PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL

BEDAH

HARI/TANGGAL : selasa,26 oktober 2021

JAM PENGKAJIAN : 08.00
PENGKAJI : Adriana febriani
RUANG : lontara 4 urologi

I.IDENTITAS
A. pasien
Nama : Tn K
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 51 thn
Agama : Islam
Status Perkawinan : sudah menikah
Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan terakhir : SD
Alamat : Komp. Pasar sentral maros
No. CM : 949820
Diagnostik Medis : hypertropy prostate
Tgl masuk RS : 25/10/2021

B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Nn I
Umur : 23 thn
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : mahasiswa
Alamat :Komp. Pasar sentral maros

II. RIWAYAT KEPERAWATAN A. RIWAYAT KESEHATAN PASIEN

1. Riwayat Penyakit Sekarang
a. Keluhan utama : nyeri pada bagian pinggang belakang sebelah kiri
tembus perut
b. Kronologi penyakit saat ini : klien merasakan nyeri pada bagian
pinggang belakang sebelah kiri tembus perut dengan skala nyeri 3
nyeri dirasakan sejak tanggal 21 september 2021 kemudian masuk
masuk di UGD RS maccopa, klien mengatakan pasien di rawat 1
malam kemudian klien di rujuk ke rumah sakit wahidin pada tanggal
25 oktober 2021 dengan keluahan saat dikaji klien mengatakan nyeri
pada pinggang sebelah kiri tembus perut dan sering buang air kecil.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien : klien mengatakan cemas saat
pertama kali tahu penyakitnya
d. Apa yang diharapkan pasien dari pelayanan kesehatan : klien
mengatakan berharap agar dapat sembuh dari penyakitnya setelah
dilakukan perawatan
 2. Riwayat Penyakit Masa Lalu
a. Penyakit masa anak – anak : klien mengatakan tidak ada penyakit
saat anak-anak
b. Imunisasi : klien mengatakan lupa soal imunisasinya
c. Alergi : klien mengatakan tidak ada riwayat elergi
d. Pengalaman sakit / dirawat sebelumnya : klien mengatakan pernah di
operasi katarak pada tahun 2019. Klien mengatakan pernah di rawat
di RS maccopa dengan penyakit yang sama, klien memiliki Riwayat
hipertensi
e. Pengobatan terakhir : -
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
1. Genogram (minimal 3 generasi)

? ? ? ? ?

? ? ? ?

