hartanto, 2013).
3. Anatomi fisiologi
a. Tulang ulna adalah tulang stabilisator pada lengan bawah, terletak medial dan
merupakan tulang yang lebih panjang dari dua tulang lengan bawah. Ulna
adalah tulang medial antebrachium. Ujung proksimal ulna besar dan disebut
olecranon, struktur ini membentuk tonjolan siku. Corpus ulnamengecil dari
atas ke bawah (Hartanto, 2013).
b. Tulang Radius terletak di lateral dan merupakan tulang yang lebih pendek dari
dari dua tulang di lengan bawah. Ujung proksimalnyameliputi caputpendek,
collum, dan tuberositasyang menghadap ke medial. Corpus radii, berbeda
dengan ulna, secara bertahap membesar saat ke distal. Ujung distal
radiusberbentuk sisi empat ketika dipotong melintang. Processus styloideus
radiilebih besar daripada processus styloideus ulnaedan memanjang jauh ke
distal. Hubungan tersebut memiliki kepentingan klinis ketika ulna dan/atau
radius mengalami fraktur (Hartanto, 2013)
4. Klasifikasi fraktur
Menurut Wiarto (2017) fraktur dapat dibagi kedalam tiga jenis antara lain:
a. Fraktur tertutup
Fraktur tertutup adalah jenis fraktur yang tidak disertai dengan luka pada
bagian luar permukaan kulit sehingga bagian tulang yang patah tidak
berhubungan dengan bagian luar.
b. Fraktur terbuka
Fraktur terbuka adalah suatu jenis kondisi patah tulang dengan adanya luka
pada daerah yang patah sehingga bagian tulang berhubungan dengan udara luar,
biasanya juga disertai adanya pendarahan yang banyak. Tulang yang patah juga
ikut menonjol keluar dari permukaan kulit, namun tidak semua fraktur terbuka
membuat tulang menonjol keluar. Fraktur terbuka memerlukan pertolongan
lebih cepat karena terjadinya infeksi dan faktor penyulit lainnya.
c. Fraktur kompleksitas
Fraktur jenis ini terjadi pada dua keadaan yaitu pada bagian ekstermitas terjadi
patah tulang sedangkan pada sendinya terjadi dislokasi.
Menurut Wiarto (2017) jenis fraktur berdasarkan radiologisnya antara lain:
a. Fraktur transversal
Fraktur transversal adalah frktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap
sumbu panjang tulang. Fraktur ini , segmen-segmen tulang yang patah
 direposisi atau direkduksi kembali ke tempat semula, maka segmen-segmen ini
akan stabil dan biasanya dikontrol dengan bidai gips.
b. Fraktur kuminutif
Fraktur kuminutif adalah terputusnya keutuhan jaringan yang terdiri dari dua
fragmen tulang.
c. Fraktur oblik
Fraktur oblik adalah fraktur yang garis patahnya membuat sudut terhadap
tulang.
d. Fraktur segmental
e. Fraktur segmental adalah dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang
menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya, fraktur jenis ini
biasanya sulit ditangani.
f. Fraktur impaksi
Fraktur impaksi atau fraktur kompresi terjadi ketika dua tulang menumbuk
tulang yang berada diantara vertebra.
g. Fraktur spiral
Fraktur spiral timbul akibat torsi ekstermitas. Fraktur ini menimbulkan sedikit
kerusakan jaringan lunak dan cenderung cepat sembuh dengan imobilisasi.
5. Faktor Resiko Fraktur Antebrachii
Menurut Kowalak (2017) faktor resiko fraktur meliputi:
a. Kejadian terjatuh
b. Kecelakaan kendaraan bermotor
c. Olahraga
d. Pemakaian obata yang mengganggu kemampuan penilaian atau mobilitas
e. Tumor tulang
f. Obat-obat yang menyebabkan osteoporosis iartogenik seperti preparat
steroid
6. Patofisiologi
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas
untuk menahan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang
dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan
rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Rosyidi, 2013).
Terdapat beberapa faktor yang bisa menentukan lama penyembuhan fraktur.
Penyembuhan fraktur berkisaran antara tiga minggu sampai empat bulan. Waktu
 penyembuhan pada anak secara kasar separuh waktu penyembuhan daripada
dewasa.
7. Manifestasi Klinis
Menurut Black dan Hawks (2014) Mendiagnosis fraktur harus berdasarkan
manifestasi klinis klien, riwayat, pemeriksaan fisik, dan temuan radiologis.
Tanda dan gejala terjadinya fraktur antara lain:
a. Deformitas
Pembengkaan dari perdarahan lokal dapat menyebabkan deformitas pada
lokasi fraktur. Spasme otot dapat menyebabkan pemendekan tungkai,
deformitas rotasional, atau angulasi. Dibandingkan sisi yang sehat, lokasi
fraktur dapat memiliki deformitas yang nyata.
b. Pembengkakan
Edema dapat muncul segera, sebagai akibat dari akumulasi cairan serosa
pada lokasi fraktur serta ekstravasasi darah ke jaringan sekitar.
c. Memar
Memar terjadi karena perdarahan subkutan pada lokasi fraktur.
d. Spasme otot
Spasme otot involuntar berfungsi sebagai bidai alami untuk mengurangi
gerakan lebih lanjut dari fragmen fraktur.
e. Nyeri
Jika klien secara neurologis masih baik, nyeri akan selalu mengiringi
fraktur, intensitas dan keparahan dari nyeri akan berbeda pada masing-
masing klien. Nyeri biasanya terus-menerus , meningkat jika fraktur
dimobilisasi. Hal ini terjadi karena spasme otot, fragmen fraktur yang
bertindihan atau cedera pada struktur sekitarnya.
f. Ketegangan
Ketegangan diatas lokasi fraktur disebabkan oleh cedera yang terjadi.
g. Kehilangan fungsi
Hilangnya fungsi terjadi karena nyeri yang disebabkan fraktur atau karena
hilangnya fungsi pengungkit lengan pada tungkai yang terkena.
Kelumpuhan juga dapat terjadi dari cedera saraf.
h. Gerakan abnormal dan krepitasi
Manifestasi ini terjadi karena gerakan dari bagian tengah tulang atau
gesekan antar fragmen fraktur.
 i. Perubahan neurovaskular
Cedera neurovaskuler terjadi akibat kerusakan saraf perifer atau struktur
vaskular yang terkait. Klien dapat mengeluhkan rasa kebas atau kesemutan
atau tidak teraba nadi pada daerah distal dari fraktur
j. Syok
Fragmen tulang dapat merobek pembuluh darah. Perdarahan besar atau
tersembunyi dapat menyebabkan syok.
8. Pemeriksaan Penunjang
a. X.Ray dilakukan untuk melihat bentuk patahan atau keadaan tulang yang
cedera.
b. Bone scans, Tomogram, atau MRI Scans
c. Arteriogram: dilakukan bila ada kerusakan Vaskuler.
d. CCT kalau banyak kerusakan otot.
e. Pemeriksaan Darah Lengkap
Lekosit turun/meningkat, Eritrosit dan Albumin turun, Hb, hematokrit sering
rendah akibat perdarahan, Laju Endap Darah (LED) meningkat bila kerusakan
jaringan lunak sangat luas, pada masa penyembuhan Ca meningkat di dalam
darah, traumaa otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal. Profil
koagulasi; perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multiple,
atau cederah hati.
9. Komplikasi
a. Komplikasi Awal
1) Kerusakan Arteri
Pecahnya arteri karena trauma bisa di tandai dengan tidak adanya
nadi, CRT (capillary refil time) menurun, sianosis bagian distal, hematoma
yang lebar, dan dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan
emergensi splinting, perubahan posisi pada yang sakit, tindakan reduksi, dan
pembedahan.
2) Kompartment Sindrom
Kompartment sindrom merupakan komplikasi serius yang terjadi
karena terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah dalam jaringan
parut. Ini disebabkan oleh oedema atau perdarahan yang menekan otot, saraf,
dan pembuluh darah. Selain itu karena tekanan dari luar seperti gips dan
pembebatan yang terlalu kuat. Tanda-tanda sindrom kompartemen (5P)
 sebagai berikut: (1) Pain (nyeri lokal), (2) Pallor (pucat bagian distal), (3)
Pulsessness (tidak ada denyut nadi, perubahan nadi, perfusi yang tidak baik
dan CRT>3 detik pada bagian distal kaki), (4) Paraestesia (tidak ada
sensasi), (5) Paralysis (kelumpuhan tungkai).
3) Fat Embolism Syndrom
Fat Embolism Syndrome (FES) adalah komplikasi serius yang sering
terjadi pada kasus fraktur tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak
yang dihasilkan bone marrow kuning masuk ke aliran darah dan
menyebabkan tingkat oksigen dalam darah rendah yang ditandai dengan
gangguan pernafasan, tachykardi, hipertensi, tachypnea, demam.
4) Infeksi
Sistem pertahanan tubuh rusak bila ada trauma pada jaringan. Pada
trauma osthopedic infeksi dimulai pada kulit (superfisial) dan masuk ke
dalam. Ini biasanya terjadi pada kasus fraktur terbuka, tapi bisa juga karena
penggunaan bahan lain dalam pembedahan sperti pin dan plat.
5) Avaskuler Nekrosis
Avaskuler Nekrosis (AVN) terjadi karena aliran darah ke tulang rusak
atau terganggu yang bisa menyebabkan nekrosis tulang dan diawali dengan
adanya Volkman Ischemia (Helmi, 2013).
b. Komplikasi Dalam Waktu Lama
1) Delayed Union
Delayed Union merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi (bergabung)
sesuai dengan waktu yang di butuhkan tulang untuk menyambung.
2) Nonunion
Nonunion merupakan kegagalan fraktur berkonsolidasi dan memproduksi
sambungan yang lengkap, kuat, dan stabil setelah 6-9 bulan.
3) Malunion
Malunion merupakan penyembuhan tulang di tandai dengan perubahan
bentuk (deformitas).
