SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI MAHASISWA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Prawoto
No. KTP : 3324182502620001
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 25 Februari 1962
Nomor Telepon : 081931162375
Alamat :Desa Pagerdawung RT 01 RW 01, Kecamatan
Ringinarum, Kabupaten Kendal

Selaku orang tua/wali dari,

Nama : Firman Yuris Setyadi
NIM : 30602000018
Program Studi : S1 Teknik Elektro
Tempat, Tanggal Lahir : Kendal, 5 Mei 2001
Alamat : Desa Pagerdawung RT 01 RW 01, Kecamatan
Ringinarum, Kabupaten Kendal

Menerangkan bahwa saya memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti kegiatan
Pembelajaran Luring Terbatas (PLT) melalui Pembelajaran Tatap Muka (PTM) secara
bertahap selama masa transisi dengan menerapkan protokol kesehatan yang telah
ditentukan, yaitu :
- Memakai masker dan membawa hand sanitizer sendiri
- Membawa minum sendiri dari rumah
- Membawa alat tulis sendiri
dan saya sanggup mengikuti ketentuan saat mengantar siswa ke sekolah (hanya drop out,
tidak menunggu) serta memastikan bahwa selama mengikuti PLT, anak saya dalam kondisi
sehat dan tidak ada anggota keluarga yang terkonfirmasi positif covid-19.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa paksaan dari pihak
manapun dan semoga bisa dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya.

Kendal, 6 November 2021

Orang tua/Wali,

( Prawoto )