51 50

29 25 23

Keterangan :
: laki- laki X : meninggal : serumah

: perempuan : garis keturunan ? : umur yang tidak diketahui

: klien : garis perkawinan

Keterangan :
 G1 : klien mengatakan kakek dan neneknya sudah meninggal dan klien tidak
mengeahui tentang riwayat penyakitnya
G2 : klien mengatakan ibunya sudah meninggal karena tua dan ayah masih
hidup tidak ada yang memiliki riwayat penyakit yang serupa
G3 : klien mengatakan semua saudaranya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang serupa
G4 : klien mengatakan bahwa anaknya tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit yang serupa
a. Dengan siapa klien tinggal dan berapa jumah keluarga : klien
mengatakan tinggal bersama isti dan kedua anaknya
b. Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit serupa : klien
mengatakan tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama
c. Apakah ada keluarga yang mempunyai penyakit menular atau
menurun : klien mengatakan tidak ada keluarga yang mempunyai
penyakit menular dan penyakit yang sama
d. Bagaimana efek yang terjadi pada keluarga bila salah satu anggota
keluarga sakit : kien mengatakan keluarga ikut cemas dan
memberikan dukungan kepada klien untuk berobat
C. PENGKAJIAN BIOLOGIS ( Dikaji sebelum dan sesudah sakit)
1. RASA AMAN DAN NYAMAN
a. Apakah ada rasa nyeri : klien mengeluh nyeri
P : klien mengatakan tidak ada penyebab yang pasti, kadang nyerinya
muncul secara tiba-tiba
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang belakang sebelah
kiri tembus perut
S : skala nyeri 3 (NRS)
T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi nyeri 30 menit dan 2
kali sehari
Klien tampak meringis
b. Apakah mengganggu aktifitas : klien mengatakan tidak mengganggu
aktivitas saat nyeri muncul
c. Apakah yang dilakukan untuk mengurangi / menghilangkan nyeri :
klien mengatakan istrinya sering memijat saat nyeri datang
d. Apakah cara yang digunakan untuk mengurangi nyeri efektif : klien
mengatakan agak terasa nyaman saat dipijit
e. Apakah ada riwayat pembedahan : klien mengatakan pernah di
operasi katarak pada tahun 2019
2. AKTIFITAS ISTIRAHAT – TIDUR
a. AKTIFITAS
1. Apakah klien selalu berolah raga : klien mengatakan sebelum sakit
jarang olahraga hanya klien biasa jalan-jalan, klien mengatakan
selama sakit klien juga sering jalan-jalan
2. Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas : klien
mengatakan sebelum sakit klien tidak menggunakan alat bantu
saat beraktivitas dan selama sakit klien juga tidak menggunakan
alat bantu dalam beraktivitas
3. Apakah ada gangguan aktifitas : klien mengatakan sebelum dan
selama sakit tidak ada gangguan dalam beraktifitas
4. Berapa lama melakukan kegiatan perhari: klien mengatakan
sebelum sakit klien kerja mulai jam 06.00 pagi –jam 09.00 dan
kembali kerumah istirahat dan dilanjutkan kerja dari jam 18.00 –
jam 22.00 wita dan klien mengatakan selama sakit klien tidak
bekerja lagi karena ingin istirahat total
5. Apakah klien mampunyai ketrampilan khusus : klien mengtakan
tidak mempunyai keterampilan khusus
6. Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini : klien
mengatakan tidak ada keluhan dalam beraktivitas hanya saja klien
sudah tidak bekerja
b. ISTIRAHAT
1. Kapan dan berapa lama klien beristirahat : sebelum sakit klien
mengatakan biasa istirahat dari jam 13.00 – 17-00 wita. selama
sakit klien mengatakan istirahat total di rumah
2. Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang : sebelum sakit klien
mengatakan kerja dan selama sakit klien mengatakan hanya
tinggal di rumah
3. Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat : klien
mengatakan waktu khusus istirahat antara jam 13.00-17.00 wita
4. Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? : klien mengatakan
waktu luang hanya dimanfaatkan untuk istirahat
5. Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini : klien
mengatakan selama sakit istirahat total di rumah
c. TIDUR
1. Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?) :
sebelum sakit klien mengatakan tidur malam jam 23.00-05.00 wita
dan klien mengatakan biasa tidur siang selama 3 jam dan klien
mmengatakan tidurnya nyenyak.
Selama sakit klien mengatakan tidurnya mulai jam 03.00-05.00
tetapi klien sering terbangun dimalam hari untuk buang air kecil,
klien mengatakan kadang 4 kali bangun untuk BAK di malam hari
 2. Apakah kondisi saat ini menganggu klien : klien mengatakan
merasa tidurnya terganggu karena sering bangun untuk buang air
kecil
3. Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum
tidur? : klien mengatakan tidak menggunakan obat penenang
sebelum tidur
4. Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? ; klien mengatakan
biasa mennton TV sebelum tidur
5. Apakah klien sering terjaga saat tidur? : sebelum sakit klien
mengatakan tidurnya nyenyak dan selama sakit klien sering
terbangun saat tidur karena ingin buang air kecil
6. Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? : sebelum sakit
klien mengatakan tidak pernah mengalami gangguan tidur
3. CAIRAN
a. Berapa banyak klien minum perhari? Gelas? : klien mengatakan
sebelum sakit klien jarang klien mengatakan sebelum sakit klien
jarang minum, klien tidak menghabisi 1 botol aqua besar perhari dan
klien mengatakn selama sakit klien minum sebanyak 2 liter sesuai
anjuran dokter
b. Minuman apa yang disukai klien dan yang biasa diminum klien: klien
mengatakan sebelum sakit klien suka minum susu dan klien
mengatakan sebelum sakit klien jarang minum air putih dan sering
minum teh kotak, kopi dan susu dan selama sakit klien sering minum
