Departemen Keperawatan Medikal Bedah

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA

IKTERUS KOLESTATIK DI LONTARA 1 ATAS DEPAN

RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

A.AYU LESTARI, S.Kep

NIM: 70900121009

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

( ) ( Ahmad J, S.Kep., Ns., M.Kep., Sp.KMB )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2021

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk.

XIX A. Ayu Lestari, S.Kep (70900121009)
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
HARI/TANGGAL : Senin, 01 November 2021

JAM PENGKAJIAN : Pukul. 11:00 WITA

PENGKAJI : A.Ayu Lestari, S.Kep

RUANG : Lontara 1 Atas Depan K.2 Bed.1

I. IDENTITAS

A. PASIEN

Nama : Ny “S”

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 61 tahun

Agama : Islam

Status Pernikahan : Menikah

Pekerjaan : IRT

Pendidikan Terakhir : Tidak Sekolah

Alamat : Dusun Sapokayyang Polmas

No. RM : 934685

Diagnostik Medis : Ikterus Kolestatik

Tgl Masuk RS : 28-10-2021

B. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. “S”

Umur : 26 Tahun

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Polmas
II. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama : Klien mengatakan kuning seluruh tubuh.
b. Kronologi penyakit saat ini : Klien mengatakan kuning seluruh tubuh
disertai gatal di seluruh tubuh sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati. Klien mengatakan merasa cemas
mengenai kondisinya dan Klien merasa kurang nyaman berada lama di
rumah sakit.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien : Klien mengatakan merasa cemas,
lemas dan susah tidur semenjak penyakitnya muncul.
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : Klien
mengatakan berharap cepat sembuh dan segera dapat pulang ke
rumahnya.
2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak : Klien mengatakan tidak ada penyakit saat
anak-anak.
b. Imunisasi : Klien mengatakan tidak mengingat mengenai imunisasinya.
c. Alergi : Klien mengatakan tidak memiliki alergi.
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : Klien mengatakan pernah di
rawat di RSWS pada tanggal 27-05-2021
e. Pengobatan terakhir : Klien mengatakan melakukan ERCP di bulan 5
2021 dengan hasil tumor ampulla vateri.
B. RIWAYAT KESEHATAN

KELUARGA Genogram

? ? ? ? 61 ? ? ? ?

34 26

Keterangan :

: laki-laki : garis keturunan

: perempuan : klien

: garis pernikahan Tinggal Serumah

: Meninggal

G1 : Kedua ibu dan bapak klien tidak ada yang menderita penyakit yang sama

G2 : Klien merupakan anak keempat dari 8 bersaudara. Klien tinggal dengan

Kedua anak. Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama,

tidak ada yang memiliki penyakit menular maupun penyakit yang

menurun

G3 : Klien mempunyai 2 orang anak

C. PENGKAJIAN BIOLOGIS

1. Rasa Aman dan Nyaman

a. Sebelum Sakit
Tidak ada nyeri yang dirasakan dan tidak ada aktivitas yang mengganggu
b. Setelah Sakit
a. Apakah ada nyeri : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian sebelah kanan.
Klien tampak gelisah dan meringis.
P : Klien mengatakan tidak ada penyebab yang pasti, kadang nyerinya muncul
secara tiba-tiba
Q : Terasa seperti teremas
R : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian sebelah kanan.
S : Skala 3 (NRS)
T : Hilang timbul dengan durasi yang tidak menentu
b. Apakah mengganggu aktifitas : Klien mengatakan mengganggu aktivitas saat
nyeri muncul.
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri : Klien
mengatakan saat nyeri muncul dia hanya diam sembari menekuk kakinya.
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : Klien
mengatakan agak terasa nyaman saat berbaring.
2. Aktifitas Istrahat-Tidur
a. Aktivitas
 Sebelum sakit
Aktivitas sehari-hari klien adalah ibu rumah tangga yang membantu anaknya
dalam hal pekerjaan dikebun. Tidak ada gangguan aktifitas.
 Setelah sakit
Klien mengatakan hanya tiduran saja jika sakitnya muncul dan aktivitas dibantu
keluarga.
b. Istrahat
 Sebelum sakit
Klien mengatakan istrahat setelah pekerjaannya selesai dan mengisi
waktu luang dengan menonton TV dan bercengkrama dengan
keluarga.
 Setelah sakit
 Klien mengtakan hanya bisa tiduran saja selama di RS.
c. Tidur
 Sebelum sakit
Klien mengatakan tidur siang setelah shalat Dzuhur dan tidur malam
hari jam 9 malam dan bangun pada jam 5 subuh. Tidak ada keluhan.
 Setelah sakit
Keluarga mengatakan klien sering terbangun karena gatal dan
memikirkan penyakitnya.
3. Cairan
a. Keluarga klien mengatakan sebelum masuk RS klien biasanya minum
lebih dari 8 gelas dalam sehari air putih dan terkadang minum teh.
Klien mengtakan tidak pernah minum alkohol.
b. Setelah masuk RS klien hanya menghabiskan 600 ml dalam sehari dan
sudah tidak mengkonsumsi minuman lain selain air putih.
4. Nutrisi

