ANALISA DATA

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
N SYMPTOM ETIOLOGY PROBLEM
O (DATA SUBYEKTIF & (PENYEBAB) (MASALAH)
OBYEKTIF)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Klien : Ruangan / No. Bed :

Umur : Diagnosa Medis :
TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI TINDAKAN RASIONALTINDAKAN TANDATANGAN
(DS & DO) (HASIL YANG KEPERAWATAN & NAMA JELAS
DIHARAPKAN & Meliputi : Tindakan Observatif,
KRITERIA Tindakan Keperawatan Mandiri,
EVALUASI) Pendidikan Kesehatan, Kolaborasi,
atau Pelaksanaan Program Dokter
1
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien : Tn.M Ruangan / No. Bed : Pav. Mawar

Umur : 48 th Diagnosa Medis : Gastritis
NO HARI/TGL JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN (RESPON KLIEN / DS DO) ( SOAP)
 LOOG BOOK
Nama :
Ruangan :
Tanggal :
No Aktivitas Hasil yang diperoleh Kendala Rencana Selanjutnya Paraf
Mahasiswa Pembimbing