10. Penatalaksanaan Fraktur Antebrachii
Menurut Mansjoer (2000) dan Muttaqin (2008), konsep dasar yang harus
dipertimbangkan pada waktu penanganan fraktur yaitu: rekognisi, reduksi, retensi
dan rehabilitasi.
 Rekognisi (pengenalan). Riwayat kecelakaan derajat keparahan harus
jelas untuk menentukan diagnosa keperawatan dan tindakan selanjutnya. Frktur
tungkai akan terasa nyeri dan bengkak. Kelainan bentuk nyata dapat menentukan
diskontinuitas integritas rangka.
Reduksi (manipulasi). Reduksi adalah usaha dan tindakan untuk
memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah sedapat mungkin kembali lagi
seperti letak asalnya. Upaya untuk memanipulasi fragmen tulang sehingga
kembali seperti semula. Reduksi fraktur dapat dilakukan dengan reduksi tertutup,
traksi atau reduksi terbuka. Reduksi fraktur dilakukan sesegera mungkin untuk
mencegah jaringan lunak kehilangan elastisitasnya akibat infiltrasi karena edema
dan pendarahan. Pada kebanyakan kasus, reduksi frktur menjadi semakin sulit
bila cedera sudah mulai mengalami penyembuhan (Mansjoer, 2002).
Retensi (immobilisasi). Upaya yang dilakukan untuk menahan fragmen
tulang sehingga kembali seperti semula secara optiomal. Setelah fraktur reduksi,
fragmen tulang harus diimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi kesejajaran
tulang sampai penyatuan. Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna
atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi
kontinu, pin dan teknik gips atau fiksator eksterna. Implan logam dapat
digunakan untuk fiksasi interna yang berperan sebagai bidai untuk
mengimobilisasi fraktur. Fiksasi eksterna adalah alat yang diletakkan di luar kulit
untuk menstabilkan fragmen tulang dengan memasukkan dua atau tiga pin metal
perkutaneus menembus tulang pada bagian proksimal dan distal dari tempat
fraktur dan pin tersebut dihubungkan satu sama lain dengan mengggunakan
eksternal bars. Teknik ini terutama atau kebanyakan digunakan untuk fraktur
pada tulang tibia, terapi juga dapat dilakukan pada tulang femur, humerus dan
pelvis (Mansjoer, 2000).
Fraktur biasanya menyertai trauma. Untuk itu sangat penting untuk
melakukan pemeriksaan terhadap jalan nafas (airway), proses pernapasan
(breathing) dan sirkulasi (circulation), untuk mengetahui apakah terjadi syok atau
tidak. Bila dinyatakan tidak ada masalah, lakukan pemeriksaan fisik secara
terperinci. Waktu terjadi kecelakaan penting dinyatakan untuk mengetahui berapa
lama sampai di rumah sakit untuk mengetahui berapa lama perjalanan ke rumah
sakit, jika lebh dari 6 jam, komplikasi infeksi semakin besar. Lakukan ammnesis
dan pemeriksaan fisik secara cepat, singkat dan lengkap. Kemudian lakukan foto
radiologis. Pemasangan bidai dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan
mencegah terjadinya kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak. Tindakan
pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin. Penundaan waktu dapat
menngakibatkan komplikasi. Waktu yang optimal untuk bertindak sebelum 6-7
jam (golden period). Berikan 22 toksoid, Antitetanus Serum (ATS) atau tetanus
human globulin. Berikan antibiotic untuk kuman gram positif dengan dosis
tinggi. Lakukan pemeriksaan kultur dan resistensi kuman dari dasar luka fraktur
terbuka (Smeltzer, 2001).
B. Konsep Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
Di dalam memberikan asuhan keperawatan digunakan sistem atau
metode proses keperawatan yang dalam pelaksanaannya dibagi menjadi 5
tahap, yaitu pengkajian, diagnose keperawatan, perencanaan pelaksanaan, dan
evaluasi.
Pengkajian merupakan tahap awal dan landasan dalam proses
keperawatan, untuk itu diperlukan kecermatan dan ketelitian tentang masalah-
masalah klien sehingga dapat memberikan arah terhadap tindakan
keperawatan. Keberhasilan proses keperawatan sangat bergantuang pada
tahap ini. Tahap ini terbagi atas: Pengumpulan Data
a. Anamnesa
1) Identitas Klien
Meliputi nama, inisial, jenis kelamin, umur, alamat, agama, bahasa
yang dipakai, status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, golongan,
no. register, tanggal MRS, diagnosa medis.
2) Keluhan Utama
Pada umumnya keluhan utama pada kasus fraktur adalah rasa nyeri.
Nyeri tersebut bisa akut atau kronik tergantung dan lamanya
serangan. Untuk memperoleh pengkajian yang lengkap tentang rasa
nyeri klien digunakan:
 Provoking Incident: apakah ada peristiwa yang menjadi
yang menjadi faktor presipitasi nyeri.
 Quality of Pain: seperti apa rasa nyeri yang dirasakan atau
digambarkan klien. Apakah seperti terbakar, berdenyut, atau
menusuk-nusuk.
 Region : radiation, relief: apakah rasa sakit bisa reda, apakah
rasa sakit menjalar atau menyebar, dan dimana rasa sakit
terjadi.
 Severity (Scale) of Pain: seberapa jauh rasa nyeri yang
dirasakan klien, bisa berdasarkan skala nyeri atau klien
 menerangkan seberapa jauh rasa sakit mempengaruhi
kemampuan fungsinya.
 Time: berapa lama nyeri berlangsung, kapan, apakah
bertambah buruk pada malam hari atau siang hari.
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pengumpulan data yang dilakukan untuk menentukan sebab dari
fraktur, yang nantinya membantu dalam membuat rencana tindakan
terhadap klien. Ini bisa berupa kronologi terjadinya penyakit
tersebut sehingga nantinya bisa ditentukan kekuatan yang terjadi dan
bagian tubuh mana yang terkena. Selain itu, dengan mengetahui
mekanisme terjadinya kecelakaan bisa diketahui luka kecelakaan
yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Pada pengkajian ini ditemukan kemungkinan penyebab fraktur dan
memberi petunjuk berapa lama tulang tersebut akan menyambung.
Penyakit-penyakit tertentu seperti kanker tulang dan penyakit
paget’s yang menyebabkan fraktur patologis yang sering sulit untuk
menyambung. Selain itu, penyakit diabetes dengan luka di kaki
sanagt beresiko terjadinya osteomyelitis akut maupun kronik dan
juga diabetes menghambat proses penyembuhan tulang.
5) Riwayat Penyakit Keluarga
Penyakit keluarga yang berhubungan dengan penyakit tulang
merupakan salah satu faktor predisposisi terjadinya fraktur, seperti
diabetes, osteoporosis yang sering terjadi pada beberapa keturunan,
dan kanker tulang yang cenderung diturunkan secara genetik
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
6) Riwayat Psikososial
Merupakan respons emosi klien terhadap penyakit yang dideritanya
dan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respon atau
pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya baik dalam keluarga
ataupun dalam masyarakat (Ignatavicius, Donna D, 1995).
7) Pola-Pola Fungsi Kesehatan
 Pola Persepsi dan Tata Laksana Hidup Sehat
 Pada kasus fraktur akan timbul ketidakutan akan terjadinya
kecacatan pada dirinya dan harus menjalani penatalaksanaan
kesehatan untuk membantu penyembuhan tulangnya. Selain itu,
pengkajian juga meliputi kebiasaan hidup klien seperti
penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolisme
kalsium, pengkonsumsian alkohol yang bisa mengganggu
keseimbangannya dan apakah klien melakukan olahraga atau
tidak.(Ignatavicius, Donna D,1995).
 Pola Nutrisi dan Metabolisme
Pada klien fraktur harus mengkonsumsi nutrisi melebihi
kebutuhan sehari-harinya seperti kalsium, zat besi, protein, vit. C
dan lainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang.
Evaluasi terhadap pola nutrisi klien bisa membantu menentukan
penyebab masalah muskuloskeletal dan mengantisipasi
komplikasi dari nutrisi yang tidak adekuat terutama kalsium atau
protein dan terpapar sinar matahari yang kurang merupakan
faktor predisposisi masalah muskuloskeletal terutama pada
lansia. Selain itu juga obesitas juga menghambat degenerasi dan
mobilitas klien.
 Pola Eliminasi
Untuk kasus fraktur tidak ada gangguan pada pola eliminasi, tapi
walaupun begitu perlu juga dikaji frekuensi, konsistensi, warna
serta bau feces pada pola eliminasi alvi. Sedangkan pada pola
eliminasi uri dikaji frekuensi, kepekatannya, warna, bau, dan
jumlah. Pada kedua pola ini juga dikaji ada kesulitan atau tidak.
 Pola Tidur dan Istirahat
Semua klien fraktur timbul rasa nyeri, keterbatasan gerak,
sehingga hal ini dapat mengganggu pola dan kebutuhan tidur
klien. Selain itu juga, pengkajian dilaksanakan pada lamanya
tidur, suasana lingkungan, kebiasaan tidur, dan kesulitan tidur
serta penggunaan obat tidur (Doengos. Marilynn E, 2002).
 Pola Aktivitas
 Karena timbulnya nyeri, keterbatasan gerak, maka semua bentuk
kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan klien perlu
banyak dibantu oleh orang lain. Hal lain yang perlu dikaji adalah
bentuk aktivitas klien terutama pekerjaan klien. Karena ada
beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinya fraktur
dibanding pekerjaan yang lain (Ignatavicius, Donna D, 1995).