a. Sebelum masuk RS klien mengatakan mengatakan makanannya

bervariasi di rumah dan teratur 2-3x sehari. Klien mengatakan semua
makanan disukai dan tidak ada pantangan dalam makanan. Tidak ada
kesulitan dalam menelan dan mengunyah
b. Setelah masuk RS keluarga klien mengatakan klien makan makanan
yang diberikan RS dengan pola teratur 3x sehari. Klien tidak memakai
alat bantu makan dan tidak memiliki riwayat pembedahan sistem
pencernaan. Klien menggunakan gigi palsu di bagian atas dan kondisi
gigi dibagian bawah sudah tidak lengkap.

5. Eliminasi : Urine dan Feses

a. Eliminasi Feses

 Sebelum masuk rumah sakit klien mengatakan tidak ada keluhan BAB
karena masih mampu ke WC

 Setelah masuk rumah sakit tgl 28-10-2021 klien mengatakan sudah

tiga hari tidak BAB tetapi pada saat hari di kaji klien sudah BAB.
Keluarga klien mengatakan klien makan makanan berserat untuk
mengatasi kesulitan BABnya.

b. Eliminasi Urine
  Klien mengtakan sebelum masuk RS tidak ada keluhan dalam
berkemih

 Klien mengatakan setelah masuk RS BAK 4-6 kali sehari dengan

dibantu anaknya untuk ke kamar mandi.

6. Kebutuhan Oksigenasi dan Karbondioksida

a. Pernafasan

 Klien mengatakan tidak ada kesulitan dalam bernafas.

 Klien tampak tidak sesak, tidak ada bunyi nafas tambahan dan
pernafasan klien 18x/menit.

 Tidak tidak menggunakan alat bantu nafas

 Klien mengatakan tidak memiliki riwayat terhadap debu maupun obat-

obatan

 Klien mengatakan tidak pernah mengalami masalah pernafasan

sebelumnya

b. Kardiovaskuler

 Klien mengatakan merasa lemas karena hanya berbaring semenjak di rawat dirs.

 Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat jantung

7. Personal Hygiene

a. Klien mengatakan sebelum masuk rumah sakit mandi setiap hari, gosok
gigi setiap mandi dan cuci rambut 3 hari sekali dan tanpa dibantu
keluarga.

b. Klien mengatakan selama di rumah sakit belum pernah mandi dan

gosok gigi serta cuci rambut. Namun selalu dibersihkan oleh keluarga
menggunakan tissue basah.

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi

a) Status Emosional

Klien mengatakan mengkhawatirkan keadaan penyakitnya dikarenakan

Klien juga pernah menjalani operasi sebelumnya dengan keluhan yang
sama.
 b) Konsep Diri
Klien mengatakan seluruh badannya berwarna kuning dan gatal dan
merasa tidak nyaman dengan badannya.

2. Hubungan Sosial

Klien mengatakan sejak sakit klien merasa tetap dihargai dan dihormati
oleh anak-anak serta keluarga besar. Selama di RS klien ditemani anak dan
klien nampak merespon baik saat diajak berbincang-bincang.

3. Spiritual

Klien beragama islam dan selalu berdo‟a dan berdzikir.

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran Composmentis

2. Klien tampak gelisah, cara bicara lancar dan klien mampu mengingat
masa lalu

3. Tanda-Tanda Vital

TD : 130/98 mmHg

S : 36.5oC

N : 86x/i

P : 18x/i

4. Keadaan Kulit

Berwarna kuning, turgor kulit kering, adanya bercak kemerahan pada kulit.