air putih dan susu
c. Apakah ada minuman yang disukai/ dipantang? : klien mengatakan
suka minum susu dan tidak ada minuman pantangan
d. Apakan klien terbiasa minum alcohol : klien mengatakan tidak penah
minum minuman beralkohol
e. Ada program pembatasan cairan : klien mengatakan di anjurkan
mimun 2 liter/hari oleh dokter
f. Bagaimana balance cairan klien ? : -
4. NUTRISI
a. Apa yang biasa di makan klien tiap hari : klien mengatakan makanan
yang dimakan tiap hari tidak menentu kadang makan ayam kadang
daging
b. Bagaimana pola pemenuhan nutrisi klien? Berapa kli perhari? : klien
mengatakan sebelum dan selama sakit klien makan 3 kali sehari dan
porsi dihabiskan
c. Apakah ada makanan kesukaan, makanan yang dipantang? ; klien
mengatakan suka makan nasi goreng daan tidak ada makanan
pantangan
d. Apakah ada riwayat alergi terhadap makanan : klien mengatakan
tidak ada riwayat elergi makanan
 e. Apakah ada kesulitan menelan: klien mengatakan tidak ada kesulitan
menelan dan mengunyah
f. Apakah ada alat bantu dalam makan : klien mengatakan tidak ada alat
bantu ketika makan
g. Apakah ada yang menyebabkan gangguan pencernaan? : klien
mengatakan tidak ada masalah yang menyebabkan gangguan
pencernaan
h. Bagainama kondisi gigi geligi klien : gigi klien tampak agak kuning
dan terdapat gada gigi berwarna hitam dan klien menggunakan 3 gigi
palsu bagian atas
i. Adakah riwayat pembedahan dan pengobatan yang berkaiatan dengan
sistem pencernaan ; klien mengatakan tidak pernah melakukan
pembedahan dan pengobatan yang berkaitan dengan pencernaan
j. Adakah program diet bagi klien : klien mengatakan tidak ada program diet
k. 5. ELIMINASI: URINE DAN FESES
a. Eliminasi feses:
1. Bagaimana pola klien dalam defekasi : klien mengatakan sebelum
dan selama sakit klien biasa BAB 2 kali sehari dan waktuya tidak
menentu, karakteristik BAB lembek
2. Apakah terbiasa menggunakan obat pencahar : klien mengatakan
tidak menggunakan obat pencahar
3. Apakah ada kesulitan : klien mengatakan tidak ada kesulitan BAB
sebelum dan selama sakit
4. Usaha yang dilakukan klien untuk mengatasi masalah : -
5. Apakah klien mengguankan alat bantu untuk defeksi : klien
mengatakan tidak menggunakan alat bantu saat BAB
b. Eliminasi Urine:
1. Apakah BAK klien teratur? Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK tidak teratur karena klien kadang tahan kencing dan selama
sakit klien sering buang air kecil
2. Bagaimana pola , frekuensi, waktu,karakteristik serta perubahan
yang terjadi dlam miksi? : klien mengatakan sebelum sakit klien
BAK mengatakan 5-6 kali / hari, klien mengatakan sebelum sakit
klien biasa kencing pada waktu pagi, siang dan malam sebelum
tidur dan klien mengatakan selama sakit klien sering buang air
kecil dan setiap stengah jam klien ingin buang air kecil, klien
mengatakan air kencingnya keluar sedikit-sedikit dan terputus-
putus, klien mengatakan tidak nyeri saat buang air kecil dan tidak
ada darah dalam urin, klien mengatakan urinenya berwarna kuning
jernih
3. Bagaimana perubahan pola miksi klien? Klien mengeluh sering
buang air kecil
 4. Apakah ada riwayat pembedahan, apakah menggunakan alat bantu
dalam miksi : klien mengatakan belum pernah melakukan
pembedahan dan tidak menggunakan alat bantu saat BAK
5. Berapa volume air kemih? : tidak dikaji
6. Bila menggunakan alat bantu sudah berapa lama : -
6. KEBUTUHAN OKSIGENASI DAN KARBONDIOKSIDA
a. PERNAFASAN.
1. Apakah ada kesulitan dalam bernafas? Bunyi nafas? Dypsnue? :
klien mengatakan tidak ada kesulitan bernapas, klien mengatakan
tidak sesak. Tidak ada bunyi nafas tambahan
2. Apakah yang dilakukan klien untuk mengatasi masala: -
3. Apakah klien mengguanakan alat bantu pernafasan? (Ya, jelaskan
apa jenisnya) : klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan
4. Posisi yang nyaman bagi klien?
5. Apakah klien terbiasa merokok? Obat – obatan untuk melancarkan
pernafasan? : klien mengatakan sebelum sakit klien merokok dan
selama sakit klien sudah tidak merokok
6. Apakah ada alergi terhadap debu, obat- obatan dll? : klien
mengatakan tidak ada alergi terhadap debu dan obat-obatan
7. Apakah klein pernah dirawat dengan gangguan pernafasan : klien
mengatakan tidak pernah di rawat dengan gangguan pernapasan
8. Apakah klien pernah punya riwayat gangguan pernafasan dan
mendapat pengobatan? ( Ya, apa jenis obat, bepara lama
pemberiannya? Kapan?) : klien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit yang berhubungan dengan pernapasan
b. KARDIVASKULER
1. Apakah klien cepat lelah : klien mengatakan cepat lelah saat
beraktivitas
2. Apakah ada keluhan berdebar – debar? Nyeri dada yang
menyebar?
Pusing? Rasa berat didada? : klien mengatakan tidak merasakan
berdebar-debar, nyeri dada dan pusing saat beraktivitas
3. Apakah klien mengguankaan alat pacu jantung? : klien tidak
menggunaka alat pacu jantung
4. Apakah klien mendapat obat untuk mengatasi gangguan
kardiovaskuler? :-
7. PERSONAL HYGIENE
a. Bagaimana pola personal hygiene? Berapa kali mandi, gosok gigi
dll? : klien mengatakan sebelum dan selama sakit klien mandi 2 kali
sehari dan gosok gigi 2 kali sehari
b. Berapa hari klien terbiasa cuci rambut : klien mengatakan cuci
rambut setiap mandi
 c. Apakah klien memerlukan bantuan dalam melakukan personal
hygiene? : klien mengatakan tidak memerlukan bantuan saat mandi,
gosok gigi dan cuci rambut
8. SEX
a. Apakah ada kesulitan dalam hubungan seksual?: tidak dikaji
b. Apakah penyakit sekarang mempengaruhi / mengguangggu fungsi
seksual? : tidak dikaji