 Pola Hubungan dan Peran

Klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam
masyarakat. Karena klien harus menjalani rawat inap
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
 Pola Persepsi dan Konsep Diri
Dampak yang timbul pada klien fraktur yaitu timbul ketidakutan
akan kecacatan akibat frakturnya, rasa cemas, rasa
ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas secara optimal, dan
pandangan terhadap dirinya yang salah (gangguan body image)
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
 Pola Sensori dan Kognitif
Pada klien fraktur daya rabanya berkurang terutama pada bagian
distal fraktur, sedang pada indera yang lain tidak timbul
gangguan. begitu juga pada kognitifnya tidak mengalami
gangguan. Selain itu juga, timbul rasa nyeri akibat fraktur
(Ignatavicius, Donna D, 1995).
 Pola Reproduksi Seksual
Dampak pada klien fraktur yaitu, klien tidak bisa melakukan
hubungan seksual karena harus menjalani rawat inap dan
keterbatasan gerak serta rasa nyeri yang dialami klien. Selain itu
juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak,
lama perkawinannya (Ignatavicius, Donna D, 1995).
 Pola Penanggulangan Stress
Pada klien fraktur timbul rasa cemas tentang keadaan dirinya,
yaitu ketidakutan timbul kecacatan pada diri dan fungsi
 tubuhnya. Mekanisme koping yang ditempuh klien bisa tidak
efektif.
 Pola Tata Nilai dan Keyakinan
Untuk klien fraktur tidak dapat melaksanakan kebutuhan
beribadah dengan baik terutama frekuensi dan konsentrasi. Hal
ini bisa disebabkan karena nyeri dan keterbatasan gerak klien
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum Klien
Penampilan klien, ekspresi wajah, bicara, mood, berpakaian dan
kebersihan umum, tinggi badan, BB, gaya berjalan.
2) Tanda-tanda Vital
Pemeriksaan pada tanda-tanda vital mencakup : suhu, nadi,
pernapasan dan tekanan darah.
3) Pemeriksaan Local
Pemeriksaan fisik pada pasien fraktur biasanya seperti pemeriksaan
fisik pada umumnya, tetapi pada saat pemeriksaan fraktur dilakukan
hal – hal sebagai berikut :
Keadaan Lokal
Harus di perhitungkan keadakan proksimal serta bagian distal
terutama mengenai status neurovaskuler (untuk status neurovaskuler
5 P yaitu Pain, Palor, Parestesia, Pulse, Pergerakan). Pemeriksaan
pada sistem muskuloskeletal adalah:
a. Look (inspeksi)
Perhatikan apa yang dapat dilihat antara lain:
(a) Cicatriks (jaringan parut baik yang alami maupun
buatan seperti bekas operasi).
(b) Cape au lait spot (birth mark).
(c) Fistulae.
(d) Warna kemerahan atau kebiruan (livide)
atau hyperpigmentasi.
(e) Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-
hal yang tidak biasa (abnormal).
(f) Posisi dan bentuk dari ekstrimitas (deformitas)
 (g) Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamarperiksa)
b. Feel (palpasi)
Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi penderita
diperbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). Pada
dasarnya ini merupakan pemeriksaan yang memberikan
informasi dua arah,baik pemeriksa maupun klien.

Yang perlu dicatat adalah:

(a) Perubahan suhu disekitar trauma (hangat)
dan kelembabankulit. Capillary refill time €Normal
3– 5 “
(b) Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat
fluktuasi atau oedema terutama disekitar persendian.
(c) Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak
kelainan (1/3 proksimal, tengah, atau distal).
Otot: tonus pada waktu relaksasi atau konttraksi,
benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada
tulang. Selain itu juga diperiksa status neurovaskuler.
Apabila ada benjolan, maka sifat benjolan perlu
dideskripsikan permukaannya, konsistensinya,
pergerakan terhadap dasar atau permukaannya, nyeri
atau tidak, dan ukurannya.
c. Move (pergerakan terutama lingkup gerak)
Setelah melakukan pemeriksaan feel, kemudian diteruskan
dengan menggerakan ekstrimitas dan dicatat apakah terdapat
keluhan nyeri pada pergerakan. Pencatatan lingkup gerak ini
perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan
sesudahnya. Gerakan sendi dicatat dengan ukuran derajat,
dari tiap arah pergerakan mulai dari titik 0 (posisi netral) atau
dalam ukuran metrik. Pemeriksaan ini menentukan apakah
ada gangguan gerak (mobilitas) atau tidak. Pergerakan yang
dilihat adalah gerakan aktif dan pasif. (Reksoprodjo,
Soelarto, 1995).
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut b.d Agen cedera fisik di tandai dengan pasien tampak meringis,
gelisah.
2. Resiko Infeksi b.d kerusakan integritas kulit.
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kerusakan integritas struktur tulang di tandai
dengan pasien nyeri saat bergerak.
4. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d kelembabpan di tantai dengan klien
tanpak nyeri, perdarahan, kemerahan
5. Resiko pedarahan b.d trauma dan tindakan pembedahan
INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan SDKI Tujuan dan Kriteria Hasil SLKI Intervensi Keperawatan SIKI
Dx 1 : Nyeri akut b.d agen pencedera Tujuan : setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
fisiologis keperawatan diharapkan tingkat nyeri 1) Identifikasi lokasi, karakteristik
menurun nyeri, durasi, frekuensi, intensitas
Kriteria hasil : nyeri
Tingkat nyeri 2) Identifikasi skala nyeri
1) Pasien mengatakan nyeri 3) Identifikasi faktor yang
berkurang dari skala 5 menjadi 2 memperberat dan memperingan
2) Pasien menunjukan ekspresi nyeri
wajah tenang 4) Berikan terapi non farmakologis
3) Pasien dapat beristirahat dengan untuk mengurangi rasa nyeri
nyaman (mis:akupuntur,terapi
musik,hopnosis,biofeedback,teknik
imajinasi terbimbing, kompres
hangat/dingin)
5) Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis: suhu ruangan,
pencahayaan,kebisingan)
6) Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri

Dx. 2 : Resiko Infeksi b.d integritas
kulit
Tujuan: Setelah di lakukan tindakan
keperawatan
24 jam maka integritas kulit meningkat
Kriteria Hasil :
1. Tingkat Nyeri
2. Nyeri menurun (5)
3. Kemerahan menurun (5)
4. Bengkak menurun(5)
5. Perfusi jaringan meningkat (5)
7) Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi nyeri
8) Kolaborasi pemberian analgetik,
jika Perlu
Observasi
1. Monitor tanda dan gejala
infeksi local dan sistemik.
Terapeutik
1. Batasi jumlah pengunjung.
2. Berikan perawatan kulit pada area
edema.
3. Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
pasien.
4. Pemberian teknik aseptik pada
pasien beresiko tinggi.
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi.
2. Ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar.
3. Ajarkan etika batuk.