B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL

1. Kepala

a. Bentuk kepala bulat merata, tidak ada nyeri tekan, kepala tampak
bersih, rambut sebagian sudah beruban.

b. Mata bersih skelera ikterik, kongjuntiva tidak anemis, pupil isokor

c. Telinga simetris kanan-kiri tidak ada nyeri tekan, tampak bersih dan
pendengaran baik
 d. Hidung simetris tampak bersih, tidak ada nyeri tekan dan fungsi
penciuman normal

e. Mulut : cara bicara normal, bibir agak kering pucat, tidak ada
kesulitan mengunyah.

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tida ada lesi. Tidak ada distensi
vena jungularis, tidak ada kesulitan menelan.

3. Dada

a. Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak ada
retraksi otot dada, ada pergerakan dada kiri dan kanan jenis pernafasan
dada
b. Auskultasi: tidak dikaji
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa

4. Abdomen

a. Inspeksi: tidak ada massa, ada pergerakan mengikuti dada saat bernapas
b. Auskultasi: tidak dikaji
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, hepar teraba 2 jari bawah
arcus costa.

5. Ekstremitas

a. Atas: jari-jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan otot klien mampu
menggerakkan ekstremitas atas, gerakan bahu bisa rotasi abduksi dan
adduksi, siku bisa fleksi dan ekstensi, prgelangan tangan bisa rotasi,fleksi
dan ekstensi, jari-jari bisa fleksi dan ekstensi
b. Bawah: jari-jari kaki lengkap, tidak ada edema pada kaki kekuatan otot
kaki klien mampu menggerakkan ekstremitas bawah, lutut bisa fleksi dan
ekstensi, pergelangan kaki bisa rotasi, fleksi dan ekstensi, jari-jari kaki bisa
fleksi dan ekstensi.

5 5
5 5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Jenis pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

WBC 5.4 4.0-10.0 103/mm3
RBC 3.22 3.80-5.80 106/mm3
HGB 9.9 11.5-16.0 g/dL
HCT 30.6 37.0-47.0 %
PLT 315 150-500 103/mm3

V. TERAPI YANG DIBERIKAN

25 Oktober 2021 :
Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi
Lanzoprazole 40 mg/24 Intravena Menurunkan sekresi
jam asam lambung berlebih
Cetirizine 10 mg/24 Oral Obat antihistamin,
jam Meredakan gejala alergi,
seperti gatal di kulit atau
biduran
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- Klien mengatakan nyeri pada perut bagian - TD : 130/98 mmhg

sebelah kanan. Klien tampak gelisah dan
- Skala nyeri : 3 NRS
meringis.
- Klien tampak gelisah
- P : Klien mengatakan tidak ada penyebab
yang pasti, kadang nyerinya muncul secara - Klien tampak
tiba-tiba
meringis
- Q : Terasa seperti teremas
- Klien tampak cemas
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut
bagian sebelah kanan. - Kulit tampak Berwarna
- S : Skala 3 (NRS)
kuning
- T : Hilang timbul dengan durasi yang tidak
- Turgor kulit kering
menentu
- Klien mengatakan kuning seluruh tubuh. - Kulit tampak ada bercak
- Klien mengatakan gatal diseluruh tubuh.
kemerahan pada kulit.
- Klien merasa cemas mengenai kondisinya.
- Klien merasa kurang nyaman berada lama
di rumah sakit.
- Klien mengatakan mengkhawatirkan
keadaan penyakitnya dikarenakan
Klien juga pernah menjalani operasi
sebelumnya dengan keluhan yang sama.
- Keluarga mengatakan klien sering
terbangun karena gatal dan memikirkan
penyakitnya.
 KATEGORISASI DATA

Kategori Dan Sub Kategori Data Subjektif Dan Objektif

 Pernafasan : 18x/menit
Fisiologis Respirasi
 TD : 130/98 mmHg
Sirkulasi

Nutrisi dan Cairan

 Setelah masuk rumah sakit tgl 28-10-
Eliminasi 2021 klien mengatakan sudah tiga
hari tidak BAB tetapi pada saat hari
di kaji klien sudah BAB. Keluarga
klien mengatakan klien makan
makanan berserat untuk mengatasi
kesulitan BABnya.
 Aktivitas dan Istirahat  Klien mengatakan tidurnya kurang baik
( terganggu karena rasa nyeri dan gatal)
 Lama Tidur : Tidak tentu
 Klien mengatakan seluruh aktivitasnya dibantu
keluarga

Neurosensori

Reproduksi dan
Seksualitas
Psikologis Nyeri Dan Kenyamanan  Klien tampak meringis