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN

SPIRITUAL 1. Psikologi.
a. Status Emosi.
1. Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? : klien dapat
mengekspresikan perasaannya dengan mengungkapkan suasana
hati yang dirasakan sekarang
2. Bagaimana suasana hati klien? : klien mengatakan biasa-biasa saja
menghadapi penyakitnya sekarang
3. Bagaimana perasaan klien saat ini? : klien mengatakan saat
pertama sakit klien merasa cemas dan sekarang klien mengatakan
sudah tidak cemas
4. Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? :
klien mengatakan ketika ada masalah klien mengobrol dengan
keluarga dan berserah diri kepada Allah swt.
b. Konsep diri:
1. Bagaimana klien memandang dirinya? : klien mengatakan bahwa
dia adalah kepala keluarga yang bertanggung jawab terhadap
keluarganya
2. Hal – hal apa yang disukai klien? : klien mengatakan suka jalan-
jalan
3. Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang
ada pada dirinya? : klien mengatakan bahwa kekuatan yang ada
pada dirinya bahwa klien adalah kepala keluarga yang harus
bertanggung jawab terhadap keluarganya
4. Hal – hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? : klien
mengatakan bisa melakukan aktivitas-aktivitas seperti sebelum
sakit
2. Hubungan sosial:
a. Apakah klien mempunyai teman dekat? : klien mengatakan
mempunyai teman dekat
b. Siapa yang dipercaya klien? : klien mengatakan percaya sama istri
dan anak
c. Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? : klien mengatakan
biasa ikut kegiatan masyarakat seperti kerja bakti
 d. Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? :
klien mengatakan kerja sebagai penjual bakso dan sesuai
kemampuannya
3. Spiritual.
a. Apakah klien menganut satu agama? : klien mengatakan menganut
agama islam
b. Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan
ibadah? : klien mengatakan tidak ada gangguan dalam menjalankan
ibadah, klien mengatakan sholat 5 waktu
c. Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama :
klien : klien mengatakan bahwa manusia harus berserah diri apapun
yang terjadi kepada Allah Swt, melaksanakan semua perintah dan
menjauhi larangannya.

III. PEMERIKSAAN FISIK A. KEADAAN UMUM

1. Kesadaran: komposmentis GCS: 4V6M5E
2. Kondisi klien secara umum : baik
3. Tanda – tanda vital :
TD : 153/88 mmHg
N : 90 x/mnt
S : 36,20C
P : 20 x/ mnt
4. Pertumbuhan fisik: TB : 170 ,BB : 85 ,postur tubuh.: tegak IMT : 30
kg/m2
5. Keadaan kulit: wana kulit coklat kehitaman, tekstur : lembut dan elastis,
kelaianan kulit : tidak ada kelainan pada kulit
B. PEMERIKSAAN CEPALO KAUDAL
1. Kepala
a. Bentuk, keadaan kulit, pertumbuhan rambut.:
Bentuk kepala normal tidak ada massa / pembengkakan tidak ada
nyeri tekan, tidak ada lesi, keadaan kulit bersih tidak ada ketombe,
rambut klien tidak rontok, rambut ada uban
b. Mata:
Tidak ada massa, tidak ada gangguan penglihatan, pupil isokor,
refleks kiri dan kanan, sklera tidak tampak kekuningan, konjungtiva
tidak anemis
c. Telinga: simetris kiri kanan, tidak ada massa, telinga tampak bersih
tidak ada sekret dan serumen, fungsi telinga baik dan tidak ada nyeri
pada telinga
d. Hidung: fungsi penciuman baik, tidak ada sekret dan serumen tidak
ada polip
e. Mulut: klien mampu berbicara dengan baik, tidak ada lesi pada bibir,
tidak ada kelainan kongenital pada bibi, bibir tidak tampak pecah-
 pecah, warna lidah merah muda, gigik tampak agak kekuningan,
terdapat gigi yang berwarna hitam, klien mengguankan 3 gigi palsu
bagian atas, tidak ada sekret/dahak tidak ada pearadangan pada tonsil
2. Leher
Tidak ada pembesaran thyroid, tidak ada kelenjar getah bening,
tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada nyeri tekan pada leher
3. Dada
a. Inspeksi: bentuk dada simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, tidak
ada retraksi otot dada, ada pergerakan dada kiri dan kanan jenis
pernafasan dada
b. Auskultasi: tidak dikaji
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi:: tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa
4. Abdomen
a. Inspeksi: tidak ada massa, ada pergerakan mengikuti dada saat
bernapas
b. Auskultasi: tidak dikaji
c. Perkusi: tidak dikaji
d. Palpasi: tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada pembesaran
pada hepar dan ginjal
5. Genetalia, Anus dan rektum
Tidak dikaji
6. Ekstremitas:
a. Atas: jari-jari tangan lengkap, tonus otot kuat, kekuatan otot klien
mampu menggerakkan ekstremitas atas, gerakan bahu bisa rotasi
abduksi dan adduksi, siku bisa fleksi dan ekstensi, prgelangan tangan
bisa rotasi,fleksi dan ekstensi, jari-jari bisa fleksi dan ekstensi
b. Bawah: jari-jari kaki lengkap, tidak ada edema pada kaki kekuatan
otot kaki klien mampu menggerakkan ekstremitas bawah, lutut bisa
fleksi dan ekstensi, pergelangan kaki bisa rotasi, fleksi dan ekstensi,
jari-jari kaki bisa fleksi dan ekstensi.
5 5
5 5