Dx. 3 : Gangguan Mobilitas Fisik
b.d kerusakan integritas struktur
tulang dibuktikan dengan pasien
tanpak nyeri saat bergerak.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x 24 jam maka mobilitas disik
meningkat.
Kriteria Hasil :
1. Pergerakan eksremitas
meningkat (5)
2. Nyeri menurun (5)
3. Kecemasan menurun (5)
4. Gerakan terbatas menurun (5)
4. Ajarkan cara memeriksa
kondisi luka atau luka
operasi.
5. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
6. Anjurkan meningkatkan
asupan cairan
1. Identifikasi kebutuhan
dilakukan pembidaian.
(fraktur).
2. Monitor bagian distal area
cidera.
3. Monitor adanya adanya
pedarahan pada daerah
cidera.
4. Identifikasi material bidai
yang sesuai.
5. Tutup luka terbuka dengan
balutan.
6. Atasi perdarahan sebalum
bidai di pasang.
7. Berikan bantalan pada bidai.
8. Imobilisasi sendi di atas dan
di bawah area cidera.
9. Topang kaki mengunakan
penyangga kaki.
10. Tempatkan eksremitas yang
cidera dalam posisi
fungsional.
11. Pasang bidai pada posisi
tubuh seperti saat di
temukan
12. Gunakan kedua tanagan
untuk menopang area
cedera.
13. Gunakan kain gendong
secara tepat
14. Jelaskan tujuan dan langkah-
langkah prosedur sebelum
pemasangan bidai
15. Anjurkan membatasi gerak
pada area cedera
Dx 4 : Gangguan Integritas
Kulit/Jaringan b.d kelembapan di
buktikan pasien dengan kerusakan
jarinagn / lapisan kulit nyeri,
pendarahan, hematoma.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x 24 jam gangguan integritas
kulit menurun:
KH : Integritas Kulit dan Jaringan
1. Perfusi jaringan meningkat
(5)
2. Kerusakan jaringan
menurun (5)
3. Kerusakan lapisan kulit
menurun (5)
4. Nyeri menurun (5)
5. Pedarahan menurun (5)
6. Kemerahan menurun (5)
7. Nekrosis menurun (5)
8. Suhu kulit membaik (5)
Penyembuhan luka.
9. Penyatuan kulit meningkat
(5)
10. Penyatuan tepi luka
meningkat (5)
11. Pembentukan jaringan
parut menurun (1)
12. Edema pada sisi luka
Observasi
1. Monitor karakteristik luka
(dranase, warna, ukuran, bau)
2. Monitor tanda-tanda infeksi.
Terapeutik
3. Lepaskan balutan dan plaster
secara perlahan.
4. Cukur rambut di sekitar luka, jika
perlu
5. Bersihkan dengan NACL
atau pembersih nontoksik,
sesuai kebutuhan
6. Bersihkan jaringan nekrotik.
7. Berikan salep yang sesuai
dengan luka / lesi, jika perlu
8. Bersihkan jaringan nekrotik.
9. Pasang balutan sesuai jenis
luka.
10. Pertahankan teknik steril saat
perawatan luka.
11. Ganti balutan sesuai dengan
jumlah eksudat dan drenase.
12. Jadwalkan perubahan posisi

Dx. 5 : Resiko pedarahan b.d trauma dan
tindakan pembedahan
menurun (5) setiap 2 jam atau sesuai dengan
13. Peradangan menurun (5) kondisi pasien.
14. Nyeri menurun (5) 13. Berikan diet dengan kalori 30-35
15. Infeksi menurun (5) kkl/kg / hari dan protein 1,25-1,5
g/kgBB/hari.
14. Berikan suplemen vitamin dan
mineral, sesuai indikasi.
15. Berikan terapi TENS, jika perlu
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi.
2. Anjurkan mengkonsumsi
makanan tinggi kalori dan protein.
3. Ajarkan perawatan luka secara
mandiri
Kolaborasi
1. Kolaborasi prosedur debridement
(mis, enzimatik, biologis,
mekanis)
2. Kolaborasi pemberian anti
biotik,jika perlu
Setelah dilakukan tindakan keperawatan Observasi
selama 1x 24 jam maka penyembuhan 1. Monitor tanda dan gejala
luka meningkat. pendarahan.
Kriteria Hasil: penyembuhan luka 2. Monitor hematokrik/
hemoglobin sebelum dan
1. Penyembuhan kulit setelah kehilangan darah.
meningkat (5) 3. Monitor tanda-tanda vital
2. Penyatuan tepi luka ortostatik.
meningkat (5) 4. Monitor koagulasi.
3. Nyeri menurun (5) Terapeutik
1. Pertahankan bed rest selama
4. Infeksi menurun (5) pedarahan.
Tingkat luka 2. Batasi tindakan infasif.
5. Kelembapan kulit menurun 3. Gunakan kasue pencegah
(1) decubitus.
6. Pedarahan pasca operasi 4. Hindari pengukuran suhu rektal
menurun (1) Edukasi
7. Tekanan darah membaik (5) 1. Jelaskan tanda dan gejala
8. Suhu tubuh membaik (5) pedarahan.
2. Anjurkan mengunakan kaus
kaki saat ambulasi.
3. Anjurkan meningkatkan asupan
cairan untuk menghindari
konstipasi.
4. Anjurkan menghindari aspirin
atau antikuagula.
 5. Anjurkan meningkatkan asupan
makanan dan vitamin k.
6. Anjurkan segera melapor jika
terjadi pedarahan.
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian obat
pengontrol perdarahan.
2. Kolaborasi pemberian produk
darah.
3. Kolaborasi pemberian pelunak
tinja.

PATHWAY
 POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
JURUSAN KEPERAWATAN

Hari/Tanggal : Senin, 6 Oktober 2021

Jam : 11.00 WIB
Tempat : Ruang Cempaka
Oleh : 1. Mohamad Firmansyah Rauf
2. Taufiq Wanurian Syah Pratama
3. Besse Nurul Rahmadhani
Sumber data : Pasien dan keluarga pasien
Metode : Wawancara, Pemeriksaan Fisik, Analisis
Rekam Medik

A. PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
1) Nama Pasien : Ny. S
2) Tempat Tgl Lahir : Gunungkidul, 18 April 1977
3) Umur : 44 Th 5 bln
4) Jenis Kelamin : Perempuan
5) Agama : Islam
6) Pendidikan : SMA
7) Pekerjaan : IRT
8) Suku / Bangsa : Jawa/Indonesia
9) Alamat : Cuwelo 02/14 Candirejo, Semanu
10) Diagnosa Medis : Peri Implan ≠ Radius Ulna
11) No. RM : 429342
12) Tanggal Masuk RS : 2 Oktober 2021

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 b. Penanggung Jawab / Keluarga
1) Nama : Ny. YMS
2) Umur : 20 tahun
3) Pendidikan : Mahasiswa
4) Pekerjaan :-
5) Alamat : Dedel Wetan DI/II, Dedapayu, Semanu
6) Hubungan dengan pasien : Anak Kandung
7) Status perkawinan : Belum Menikah

2. Riwayat Kesehatan
a. Kesehatan Pasien
1) Keluhan Utama saat Pengkajian
Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kanan setelah operasi
2) Riwayat Kesehatan Sekarang
a) Alasan masuk RS
Klien masuk rumah sakit karena jatuh terpeleset di kamar mandi
kronologi kejadian pada tanggal 29 September 2021 dan mengakibatkan
bekas operasinya patah kembali, lokasi kejadian di rumah klien (kamar
mandi).
b) Riwayat Kesehatan Pasien
Klien dengan post op peri implan ≠ radius ulna, klien mengatakan nyeri
pada lengan sebelah kanan setelah operasi, nyeri yang dirasakan seperti di
tusuk-tusuk, nyeri dirasakan lebih berat saat digerakan. Klien mengeluh
sulit untuk menggerakkan tangan kanannya. Klien mengatakan khawatir
menggerakkan tangan kanannya karena nyeri yang dirasakan. Klien
merasa pusing dan aktivitas klien di bantu keluarga.
c) Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien dahulu pernah dirawat di RSUD Wonosari karena jatuh terpeleset
di kamar mandi rumah klien dan menderita patah tulang kanan radius
ulna pada tanggal 4 Januari 2021 serta dilakukan operasi pre orif radius
ulna pada saat dirawat tersebut.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 b. Riwayat Kesehatan Keluarga
1) Genogram

Keterangan : Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal Pisah

2) Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keuarga
3. Kesehatan Fungsional (11 Pola Gordon)
1) Nutrisi- metabolic
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan biasanya di rumah makannya rutin 3-4 kali sehari
- Setelah sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari yang disediakan dari rumah sakit
dan porsi makannya selalu habis
2) Eliminasi
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan saat di rumah pasien BAB rutin 1 kali sehari, BAK
kurang lebih 3-4 kali sehari
- Setelah sakit :
Klien mengatakan selama di rumah sakit BAB hanya 1 kali dan tidak
ada gangguan pada BAKnya
3) Aktivitas/latihan
a) Keadaan aktivitas sehari – hari
- Sebelum sakit :
Klien mengatakan melakukan aktivitas seperti orang biasanya. Tetapi
klien mengalami sedikit kelainan pada kedua kakinya dari sejak lahir