 Klien tampak gelisah

 Nyeri

- P : Klien mengatakan tidak ada penyebab yang

pasti, kadang nyerinya muncul secara tiba-tiba
- Q : Terasa seperti teremas
- R : Klien mengatakan nyeri pada perut bagian
sebelah kanan.
- S : Skala 3 (NRS)
- T : Hilang timbul dengan durasi yang tidak
menentu
 Integritas Ego  Klien merasa cemas mengenai kondisinya.
 Klien merasa kurang nyaman berada lama di
rumah sakit.
 Klien mengatakan mengkhawatirkan keadaan
penyakitnya dikarenakan Klien juga pernah
menjalani operasi sebelumnya dengan keluhan
yang sama.
 Keluarga mengatakan klien sering terbangun
karena gatal dan memikirkan penyakitnya
 Klien tampak khawatir
Pertumbuhan dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri  Klien mengatakan selama di RS belum pernah

mandi, gosok gigi, dan cuci rambut. Namun

selalu dibersihkan oleh keluarga dengan tissue

basah

 Rambut sebagian sudah beruban.

 Penyuluhan dan  Informasi Masalah kesehatan yaitu nyeri
Pembelajaran
 Informasi pengendalian nyeri

Relasional Interaksi Sosial  Masalah-masalah kesehatan/stress : Klien

mengatakan ingin cepat sembuh dan merasa

tidak nyaman berada lama dirumah.

Lingkungan Keamanan dan Proteksi  Klien mengatakan kuning seluruh tubuh.
 Klien mengatakan gatal diseluruh tubuh.
 Kulit tampak Berwarna kuning

 Turgor kulit kering

 Kulit tampak ada bercak kemerahan pada

kulit.
 enggan Mammae
membengkak
menggerakkan tangan

kanannya karena
Massa tumor
nyeri
mendesak ke
jaringan luar
DO:

 Kekuatan otot
Metastasis pada
menurun tulang

3 5
Aktivitas terganggu
4 4

Kekuatan Otot
Gangguan Mobilitas
Fisik

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri Kronis

2. Gangguan Integritas Kulit

3. Gangguan Mobilitas Fisik

 FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama : Ny. M

Ruang /Kamar : Lontara 3 Onkologi/K8-B3

NO Diagnosis Keperawatan Tanggal Ditemukan Tanggal Teratasi

1. Nyeri Kronis 25 Oktober 2021 27 Oktober 2021

2. Gangguan Integritas Kulit 25 Oktober 2021 27 Oktober 2021

3. Gangguan Mobilitas Fisik 25 Oktober 2021 28 Oktober 2021

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny „M‟ NO. RM : 922920

UMUR KLIEN : 57 tahun DX. MEDIK : Ca Mammae

NO DIAGNOSA LUARAN KEPERAWATAN INTERVENSI RASIONAL

DX KEPERAWATAN

1 Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri Observasi

Observasi 1. Untuk mengetahui lokasi,
keperawatan 3x24 jam
1. Identifikasi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
diharapkan nyeri pasien
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri dari
teratasi dengan kualitas dan intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri pasien
Kriteria Hasil:
2. Untuk mengetahui tingkat nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
Terapeutik
2. Meringis dapat menurun yang dirasakan pasien
3. Berikan teknik
3. Gelisah dapat menurun
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (mis.
Terapeutik
Terapi pijat, kompres
3. Mengurangi tingkat nyeri

Program Studi Profesi Ners UIN Alauddin Makassar Angk.

XIX Milawati, S.Kep (70900121002)
 hangat/dingin, hypnosis, pasien/ mengalihkan pasien dari
relaksasi napas dalam)
rasa nyerinya

Edukasi
4. Jelaskan strategi mengatasi Edukasi
nyeri
4. Membantu pasien mengatasi
5. Ajarkan teknik
saat rasa nyeri muncul
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri 5. Memudahkan pasien untuk

mengotrol nyeri dengan cara

Kolaborasi
6. Kolaborasi pemberian sederhana

analgetik, jika perlu Kolaborasi

6. Mengurangi/ menghilangkan

rasa nyeri yang dirasakan pasien

2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan Perawatan Luka Observasi

Observasi 1. Untuk mengetahui perkembangan
Kulit keperawatan 3x24 jam
1. Monitor karakteristik luka
diharapkan integritas kulit (mis. warna, ukuran,bau masalah klien dan pengambilan
2. Identifikasi tanda-tanda infeksi
meningkat dengan keputusan tindakan selanjutnya