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal Test Hasil Hasil Normal Alasan untuk
nilai abnormal
12/20/21
Hematologi WBC 11,75 4.00 – 10.00
12/10202 RBC 4,97 4.00 – 6.00
1 HGB 15,3 12.0 – 16.0
HCT 44, 8
MCV 90.1 37.0 – 48.0
MCH 30.8 80.0 – 97.0
MCHC 34.2 26.5 – 33.5
 PLT 266 31.5 – 35.0
RDW-SD 150 – 400
43.0 37.0 – 54.0
RDW-CV
13,0
PDW 10,7 10.0 – 15.0
MPV 9,6
P.LCR 23,0 10.0 – 18.0
PCT 0,26 6.50 – 11.0
NRBC 0,00 13,0
NEUT 6,81
LYMPH 4,15 0.15 – 0.50
MONO 0,64 0,00
EO 0,10 33.0 – 66.0
BASO 0,05 19.0 – 45.0
1.00 – 8. 01
1.00 – 3. 01
0.00 – 1.00

Hasil Studi diagnostik (X-rays/Procedur Khusus/Patologi)

V. TERAPHI YANG DIBERIKAN

(Ramipril 2,5 mg 1 x sehari malam sebelum makan t obat oral untuk menurunkan tekanan
darah tinggi)

VI. Discharge Planning

 Tidak ada masalah
 Pengobatan Lingkungan rumah
 Kurang dukungan keluarga

Yang harus dilakukan klien :

…………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………
…………...
…………………………………………………………………………………
…………...

Tanda tangan preceptor klinik Tanggal pengkajian terlengkapi

(………………………………)
 FORMAT KLASIFIKASI DATA
NO. Data Subjektif Data Objektif
- klien mengeluh nyeri TD : 153/88 mmHg
- P : klien mengatakan tidak S : skala nyeri 3
ada penyebab yang pasti (NRS)
kadang nyerinya muncul Klien tampak
secara tiba-tiba meringis
- Q : klien mengatakan nyeri - Pemeriksaan
yang dirasa seperti tertusuk- MSCT scan
tusuk abdomen tanpa
- R : klien mengatakan nyeri kontraks irisan
pada bagian pinggang reformatsagital
belakang sebelah kiri dan coronal
tembus perut dengan hasil
- T. : nyeri yang dirasa hilang  Kista ginjal sinistra
timbul dan durasi nyeri 30  Vesicholitis
menit dan 2 kali sehari  Hypertropy prostate
- klien mengatakan tidurnya
disertai kalsifikasi
mulai jam 03.00-05.00
tetapi klien sering terbangun
dimalam hari untuk buang
air kecil, klien mengatakan
kadang 4 kali bangun untuk
BAK di malam hari
- klien mengatakan merasa
tidurnya terganggu karena
sering bangun untuk buang
air kecil
- klien mengatakan selama
sakit klien sering buang air
kecil dan setiap stengah jam
klien ingin buang air kecil,
- klien mengatakan air
kencingnya keluar sedikit-
sedikit dan terputus-putus,
- klien mengatakan cepat
lelah saat beraktivitas

KATEGORISASI DATA
Kategorisasi dan Sub Kategorisasi Data Subjektif dan
Objektif
Fisiologis Respirasi
Sirkulasi DO :
 TD : 153/88 mmHg

Nutrisi dan Cairan

Eliminasi DS :
- klien
mengatakan
selama sakit
klien sering
buang air kecil
dan setiap
stengah jam
klien ingin
buang air kecil,
- klien
mengatakan air
kencingnya
keluar sedikit-
sedikit dan
terputus-putus,
- klien
mengatakan
cepat lelah saat
beraktivitas
DO :
- Pemeriksaan
MSCT scan
abdomen tanpa
kontraks irisan
reformatsagital
dan coronal
dengan hasil
 Kista ginjal
sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy
prostate disertai
kalsifikasi

