SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Alamat KTP :
Alamat domisili :
No Telp / HP :
Alamat email :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah diberhentikan secara tidak dengan hormat sebagai Pegawai di Instansi
Pemerintahan/Swasta;
2. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap;
3. Tidak memiliki hubungan sebagai berikut:
a. Ayah / Ibu / Anak / Adik / Kakak / Menantu dengan Direksi dan Dewan Komisaris
PT TASPEN (PERSERO);
b. Anak / Menantu dari Karyawan PT TASPEN (PERSERO) yang masih memiliki masa
kerja lebih dari 2 (dua) tahun dari batas usia pensiun;
4. Belum pernah menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama 2 (dua) tahun terhitung
sejak melaksanakan Pendidikan dan Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);
5. Bersedia menjalani Ikatan Dinas selama 3 (tiga) tahun sejak melaksanakan Pendidikan dan
Pelatihan Pra Kerja/Orientation Training (OT);
6. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi;
7. Bersedia menanggung segala biaya alat tulis, transportasi, dan akomodasi selama proses
seleksi dari tempat tinggal saya (domisili) ke lokasi seleksi;
8. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli terakhir yang diakui PT TASPEN (PERSERO) pada saat
akan mengikuti Tes Kesehatan;
9. Bersedia mengganti seluruh Biaya Tes Kesehatan, apabila mengundurkan diri setelah
dinyatakan lulus Tes Kesehatan;
10. Apabila dalam masa ikatan dinas selama 3 (tiga) tahun saya mengundurkan diri atau
diberhentikan karena kesalahan saya, maka saya bersedia membayar denda sebesar
Rp100.000.000,00 (seratus juta rupiah);
11. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bersedia menerima segala
tindakan yang diambil oleh PT TASPEN (PERSERO) apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

..........................................., .................................2017

MENGETAHUI,
ORANG TUA/WALI YANG MEMBUAT PERNYATAAN

Materai Rp 6000

( ) ( )