Kriteria Hasil: 2. Mencegah infeksi dan percepatan

1. Perfusi perifer membaik Terapeutik penyembuhan luka

2. Kemerahan menurun 1. Buka balutan dan plester secara
3. Jaringan nekrosis menurun perlahan
Terapeutik
2. Pertahankan teknik steril saat
1. Mengurangi tegangan pada luka
melakukan perawatan luka
2. Meningkatkan proses
3. Jadwalkan perubahan posisi
setiap 2 jam penyembuhan dan menghindari

infeksi pada luka

Edukasi
3. Untuk meminimalisir terjadinya
1. Jelaskan tanda dan gejala
infeksi dekubitus
2. Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Edukasi

Kolaborasi 1. Mencegah infeksi

Kolaborasi pemberian antibiotik,
 jika perlu 2. Meningkatkan pemahaman dan

kemandirian klien dalam

perawatan luka mandiri

Kolaborasi
Penanganan awal dapat membantu
mencegah timbulnya sepsis
3. Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan tindakan Dukungan Mobilisasi Observasi
Observasi 1. Untuk membantu menentukan
Fisik keperawatan 3x24 jam
1. Identifikasi adanya nyeri dan
derajat kerusakan dan kesulitan
diharapkan mobilitas fisik
keluhan fisik lainnya
terhadap keadaan yang dialami
meningkat dengan 2. Monitor toleransi fisik
melakukan pergerakan 3. Mengidentifikasi
Kriteria Hasil:
kekuatan/kelemahan dan dapat
1. Kekuatan otot meningkat
Terapeutik
2. Pergerakan ekstremitas memberikan informasi mengenai
3. Fasilitasi melakukan
meningkat
pergerakan, jika perlu pemulihan
3. Nyeri menurun
4. Libatkan keluarga untuk
4. Gerakan terbatas menurun
 membantu pasien dalam Terapeutik
meningkatkan pergerakan 1. Membantu dalam peningkatan

aktifitas dengan menggunakan

alat bantu
Edukasi
5. Jelaskan tujuan dan prosedur 2. Dukungan keluarga dapat
mobilisasi
meningkatkan proses pemulihan
6. Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan (Misal
duduk di tempat tidur) Edukasi

3. Memberikan pemahaman

mengenai manfaat tindakan

yang dilakukan

4. Menurunkan komplikasi tirah

baring, meningkatkan

penyembuhan dan normalisasi

fungsi organ
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny “M” NO. RM : 922920

UMUR KLIEN : 57 tahun DX. MEDIK : Ca Mammae

NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI NAMA JELAS

1. Nyeri Kronik Senin, 25-10-2021 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Milawati
kualitas dan intensitas nyeri
10:30 WITA
Hasil :

P: Nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: Nyeri pada payudara sebelah kanan tembus ke

belakang

S: Skala nyeri 4

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi yang tidak

menentu

2. Identifikasi skala nyeri

 Hasil :
Skala nyeri 4

Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin,
hypnosis, relaksasi napas dalam)
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Edukasi
4. Jelaskan strategi mengatasi
nyeri Hasil :
Menjelaskan cara mengatasi nyeri (relaksasi napas
dalam)
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu Hasil :
Pemberian obat analgesik (Ranitidine) melalui intravena

Selasa, 26-10-2021 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

10:00 WITA kualitas dan intensitas nyeri
Hasil :

P: Nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk

R: Nyeri pada payudara sebelah kanan tembus ke

belakang

S: Skala nyeri 3

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi yang tidak

menentu

2. Identifikasi skala
nyeri Hasil :
 Skala nyeri 3

Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin,
hypnosis, relaksasi napas dalam)
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Edukasi
4. Jelaskan strategi mengatasi
nyeri Hasil :
Menjelaskan cara mengatasi nyeri (relaksasi napas
dalam)
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
Rabu, 27-10-2021 6. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan intensitas nyeri
Hasil :

P: Nyeri saat bergerak

Q: Nyeri seperti nyut-nyut

R: Nyeri pada payudara sebelah

kanan S: Skala nyeri 2

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi yang tidak

menentu

7. Identifikasi skala
nyeri Hasil :
Skala nyeri 2

Terapeutik
8. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri (mis. Terapi pijat, kompres hangat/dingin,
hypnosis, relaksasi napas dalam)
 Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Edukasi
9. Jelaskan strategi mengatasi
nyeri Hasil :
Menjelaskan cara mengatasi nyeri (relaksasi napas
dalam)
10. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Hasil :
Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Senin, 25-10-2021 Observasi Milawati