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 (kakinya bengkok/clubfoot) dan itulah yang menyebabkan klien jatuh
terpeleset
- Setelah sakit :
Aktivitas klien di bantu dengan keluarganya seperti makan minum dan
sebagainya karena tangannya yang sebelah kanan patah dan terpasang
arm sling akibat jatuh yang kedua kalinya dan tangan yang sebelah kiri
terpasang IV line.
b) Keadaan pernafasan
Pernafasan kalien normal dan tidak terpasang oksigen
c) Keadaan Kardiovaskuler
Klien mengatakan tidak ada gangguan pada jantungnya
(1) Skala ketergantungan
KETERANGAN
AKTIFITAS 0 1 2 3 4
Bathing 
Toileting 
Eating 
Moving 
Ambulasi 
Walking 
Keterangan :
1 = Mandiri/ tidak tergantung apapun
2 = dibantu dengan alat
3 = dibantu orang lain
4 = Dibantu alat dan orang lain
5 = Tergantung total
4) Istirahat – tidur
- Sebelum sakit :
Kllien mengatakan tidak ada gangguan pada pola tidurnya, klien
mengatakan biasanya tidur kurang lebih 6-8 jam dalam sehari
- Setelah sakit :
Klien mengatakan selama di rumah sakit tidurnya biasa saja tidak ada
gangguan
5) Persepsi, pemeliharaan dan pengetahuan terhadap kesehatan
Klien mengatakan meneriman akan keadaannya yang kakinya cacat sejak
lahir
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
6) Pola Toleransi terhadap stress-koping
Klien mengatakan biasanya berdoa dan berzikir agar perasaanya lebih tenang
terlebih sebelum oprasi
7) Pola hubungan peran
Klien mengatakan dia sebagai ibu rumah tangga namun sedikit terganggu
dengan keadaan kakinya
8) Kognitif dan persepsi
Klien mengatakan menerima keadaanya saat ini dan berharap cepat pulih dan
pulang ke rumahnya
9) Persepsi diri-Konsep diri
a) Gambaran Diri
Klien mengatakan dia pernah tidak percaya diri dengan keadaan kakinya
yang cacat sejak lahir
b) Harga Diri
Klien mengatakan saat ini dia paling banyak menghabiskan waktu
dirumahnya. Klien mengatakan sesekali bercerita dengan orang disekitar
rumahnya tapi hanya beberapa jam saja.
c) Peran Diri
Klien mengatakan dia sebagai ibu rumah tangga
d) Ideal Diri
Klien mengatakan dia menerima keadaannya yang cacat sejak lahr dan
lebih bersyukur
e) Identitas Diri
Klien mengatakan dia sebagai ibu rumah tangga dan lebih banyak
menghabiskan waktunya di rumah saja
10) Reproduksi dan kesehatan
Klien mengatakan mempunyai 2 orang anak
11) Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan saat ini hanya bisa berdoa dan berikhtiar, namun
semuanya tergantung kehendak Allah.

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
b. Discharge Planning/Perencanaan Pulang
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………......................................................................................................

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
1) Kesadaran : Composmentis
2) Status Gizi : TB = 157 cm
BB = 57 Kg
(Gizi baik/Kurang/Lebih)
3) Tanda Vital : TD = 100/60 mmHg Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5 °C RR = 20x/mnt
4) Skala Nyeri (Visual analog) – usia > 8 tahun

Ket: beri tanda O

b. Pemeriksaan Secara Sistematik (Cephalo – Caudal)
1) Kulit
Kulit klien tampak sawo matang, terlihat bersih dan agak kering, turgor
kulit kembali dengan baik
2) Kepala
Bentuk kepala bulat, distribusi rambut merata, kulit kepala terlihat
bersih, klien tidak mengeluh nyeri saat ditekan pada area kepala, tidak
ada benjolan atau pembengkakan pada daerah kepala. Klien tampak
meringis karena nyeri yang dirasakan pada tangannya yang sudah di
operasi. Klien juga tampak gelisah
3) Leher
Tidak ada pembengkakan vena jugularis
4) Tengkuk
-
5) Dada
a) Inspeksi
Pergerakan dada simetris kiri dan kanan dan tidak ada jejas.
b) Palpasi
Saat dipalpasi klien mengatakan tidak ada nyeri pada bagian
dadanya.
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 c) Perkusi
Saat di perkusi batas paru terdengar suara redup
d) Auskultasi
Pernafasan klien vesikuler dilapang paru kiri dan kanan tidak ada
suara napas tambahan
6) Payudara
Tidak terdapat benjolan pada payudara
7) Punggung
Bentuk punggung simetris dan tidak terdapat jelas
8) Abdomen
a) Inspeksi
Perut klien terlihat tidak ada kerutan (stretmach).
b) Auskultasi
Bissing usus klien normal 8x/menit. Terdengar jelas.
c) Perkusi
Saat di perkusi abdomen suara yang terdengar timpani
d) Palpasi
Tidak ada nyeri tekan tidak terdapat massa dan benjolan yang
abnormal.
9) Anus dan Rectum
Tidak di kaji
10) Genetalia
Tidak terpasang kateter

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
11) Ekstremitas
a) Atas
Terpasang infus NACL 20 tetes/menit pada tangan kiri dan pada
tangan kanan terdapat luka jahitan bekas operasi post re-orif radius et
ulna H-0 sepanjang ±10 cm tertutup kasa dan dibalut perban serta
terpasang arm sling. Kekuatan otot klien sebelah kanan 1. Rentang
gerak klien khususnya pada tangan kanannya mengalami penurunan.
b) Bawah
Kedua kaki klien terlihat tidak ada oedema, mampu mengangkat
kedua kakinya dan bentuk kaki sebelah kanan clubfoot (cacat sejak
lahir)

Pengkajian VIP score (Visual Infusion Phlebithis) Skor visual flebitis

pada luka tusukan infus :

Tanda yang ditemukan Skor Rencana Tindakan

Tempat suntikan tampak sehat 0 Tidak ada tanda flebitis

- Observasi kanula
Salah satu dari berikut jelas: 1 Mungkin tanda dini flebitis

 Nyeri tempat suntikan - Observasi kanula

 Eritema tempat suntikan
Dua dari berikut jelas : 2 Stadium dini flebitis

 Nyeri sepanjang kanula - Ganti tempat kanula

 Eritema
 Pembengkakan
Semua dari berikut jelas : 3 Stadium moderat flebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Pikirkan terapi
 Indurasi
Semua dari berikut jelas : 4 Stadium lanjut atau awal
tromboflebitis
 Nyeri sepanjang kanula
 Eritema  Ganti kanula
 Indurasi  Pikirkan terapi
BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS
POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
 Venous cord teraba
Semua dari berikut jelas : 5 Stadium lanjut tromboflebitis

 Nyeri sepanjang kanula  Ganti kanula

 Eritema  Lakukan terapi
 Indurasi
 Venous cord teraba
 Demam
*)Lingkari pada skor yang sesuai tanda yang muncu

BUKU PANDUAN MK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH NERS

POLKESYO TAHUN AKADEMIK 2021-2022
Pengkajian risiko jatuh (Morse Scale)

MORSE FALL SCALE (SKALA JATUH MORSE)

No Pengkajian Skala Nilai Ket
1 Riwayat jatuh :
Apakah pasien pernah jatuh Tidak 0 25
dalam 3 bulan terakhir. Ya 25
2 Diagnosa sekunder :
Tidak 0
Apakah pasien memiliki 0
lebih dari satu penyakit. Ya 15

3 Alat bantu jalan :

Bedrest / dibantu perawat 0
Kruk / tongkat / walker. 15
0
Berpegangan pada benda - 30
benda sekitar.
(Kursi, lemari, meja).
4 Teraphy intravena : Tidak 0
Apakah saat ini lansia 20
Ya 20
terpasang infus.
5 Gaya Berjalan / cara
Berpindah:
Normal / Bedrest / 0
immobile (tidak dapat
bergerak sendiri) 20
Lemah tidak bertenaga. 10
Gangguan atau tidak 20
normal (pincang atau
diseret).
6 Status mental:
Pasien menyadari kondisi 0
dirinya. 0
Pasien mengalami 15
keterbatasan daya ingat.
 Total nilai 65
Tingkatan Resiko Nilai MPS Tindakan
Tidak Beresiko 0 - 24 Perawatan dasar
Resiko Rendah 25 - 45 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh standar.
Resiko Tinggi ¿45 Pelaksanaan intervensi
Pencegahan jatuh resiko tinggi

Intervensi pencegahan risiko jatuh (beri Tgl 06/10/ 07/10/2 08/10/2

tanda v) 2021 021 021
1. Pastikan bel/phpne mudah
terjangkau atau pastikan ada
Risiko rendah kelaurga yang menunggu
2. Roda tempat tidur pada posisi
(RR)
dikunci
3. Naikan pagar pengaman
tempat tidur
4. Beri edukasi pasien
1. Lakukan semua pencegahan
  
risiko jatuh rendah
2. Pasang stiker penanda
berwarna kuning pada gelang   
identifikasi
3. Kunjungi dan monitor setiap
  