Aktivitas dan Istirahat - klien

mengatakan
tidurnya mulai
jam 03.00-
05.00 tetapi
klien sering
terbangun
dimalam hari
untuk buang air
kecil, klien
 mengatakan
kadang 4 kali
bangun untuk
BAK di malam
hari
- klien
mengatakan
merasa
tidurnya
terganggu
karena sering
bangun untuk
buang air kecil
Neurosensory
Reproduksi dan Seksualitas
Psikologis Nyeri dan Kenyamanan DS :
- klien mengeluh nyeri
- P : klien mengatakan
tidak ada penyebab
yang pasti kadang
nyerinya muncul
secara tiba-tiba
- Q : klien mengatakan
nyeri yang dirasa
seperti tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan
nyeri pada bagian
pinggang belakang
sebelah kiri tembus
perut
- T. : nyeri yang dirasa
hilang timbul dan
durasi nyeri 30 menit
dan 2 kali sehari
DO :
Klien tampak
meringis
S : skala nyeri 3
(NRS)
Integritas Ego
Pertumbuhan dan
Perkembangan
Perilaku Kebersihan Diri
Penyuluhan dan Pembelajaran
Relasional Interaksi Sosial
Lingkungan Keamanan dan Proteksi
 FORMAT ANALISA DATA
NO. Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : BPH Nyeri akut
- klien mengeluh
nyeri Penyempitan lumen
- P : klien uretra pars prostatika
mengatakan tidak
ada penyebab yang Menghambat aliran
pasti kadang
urin
nyerinya muncul
secara tiba-tiba
- Q : klien Bendungan vesica
mengatakan nyeri urinaria
yang dirasa seperti
tertusuk-tusuk Hiperiritable pada
- R : klien blader
mengatakan nyeri .
pada bagian Peningkatan tekanan
pinggang belakang kandung kemih
sebelah kiri
tembus perut penekanan serabut
- T. : nyeri yang syaraf nyeri
dirasa hilang
timbul dan durasi
nyeri 30 menit dan
2 kali sehari Impuls ditransmisikan
DO : ke hipotalamus
TD : 153/88
mmHg Nyeri dipersepsikan
S : skala nyeri 3 (NRS)
Klien tampak Nyeri akut
meringis

DS : BPH Gangguan eliminasi

- Klien Penyempitan lumen urin
mengatakan uretra pars prostatika
 sebelum sakit
klien BAK tidak Menghambat aliran
teratur karena urin
klien kadang
tahan kencing Bendungan vesica
dan selama sakit urinaria
klien sering
buang air kecil
Hiperiritable pada
- klien mengatakan
selama sakit blader
klien sering Peningkatan kontraksi
buang air kecil otot detrusor dari buli-
dan setiap buli
stengah jam klien Hipetropi otot detrusor,
ingin buang air trabekulasi,
kecil, terbentuknya selula,
- klien mengatakan sekula, dan divertikel
air kencingnya buli-buli
keluar sedikit- Otot detrusor
sedikit dan mengalami
terputus-putus,
dekompensasi dan
- klien mengatakan
cepat lelah saat tidak mampu lagi
beraktivitas untuk berkontraksi
- klien
mengatakan Retensi urun dalam
tidurnya vesika urinary
mulai jam
03.00-05.00 Infeksi / batu pada
tetapi klien vesika urinaria
sering
terbangun
dimalam Luts
hari untuk
Lower urinary tracht
buang air
syndrome
kecil, klien
mengatakan
kadang 4 Gangguan eliminasi
kali bangun urine
untuk BAK
di malam
hari
- klien mengatakan
merasa tidurnya
terganggu karena
sering bangun
untuk buang air
kecil
DO :
- Pemeriksaan
 MSCT scan
abdomen tanpa
kontraks irisan
reformatsagital
dan coronal
dengan hasil
 Kista ginjal
sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy
prostate
disertai
kalsifikasi

PATOFISOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

BPH

Penyempitan lumen uretra pars prostatika

Menghambat aliran urin

Bendungan vesica urinaria

Hiperiritable pada bladder Peningkatan tekanan

kandung kemih

Peningkatan kontraksi otot detrusor dari buli-buli penekanan serabut

syaraf nyeri
Hipetropi otot detrusor, trabekulasi, terbentuknya
selula, sekula, dan divertikel buli-buli Impuls ditransmisikan
ke hipotalamus
Otot detrusor mengalami dekompensasi
dan tidak mampu lagi untuk berkontraksi Nyeri dipersepsikan

Retensi urun dalam vesika urinary nyeri akut

Infeksi / batu pada vesika urinaria

 Luts
Lower urinary tracht syndrome

Gangguan eliminasi urine

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis keperawatan
Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis (mis. infarmasi, lakemia,
neoplasma) d.d
DS :
- klien mengeluh nyeri
- P : klien mengatakan tidak ada penyebab yang pasti kadang
nyerinya muncul secara tiba-tiba
- Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang belakang sebelah
kiri tembus perut
- T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi nyeri 30 menit dan 2
kali sehari
DO :
TD : 153/88 mmHg
S : skala nyeri 3 (NRS)
Klien tampak meringis