1. Monitor karakteristik luka (mis. warna, ukuran,bau
09:00 WITA
2. Identifikasi tanda-tanda infeksi
Hasil :
Luka kemerahan dan terdapat pus/darah
Terdapat pembengkakan pada payudara
kanan
Terapeutik
1. Buka balutan dan plester secara perlahan
2. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
3. Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
Hasil :
Melakukan perawatan luka secara steril
Menjadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam
Edukasi
1. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2. Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
Hasil :
Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Mengajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
Senin, 25-10-2021 Observasi Milawati
1. Identifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik lainnya
13:30 WITA
2. Monitor toleransi fisik melakukan
pergerakan Hasil :
Adnya nyeri pada payudara kanan jika lengan kanan
digerakkan
Semua aktivitas klien dibantu keluarga

Terapeutik
3. Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Hasil :
Membantu klien dalam melatih gerak ekstremitas
Melibatkan keluarga klien dalam membantu klien

Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
2. Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
(Misal duduk di tempat tidur)
Hasil :
Menjelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
Mengajarkan mobilisasi duduk di tempat tidur
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Ny “M” NO. RM 922920

UMUR KLIEN : 57 tahun DX. MEDIK : Ca Mammae

NO DIAGNOSA HARI/TGL/JAM EVALUASI (SOAP) NAMA JELAS

1. Nyeri Kronis Senin, 25-10-2021 S : Pasien mengeluh nyeri payudara kanan tembus Milawati

10:30 WITA belakang

O : Pasien tampak gelisah

TD: 104/77

P :18x/menit

N: 90x/menit

S : 36,20 C

A : Nyeri belum

teratasi P : lanjutkan

intervensi
Selasa, 26-10-2021 S : Klien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala Milawati
10:00
3

O : Pasien tampak tenang

TD: 100/71

P :18x/menit

N: 85x/menit

S : 36,50 C

A : Nyeri dapat terkontrol

P : Lanjutkan intervensi

S : Klien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala

Rabu, 27-10-2021
2
10:00
O : Pasien tampak tenang

TD: 115/94

P :18x/menit
 N: 77x/menit

S : 36,50 C

A : Nyeri teratasi

P : Pertahankan intervensi

2. Gangguan Integritas Senin, 25-10-2021 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan Milawati

Kulit 09:00 WITA perawatan luka

O : Klien tampak tenang

Jenis luka kotor, terdapat

pus/darah TD : 104/77 mmhg

P : 18x/menit

N: 90x/menit

S : 36,20 C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Selasa, 26-10-2021 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan

09:00 WITA perawatan luka

O : Klien tampak tenang

Jenis luka kotor, terdapat sedikit darah

TD : 100/71 mmHg

P : 18x/menit

N: 85x/menit

S : 36,50 C

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Rabu, 27-10-2021 S : Pasien mengatakan lebih nyaman setelah dilakukan

09:00 WITA perawatan luka

O : Klien tampak tenang

Jenis luka kotor, tidak terdapat pus/darah

 TD : 115/94 mmhg

P : 18x/menit

N: 77x/menit

S : 36,50 C

A : Masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi

3 Gangguan Mobilitas Senin, 25-10-2021 S : Klien mengeluh enggan menggerakkan lengan

Fisik 13:30 WITA kanannya karena nyeri, klien mengatakan semua

aktivitasnya dibantu keluarga

O : Kekuatan otot menurun

3 5
4 4

Kekuatan Otot
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Selasa, 26-10-2021
13:30 WITA S : Klien mengeluh enggan menggerakkan lengan

kanannya karena nyeri meskipun nyerinya berkurang,

klien mengatakan semua aktivitasnya dibantu keluarga

O : Kekuatan otot menurun

3 5
4 4

Kekuatan Otot
A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

Rabu, 27-10-2021
S : Klien mengatakan berusaha terus untuk
10:30 WITA
menggerakkan ekstremitasnya, nyeri berkurang

O : Klien terus berusaha menggerakkan ekstremitasnya

Kekuatan otot meningkat

 4 5
4 4

Kekuatan Otot
A : Masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi

Kamis, 28-10-2021
S : Klien mengatakan sudah bisa duduk di tempat tidur
13:30 WITA
meskipun masih dibantu keluarga

O : Klien dalam posisi duduk

4 5
5 5

Kekuatan Otot

A : Masalah sebagian teratasi

P : lanjutkan intervensi