Risiko tinggi shif
(RT) 4. Penggunaan
  
kateter/pispot/tolet duduk
5. Strategi mencegah jatuh
dengan penilaian jatuh yang   
lebih detail
6. Libatkan keluarga untuk
  
menunggu pasien
TTD TTD TTD
Nama/paraf
Nurul Taufik Firman

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Patologi Klinik
Tabel 3.4 Pemeriksaan laboratorium Ny.S di Ruang Cempaka di Rumah Sakit
Wonosari Gunungkidul Tanggal 2 Oktober 2021
 Tanggal
Jenis Pemeriksaan Hasil (satuan) Normal
Pemeriksaan
Pemeriksaan darah
Lk. 14-18 gr%
02-10-2021 Hemoglobin 12,3 Pr 12-16gr%
Lk 4.700-10.300/pL
A.Leukosit
9200 Pr 4.300-11.400/pL

Eos 0 2-4%

Bas 0 0-1%
Stab 0
Hemogram
Seg 80 50-75%

Limp 17 25-40%
Mon 1 3-7%
Trombosit 283.000 150.000 - 450.000/pL

HCT/HMT Lk 44%
HCT/HMT 35 Pr 37%
Golongan Darah A
A.Eritrosit 4,0 2-5 jt/uL
4,4-5,5 jt/uL
BT 2’30++ 1-5mnt
CT 4’30++ 2-6mnt
Kimia Darah
Glukosa sesaat 94 80-140 mg/dl
HBsAg Non reaktif Non reaktif
Antigen SARS- Negatif Negatif
CoV-2
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien )

Tabel 3.5 Hasil Pemeriksaan Radiologi

Pasien Ny.S di Ruang Cempaka Rumah Sakit Wonosari Tanggal 2 Oktober 2021

Hari/ Tanggal Jenis Pemeriksaan Kesan/Interpretasi

02-10-2021 Thoraks Hasil :
Sistem tulang intact
Orakan bronchovaskuler normal
Mediastinum tak melebar
 Trachea di tengah
Sinus costofrenius dekstra lancip, sinistra
lancip
Diafragma dekstra et sinistra licin, tak
melebar

Kesan :
Pulmo dan cor normal
04-10-2021 Antebrachii Hasil :
Tak tampak soft tissue swealling
Trabekulasi tulang baik
Tak tampak lesi litik/sklerotik
Facies astikularis licin
Joint of space tak menyempit
Tampak garis fraktur di os Radius da Ulna
dekstra dengan interna
Fiksasi, kalus-, alignment baik

Kesan :
Fraktur Radius dan Ulna dekstra dengan
internal fiksasi
(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

6. Terapi
Tabel 3.6 Pemberian Terapi Pasien Ny.S di Ruang Cempaka Rumah Sakit
Wonosari Gunungkidul

Hari / Dosis dan

Obat Rute Jam pemberian
Tanggal Satuan
 03-10-2021 Amlodipin 1x10 mg Oral
Spironolactone 1x25 mg Oral
04-10-2021 Ceftriaxone 2x1 IV
Ranitidin 2x1 IV
Ketarolax 3x30 IV
Gentamisin 1x80 IV

(Sumber Data Sekunder : RM Pasien)

Wonosari, Senin 04 Oktober

2021
Perawat Perawat Perawat

TTD TTD TTD

Bs. Nurul Rahmadhani Taufiq W. S. Pratama Mohamad Firmansyah Rauf
ANALISA DATA
Tabel 3.7 Analisa Data
Pasien Ny. S di Ruang Cempaka RSUD Wonosari Tanggal 04 Oktober 2021

DATA PENYEBAB MASALAH

Data Subjektif: Agen Pencedera Fisik Prosedur Nyeri Akut
 Klien mengatakan nyeri pada Operasi (D.0077)
lengan sebelah kanan setelah
operasi re-orif raidus et ulna, nyeri
yang dirasakan seperti di tusuk-
tusuk, nyeri dirasakan lebih berat
saat digerakan

Data Objektif
 Klien tampak meringis karena
nyeri yang dirasakan pada
tangannya yang sudah di operasi.
Klien juga tampak gelisah karena
nyeri itu
 Skala nyeri 5 (1-10) Visual analog
skala
 Tanda-tanda vital
TD = 100/60 mmHg
Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5°C
RR= 20x/mnt

Data Subjektif Kerusakan Integritas Struktur Gangguan Mobilitas

 Klien mengeluh sulit untuk Tulang Fisik (D.0054)
menggerakkan tangan kanannya.
 Klien mengatakan khawatir
menggerakkan tangan kanannya
karena nyeri yang dirasakan
 Aktivitas klien di bantu dengan
keluarganya seperti makan minum
dan sebagainya karena tangannya
yang sebelah kanan patah dan
terpasang arm sling akibat jatuh
yang kedua kalinya dan tangan
yang sebelah kiri terpasang IV
line.

Data Objektif
 Kekuatan otot klien sebelah kanan
menurun
1 5
5 5
 Rentang gerak klien khususnya
pada tangan kanannya mengalami
penurunan.
 Tanda-tanda vital
TD = 100/60 mmHg
Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5°C
RR= 20x/mnt

Faktor Resiko Terdapat Luka Jahitan Bekas Resiko Infeksi

 Klien dengan post op peri implan Operasi
≠ radius ulna, klien mengatakan
nyeri pada lengan sebelah kanan
setelah operasi
 Terpasang infus NACL 20
tetes/menit pada tangan kiri dan
pada tangan kanan terdapat luka
jahitan bekas operasi post re-orif
radius et ulna H-0 sepanjang ±10
cm tertutup kasa dan dibalut
perban serta terpasang arm sling.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASAR PRIORITAS
1. Nyeri akut b.b agen pencedera fisik prosedur operasi d.d
Data Subjektif:
 Klien mengatakan nyeri pada lengan sebelah kanan setelah operasi re-orif
raidus et ulna, nyeri yang dirasakan seperti di tusuk-tusuk, nyeri dirasakan lebih
berat saat digerakan
Data Objektif
 Klien tampak meringis karena nyeri yang dirasakan pada tangannya yang sudah
di operasi. Klien juga tampak gelisah karena nyeri itu
 Skala nyeri 5 (1-10) Visual analog skala
 Tanda-tanda vital
TD = 100/60 mmHg
Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5°C
RR= 20x/mnt

2. Gangguan mobilitas fisik b.b kerusakan integritas struktur tulang d.d

Data Subjektif
 Klien mengeluh sulit untuk menggerakkan tangan kanannya.
 Klien mengatakan khawatir menggerakkan tangan kanannya karena nyeri yang
dirasakan
 Aktivitas klien di bantu dengan keluarganya seperti makan minum dan
sebagainya karena tangannya yang sebelah kanan patah dan terpasang arm sling
akibat jatuh yang kedua kalinya dan tangan yang sebelah kiri terpasang IV line.
Data Objektif
 Kekuatan otot klien sebelah kanan menurun
1 5
5 5
 Rentang gerak klien khususnya pada tangan kanannya mengalami penurunan.
 Tanda-tanda vital
TD = 100/60 mmHg Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5°C RR= 20x/mnt
 3. Resiko infeksi d.d Klien dengan post op peri implan ≠ radius ulna, klien
mengatakan nyeri pada lengan sebelah kanan setelah operasi, Terpasang infus
NACL 20 tetes/menit pada tangan kiri dan pada tangan kanan terdapat luka jahitan
bekas operasi post re-orif radius et ulna H-0 sepanjang ±10 cm tertutup kasa dan
dibalut perban serta terpasang arm sling
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Nama Pasien / NO CM : Ny. S / 429342 Ruang: Cempaka
DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN TUJUAN RENCANA TINDAKAN
gl: Senin 04 Oktober Label: Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri (I.08238)
021 Ekspetasi: Menurun Observasi
am: 10.30 (L.08066)  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuens
yeri akut b.b agen Setelah dilakukan tindakan intensitas nyeri
encedera fisik prosedur keperawatan selama 3x24 jam maka  Identifikasi skala nyeri
perasi d.d tingkat nyeri klien menurun dengan  Identifikasi respon nyeri non verbal
ata Subjektif: kriteria hasil: Terapeutik
Klien mengatakan nyeri  Tidak ada keluhan nyeri  Berikan Teknik non-farmakologi untuk mengurangi
pada lengan sebelah  Frekuensi nadi 60-100 x/mnt Edukasi
kanan setelah operasi re-  Tidak meringis  Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
orif raidus et ulna, nyeri  Tidak ada tanda gelisah Kolaborasi
yang dirasakan seperti di  Skala nyeri 2-3 (skala visual  Kelola program pengobatan ketorolac 3x1 amp at
tusuk-tusuk, nyeri analog) jam IV
dirasakan lebih berat
saat digerakan