Gangguan eliminasi urin b.d Iritasi kandung kemih d.d

DS :
- klien mengatakan selama sakit klien sering buang air kecil dan
setiap stengah jam klien ingin buang air kecil,
- klien mengatakan air kencingnya keluar sedikit-sedikit dan
terputus-putus,
- klien mengatakan cepat lelah saat beraktivitas
- klien mengatakan tidurnya mulai jam 03.00-05.00 tetapi
 klien sering terbangun dimalam hari untuk buang air kecil,
klien mengatakan kadang 4 kali bangun untuk BAK di
malam hari
- klien mengatakan merasa tidurnya terganggu karena sering
bangun untuk buang air kecil
DO :
- Pemeriksaan MSCT scan abdomen tanpa kontraks irisan
reformatsagital dan coronal dengan hasil
 Kista ginjal sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy prostate disertai kalsifikasi

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

Nama / umur : Tn K /51 Thn

Ruang / kamar : lontara 4 urologi / kamar 2

No Diagnosis keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal Teratasi

Nyeri akut b.d Agen 26/10/2021 Belum teratasi
pencedera fisiologis (mis.
infarmasi, lakemia,
neoplasma) d.d
DS :
- klien mengeluh nyeri
- P : klien mengatakan
tidak ada penyebab
yang pasti kadang
nyerinya muncul secara
tiba-tiba
- Q : klien mengatakan
nyeri yang dirasa
seperti tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan
nyeri pada bagian
pinggang belakang
sebelah kiri tembus
perut
- T. : nyeri yang dirasa
hilang timbul dan
durasi nyeri 30 menit
dan 2 kali sehari
DO :
TD : 153/88 mmHg
S : skala nyeri 3 (NRS)
Klien tampak meringis

Gangguan 26/10/2021 Belum teratasi

eliminasi urin b.d
Iritasi kandung
kemih d.d
DS :
- klien mengatakan
selama sakit klien
sering buang air kecil
dan setiap stengah
jam klien ingin buang
air kecil,
- klien mengatakan air
kencingnya keluar
sedikit-sedikit dan
terputus-putus,
- klien mengatakan
cepat lelah saat
beraktivitas
- klien
mengatakan
tidurnya mulai
jam 03.00-05.00
tetapi klien
sering terbangun
dimalam hari
untuk buang air
kecil, klien
mengatakan
kadang 4 kali
bangun untuk
BAK di malam
hari
- klien mengatakan
merasa tidurnya
terganggu karena
sering bangun untuk
buang air kecil
DO :
- Pemeriksaan MSCT
scan abdomen tanpa
kontraks irisan
 reformatsagital dan
coronal dengan hasil
 Kista ginjal
sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy
prostate disertai
kalsifikasi

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Rencana Tindakan Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Intervensi Rasional
Kriteria Hasil
Setelah Observasi : - Untuk
Nyeri akut b.d Agen dilakukan mengetahui
pencedera fisiologis - Identifikasi
tindakan lokasi,
(mis. infarmasi, lokasi,
lakemia, neoplasma) keperawatan karakteristik,
d.d karakteristik,
selama 2 x durasi,
DS : durasi,
- klien mengeluh 24 jam, frekuensi,
nyeri frekuensi,
diharapkan kualitas,
- P : klien kualitas,
mengatakan tidak Nyeri akut intensitas
ada penyebab yang intensitas nyeri
menurun nyeri
pasti kadang - Identifikasi
nyerinya muncul dengan - Untuk
secara tiba-tiba skala nyeri
Kriteria mengetahui
- Q : klien
mengatakan nyeri hasil : Edukasi skala nyeri
yang dirasa seperti
a) Keluhan nyeri - Jelaskan
tertusuk-tusuk Edukasi
- R : klien menurun penyebab, - Untuk
mengatakan nyeri
b) Meringis periode, dan memberikan
pada bagian
pinggang belakang menurun pemahaman
 sebelah kiri c) Tekanan pemicu nyeri agar pasien
tembus perut
darah - Ajarkan teknik tidak gelisah
- T. : nyeri yang
dirasa hilang membaik nonfarmakologi saat nyeri
timbul dan durasi
s untuk timbul
nyeri 30 menit dan
2 kali sehari mengurangi rasa
DO : - Untuk
nyeri ndiri
TD : 153/88 mengontrol
mmHg
S : skala nyeri 3 (NRS) mengatasi