ata Objektif
Klien tampak meringis
karena nyeri yang
dirasakan pada
tangannya yang sudah di
operasi. Klien juga
tampak gelisah karena
nyeri itu
Skala nyeri 5 (1-10)
Visual analog skala
Tanda-tanda vital
TD = 100/60 mmHg
Nadi = 105x/mnt
Suhu = 36,5°C
RR = 20x/mnt
gl: Senin 04 Oktober Label: Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi (I.06171)
021 Ekspetasi: Meningkat Observasi
am: 10.30 (L.05042)  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
angguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan  Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
b kerusakan integritas keperawatan selama 3x24 jam maka  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelu
ruktur tulang d.d mobilitas fisik klien meningkat ambulasi
ata Subjektif dengan kriteria hasil:  Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Klien mengeluh sulit  Klien mengatakan tidak sulit Terapeutik
untuk menggerakkan menggerakkan tangan kanannya  Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika perlu
tangan kanannya.  Kekuatan otot  Libatkan keluarga untuk membantu pasi
Klien mengatakan 3-4 5 meningkatkan ambulasi
khawatir menggerakkan 5 5 Edukasi
tangan kanannya karena
 Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi
nyeri yang dirasakan  Klien mengatakan tidak lagi
 Anjurkan melakukan ambulasi dini
Aktivitas klien di bantu mengeluh nyeri saat
 Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilak
dengan keluarganya menggerakkan tangannya
berjalan dari tempat tidur ke kursi roda, berjalan
seperti makan minum  Rentang gerak ektremitas kanan
tidur ke kamar mandi, berjalan sesuai toleransi)
dan sebagainya karena atas klien kembali normal tidak
tangannya yang sebelah ada keterbatasan
kanan patah dan
terpasang arm sling
akibat jatuh yang kedua
kalinya dan tangan yang
sebelah kiri terpasang
IV line.
ata Objektif
Kekuatan otot klien
sebelah kanan menurun
1 5
5 5
Rentang gerak klien
khususnya pada tangan
kanannya mengalami
penurunan.
gl: Senin 04 Oktober Label: Tingkat Infeksi Pencegahan Infeksi (I.14539)
021 Ekspetasi: Menurun Observasi :
am: 10.30 (L.08066)  Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
esiko infeksi d.d factor Setelah dilakukan tindakan Terapeutik :
siko Klien dengan post op keperawatan selama 3x24 jam maka  Batasi jumlah pengunjung
eri implan ≠ radius ulna, tingkat infeksi klien menurun dengan  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
ien mengatakan nyeri kriteria hasil: lingkungan pasien
ada lengan sebelah kanan  Tidak ada keluhan nyeri  Pertahan tektik aseptik pada pasien berisiko tinggi
etelah operasi, Terpasang  Tidak terdapat tanda inflamasi Edukasi :
fus NACL 20 tetes/menit bengkak pada luka bekas operasi  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
ada tangan kiri dan pada  Kadar sel darah putih 4.300-  Ajarkan cara memcuci tangan dengan benar
ngan kanan terdapat luka 11.400/pL  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka oper
hitan bekas operasi post  Kultur area luka membaik  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
-orif radius et ulna H-0
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
epanjang ±10 cm tertutup
asa dan dibalut perban
erta terpasang arm sling

Perawatan Area Insisi (I.14558)

Observasi
 Periksa lokasi insisi adanya kemerahan, bengkak,
tanda dehisen atau eviserasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Monitor proses penyembuhan area insisi
Terapeutik
 Bersihkan area insisi dengan pembersih yang tepat
 Usap area insisi dari araha yang bersih ke arah y
bersih
 Ganti balutan luka sesuai jadwal
Edukasi
 Ajarkan meminimalisir tekanan pada area insisi
D. PELAKSANAAN DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Pasien / NO CM : Ny. S / 429342 Ruang: Cempaka
DIAGNOSA
NO PELAKSANAAN
KEPERAWATAN
1 Nyeri Akut Senin, 04 Oktober 2021 Senin, 0
Jam 11.00 14.30
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri dengan hasil lokasi nyeri pada  Pasi
tangan kanan bekas luka operasi, karakteristik nyeri kana
seperti ditusuk-tusuk, bertambah sakit saat digerakkan. yang
2. Mengidentifikasi skala nyeri dengan hasil skala nyeri 5 tamb
(1-10) skala visual analog O:
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal dengan hasil  Pasi
klien tampak meringis dan terlihat gelisah gelis
4. Memberikan Teknik non-farmakologi untuk mengurangi  Skal
rasa nyeri dengan memberikan teknik relaksasi napas  Tand
dalam TD =
5. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri Nad
dengan hasil menjelaskan kepada klien penyebab nyeri Suhu
berasal dari patahnya tulang radius dan ulna klien dan RR =
akibat dilakukan pemasangan orif A:
6. Memberikan program obat ketorolac 1 amp per IV Jam Masalah
12.00 P:
Lanjutka
 Iden
freku
 Iden
 Iden
 Beri
men
 Kelo
amp
2 Gangguan mobilitas Senin, 04 Oktober 2021 Senin, 0
fisik Jam 11.00 Jam 14.
1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
dengan hasil nyeri saat menggerakkan tangan kanannya,  K
dan memiliki penyakit bawaan club foot pada kaki m
kanannya  K
2. Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi n
dengan hasil tangan kiri klien masih dapat digerakkan d
dengan normal dan kaki kiri klien juga memliki bentuk O:
yang normal  Kek
3. Memonitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum 1
memulai ambulasi dengan hasil TD = 100/60 mmHg 5
Nadi = 105x/mnt  Rent
4. Memonitor kondisi umum selama melakukan ambulasi terba
dengan hasil kondisi umum cukup  Tand
5. Memfasilitasi melakukan mobilisasi fisik dengan hasil TD =
menggunakan lantai yang tidak mudah licin dan Nad
memasang palang di tembok untuk pegangan Suhu
6. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam RR =
meningkatkan ambulasi dengan hasil pasien sering
dibantu keluarga dalam hal ambulasi
7. Menjelaskan tujuan dan prosedur ambulasi dengan hasil A:
pasien dan keluarga mengerti Masalah
8. Menganjurkan melakukan ambulasi dini dengan hasil teratasi
setelah operasi klien di edukasi agar bias segera P:
melakukan gerakan-gerakan sederhana untuk mencegah
 I
terjadinya komplikasi akibat terlalu lama tidak
f
digerakkan
 I
9. Mengajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
a
dengan hasil mengajarkan klien untuk berjalan dari
 M
tempat tidur ke kamar mandi
d
 M
m
 F
3 Resiko Infeksi Senin, 04 Oktober 2021 Senin, 0
Jam 11.00 14.30
1. Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik S
dengan hasil tidak terdapat tanda-tanda infeksi -
2. Membatasi jumlah pengunjung dengan hasil pasien O
ditunggu oleh 1 orang  Tida
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan atau
pasien dan lingkungan pasien dengan hasil tersedia  Kon
tempat cuci tangan diluar ruangan pasien ada
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko  Tand
tinggi dengan hasil menggunakan handscone padia TD =
pasien terebut Nad
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi dengan hasil pasien Suhu
memahami penjelasan RR =
6. Mengajarkan cara memcuci tangan dengan benar dengan A
hasil pasien dapat mempraktekan cara mencuci tangan Masalah
dengan benar
7. Mengajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka
operasi dengan hasil klien paham cara memeriksa
kondisi luka operasi
8. Mengajarkan meningkatkan asupan nutrisi dengan hasil
pasien mengerti dan mau meningkatkan asupan P
nutrisinya Lanjutka
9. Mengajarkan meningkatkan asupan cairan dengan hasil  Mon
klien mengerti dan mau meningkatkan asupan cairan siste
 Bata
 Cuci
deng
 Perta
beris
E. CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien / NO CM : Ny. S / 429342 Ruang: Cempaka
EVALUASI
No Dx.Kep PELAKSANAAN
(S O A P)
1 1 Tgl: 05 Oktober 2021 Jam: 08.00 Selasa, 05 Oktober 2021
1. Mengidentifikasi lokasi, 14.30
karakteristik, durasi, frekuensi, S:
kualitas, intensitas nyeri dengan  Pasien masih
hasil lokasi nyeri pada tangan mengeluh sedikit
kanan bekas luka operasi, nyeri pada tangan
karakteristik nyeri seperti kanannya didaerah
ditusuk-tusuk, bertambah sakit bekas operasi. Nyeri
saat digerakkan. yang dirasakan
2. Mengidentifikasi skala nyeri seperti ditusuk-tusuk.
dengan hasil skala nyeri 4 (1-10) Nyeri tambah hebat
skala visual analog apabila tangan
3. Mengidentifikasi respon nyeri digerakkan
non verbal dengan hasil klien O:
tampak sedikit meringis dan  Pasien masih tampak
terlihat sedikit gelisah meringis dan terlihat
4. Memberikan Teknik non- gelisah karena
farmakologi untuk mengurangi tangannya
rasa nyeri dengan memberikan  Skala nyeri menurun
teknik relaksasi napas dalam 4 (skala visual
5. Memberikan program obat analog)
ketorolac 1 amp per IV Jam  Tanda-tanda vital
12.00 TD = 103/84 mmHg
Nadi = 96 x/mnt
Suhu = 36.4°C
RR = 22 x/mnt
A:
Masalah nyeri akut
teratasi sebagian
P:
 Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
 Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Berikan Teknik non-
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kelola program
pengobatan ketorolac
3x1 amp atau setiap 8
jam IV

TTD
Firman
2 2 Tgl: 05 Oktober 2021 Jam: 08.00 Selasa, 05 Oktober 2021
1. Mengidentifikasi adanya nyeri Jam 14.30
atau keluhan fisik lainnya dengan S:
hasil nyeri saat menggerakkan  Klien mengatakan
tangan kanannya, dan memiliki masih sulit
penyakit bawaan club foot pada menggerakkan tangan
kaki kanannya kanannya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik  Klien mengatakan
melakukan ambulasi dengan hasil masih mengeluh
tangan kiri klien masih dapat nyeri pada tangan
digerakkan dengan normal dan kanannya saat
kaki kiri klien juga memliki digerakkan
bentuk yang normal O:
3. Memonitor frekuensi jantung dan  Kekuatan otot
tekanan darah sebelum memulai 1 5
ambulasi dengan hasil TD = 5 5
106/68 mmHg Nadi = 80 x/mnt  Rentang gerak tangan
4. Memonitor kondisi umum selama kanan klien masih
melakukan ambulasi dengan hasil terbatas
kondisi umum cukup A:
5. Memfasilitasi melakukan Masalah gangguan
mobilisasi fisik dengan hasil mobilitas fisik belum
menggunakan lantai yang tidak teratasi
mudah licin dan memasang
palang di tembok untuk P:
pegangan  Identifikasi adanya
6. Melibatkan keluarga untuk nyeri atau keluhan
membantu pasien dalam fisik lainnya
meningkatkan ambulasi dengan  Identifikasi toleransi
hasil pasien sering dibantu fisik melakukan
keluarga dalam hal ambulasi ambulasi
 Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
 memulai ambulasi
 Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
TTD
Nurul
3 3 Tgl: 05 Oktober 2021 Jam: 08.00 Selasa, 05 Oktober 2021
1. Memonitor tanda dan gejala 14.30
infeksi lokal dan sistemik dengan S
hasil tidak terdapat tanda-tanda -
infeksi O
2. Membatasi jumlah pengunjung  Tidak terdapat tanda-
dengan hasil pasien ditunggu tanda infeksi local
oleh 1 orang ataupun sistemik
3. Mencuci tangan sebelum dan  Kondisi balutan luka
sesudah kontak dengan pasien tampak bersih tidak
dan lingkungan pasien dengan ada rembesan yang
hasil tersedia tempat cuci tangan keluar
diluar ruangan pasien  Tanda-tanda vital
4. Mempertahankan teknik aseptik TD = 104/80 mmHg
pada pasien berisiko tinggi Nadi = 102 x/mnt
dengan hasil menggunakan (Takikardi)
handscone padia pasien terebut Suhu = 36.4°C
RR = 22 x/mnt
A
Masalah resiko infeksi
dapat terkendali

P
Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi lokal
dan sistemik
 Batasi jumlah
pengunjung
 Cuci tangan sebelum
dan sesudah kontak
dengan pasien dan
lingkungan pasien
 Pertahankan tektik
aseptik pada pasien
berisiko tinggi
 Periksa lokasi insisi
adanya kemerahan,
bengkak, atau tanda-
tanda dehisen atau
eviserasi
 Monitor tanda dan
gejala infeksi
 Monitor proses
penyembuhan area
insisi
 Bersihkan area insisi
dengan pembersih
yang tepat
 Usap area insisi dari
araha yang bersih ke
arah yang kurang
bersih
  Ganti balutan luka
sesuai jadwal
 Ajarkan
meminimalisir
tekanan pada area
insisi
 Kelola program
pengobatan
ceftriaxone 2x1 gram
IV
 Kelola program
pengobatan
gentamicin 1x80 mg
IV

TTD
Taufik
4 1 Tgl: 06 Oktober 2021 Jam: 08.00 Rabu, 06 Oktober 2021
1. Mengidentifikasi lokasi, 14.30
karakteristik, durasi, frekuensi, S:
 kualitas, intensitas nyeri dengan  Pasien masih
hasil lokasi nyeri pada tangan mengeluh sedikit
kanan bekas luka operasi, nyeri pada tangan
karakteristik nyeri seperti kanannya didaerah
ditusuk-tusuk, bertambah sakit bekas operasi. Nyeri
saat digerakkan. yang dirasakan
2. Mengidentifikasi skala nyeri seperti ditusuk-tusuk.
dengan hasil skala nyeri 3 (1-10) Nyeri tambah hebat
skala visual analog apabila tangan
3. Mengidentifikasi respon nyeri digerakkan
non verbal dengan hasil klien O:
tampak sedikit meringis dan  Pasien tidak tampak
terlihat sedikit gelisah meringis dan tidak
4. Memberikan Teknik non- terlihat gelisah
farmakologi untuk mengurangi  Skala nyeri menurun
rasa nyeri dengan memberikan 3 (skala visual
teknik relaksasi napas dalam analog)
5. Memberikan program obat  Tanda-tanda vital
ketorolac 1 amp per IV Jam TD = 108/78 mmHg
12.00 Nadi = 87 x/mnt
Suhu = 36.7°C
RR = 20 x/mnt
A:
Masalah nyeri akut
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala
nyeri
  Identifikasi respon
nyeri non verbal
 Berikan Teknik non-
farmakologi untuk
mengurangi rasa
nyeri
 Kelola program
pengobatan ketorolac
3x1 amp atau setiap 8
jam IV

TTD
Firman
5 2 Tgl: 06 Oktober 2021 Jam: 08.00 Rabu, 06 Oktober 2021
1. Mengidentifikasi adanya nyeri Jam 14.30
atau keluhan fisik lainnya dengan S:
hasil nyeri saat menggerakkan  Klien mengatakan
 tangan kanannya, dan memiliki masih sulit
penyakit bawaan club foot pada menggerakkan tangan
kaki kanannya kanannya
2. Mengidentifikasi toleransi fisik  Klien mengatakan
melakukan ambulasi dengan hasil masih mengeluh
tangan kiri klien masih dapat nyeri pada tangan
digerakkan dengan normal dan kanannya saat
kaki kiri klien juga memliki digerakkan
bentuk yang normal O:
3. Memonitor frekuensi jantung dan  Kekuatan otot
tekanan darah sebelum memulai 1 5
ambulasi dengan hasil TD = 5 5
102/78 mmHg Nadi = 89 x/mnt  Rentang gerak tangan
4. Memonitor kondisi umum selama kanan klien masih
melakukan ambulasi dengan hasil terbatas
kondisi umum cukup A:
5. Memfasilitasi melakukan Masalah gangguan
mobilisasi fisik dengan hasil mobilitas fisik belum
menggunakan lantai yang tidak teratasi
mudah licin dan memasang
palang di tembok untuk P:
pegangan  Identifikasi adanya
6. Melibatkan keluarga untuk nyeri atau keluhan
membantu pasien dalam fisik lainnya
meningkatkan ambulasi dengan  Identifikasi toleransi
hasil pasien sering dibantu fisik melakukan
keluarga dalam hal ambulasi ambulasi
 Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
 Monitor kondisi
umum selama
 melakukan ambulasi
 Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi

TTD
Nurul
6 3 Tgl: 06 Oktober 2021 Jam: 08.00 Rabu, 06 Oktober 2021
1. Memonitor tanda dan gejala 14.30
infeksi lokal dan sistemik dengan S
hasil tidak terdapat tanda-tanda -
infeksi O
2. Membatasi jumlah pengunjung  Tidak terdapat tanda-
dengan hasil pasien ditunggu tanda infeksi local
oleh 1 orang ataupun sistemik
3. Mencuci tangan sebelum dan  Kondisi balutan luka
sesudah kontak dengan pasien tampak bersih tidak
dan lingkungan pasien dengan ada rembesan yang
hasil tersedia tempat cuci tangan keluar
diluar ruangan pasien  Tanda-tanda vital
4. Mempertahankan teknik aseptik TD = 108/78 mmHg
pada pasien berisiko tinggi Nadi = 87 x/mnt
dengan hasil menggunakan Suhu = 36.7°C
handscone padia pasien terebut RR = 20 x/mnt
5. Memeriksa lokasi insisi adanya A
kemerahan, bengkak, atau tanda- Masalah resiko infeksi
tanda dehisen atau
eviserasi dapat terkendali
dengan hasil tidak ada bengkak
kemerahan atau tanda dehisen P
atau eviserasi Lanjutkan intervensi
6. Memonitor proses penyembuhan  Monitor tanda dan
area insisi dengan hasil gejala infeksi lokal
penyembuhan luka insisi baik dan sistemik
7. Membersihkan area insisi dengan  Batasi jumlah
pembersih yang tepat dengan pengunjung
hasil dibersihkan dengan cairan  Cuci tangan sebelum
NaCl 0.9 % dan sesudah kontak
8. Mengusap area insisi dari arah dengan pasien dan
yang bersih ke arah yang kurang lingkungan pasien
bersih Pertahankan tektik
9. Mengganti balutan luka sesuai aseptik pada pasien
jadwal berisiko tinggi
10. Mengajarkan meminimalisir
tekanan pada area insisi
11. Mengelola program pengobatan
ceftriaxone 1gram IV jam 12.00
12. mengelola program pengobatan TTD
gentamicin 80 mg IV jam 12.00 Taufik