Klien tampak meringis nyeri ketika

nyeri muncul
-

Gangguan Setelah dilakukan Observasi : - Untuk

eliminasi urin - Identifkasi
tindakan keperawatan menentukan
b.d Iritasi tanda dan gejala
kandung selama 2 x 24 jam, retensi atau gangguan
kemih d.d inkontinensia
diharapkan eliminasi urin eliminasi
DS : urine
- klien mengatakan membaik dengan - Identifikasi urine yang
selama sakit faktor yang
a. sensasi berkemih terjadi
klien sering menyebabkan
buang air kecil menurun retensi atau - Untuk
dan setiap inkontinensia
b. desakan menentukan
stengah jam klien urine
ingin buang air berkemih - Monitor tindakan
kecil, eliminasi urine
(urgensi) yang
- klien mengatakan (mis. frekuensi,
air kencingnya menurun konsistensi, dilakukan
keluar sedikit- aroma, volume,
c. distensi kandung sesuai
sedikit dan dan warna)
terputus-putus, kemih menurun Edukasi : dengan
- klien mengatakan
d. berkemih tidak - Ajarkan tanda faktor
cepat lelah saat dan gejala
beraktivitas tuntas infeksi saluran penyebab
- klien kemih
(hesitancy) - Mengawasi
mengataka - Anjurkan
n tidurnya menurun minum yang keefektifan
 mulai jam e. volume residu cukup, jika pengosongan
03.00- tidak ada
urine menurun kandung
05.00 tetapi kontraindikasi
klien sering f. urine menetes - Anjurkan kemih dan
terbangun mengurangi
(dribbling) memberikan
dimalam minum
hari untuk menurun menjelang tidur informasi
buang air
untuk
kecil, klien
mengataka membantu
n kadang 4
dalam
kali bangun
untuk BAK menentukan
di malam
pilihan
hari
- klien mengatakan keefektifan
merasa tidurnya
intervensi
terganggu karena
sering bangun - Agar urin
untuk buang air
tidak pekat
kecil
DO : - Untuk
- Pemeriksaan menghindari
MSCT scan
abdomen tanpa sering buang
kontraks irisan air kecil
reformatsagital
dan coronal -
dengan hasil
 Kista ginjal
sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy
prostate
disertai
kalsifikasi
 FORMAT IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial klien : Tn K Ruangan : Lontara 4 urologi

No. RM : 949820 Dx.Medis : hipertropi prostate
DX.
No Waktu Implementasi Tindakan Keperawatan Nama Jelas
Kep
1 1 - mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Adriana
26/10/202
kualitas, intensitas nyeri
1
08. 00 hasil :

klien mengeluh nyeri

P : klien mengatakan tidak ada penyebab yang
pasti kadang nyerinya muncul secara tiba-tiba
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti
tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada bagian
pinggang belakang sebelah kiri tembus perut
 T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi
nyeri 30 menit dan 2 kali sehari

- mengkaji skala nyeri

hasil : S : skala nyeri 3 (NRS

- menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri

hasil : klien mengerti bahwa penyebab nyeri karena
adanya batu dalam kandung kemih
- mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi rasa nyeri jika nyeri muncul
hasil : klien mengerti dan mempraktekkan relaksasi
nafas dalam dengan menarik nafas melalui hidung
dan mengeluarkan melalui mulut
2 2 26/10/202 - mengkaji tanda dan gejala retensi urine adriana
1 hasil : klien mengeluh sering buang air kecil
08.00 tetapi sedikit-sedikit dan terputus-putus
- mengkaji faktor yang menyebabkan retensi urine
hasil :
klien mengatakan sebelum sakit jarang minum
air putih dan sering minum teh kotak
dari Pemeriksaan MSCT scan abdomen tanpa
kontraks irisan reformatsagital dan coronal
dengan hasil
 Kista ginjal sinistra
 Vesicholitis
 Hypertropy prostate disertai kalsifikasi
- Monitor eliminasi urine (mis. frekuensi,
konsistensi, aroma, volume, dan warna)
Hasil : klien mengatakan sering buang air kecil
Setiap stengah jam klien ingin buang air kecil,
warna urine kuning jernih
- mengajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih
hasil : klien mengatakan mengerti bahwa tanda
dan gejala infekis ketika ada darah pada saat
BAK atau nyeri menandakan adanya infeksi
- menganjurkan minum yang cukup, jika tidak ada
kontraindikasi
Hasil : klien minum 2 lite / hari
menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur

hasil : klien mengatakan jarang minum sebelum

 tidur
1 1 26/10/21 - mengkaji lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
11.00 kualitas, intensitas nyeri

Hasil :

P : klien mengatakan nyerinya kadang muncul

secara tiba-tiba
Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti
tertusuk-tusuk
R : klien mengatakan nyeri pada bagian
pinggang belakang sebelah kiri tembus perut
T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi
nyeri kurang lebih 2 menit
- mengkaji skala nyeri

hasil : skala nyeri 2 NRS

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam

Hasil : klien tampak melakukan relaksasi nafas

dalam
2 2 26/10/202 Pengambilan darah vena
1 Hasil : sudah dilakukan pengambilan darah
11.00 vena dan sampel darah dibawah ke bank
darah untuk persiapan darah saat operasi

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

 Nama / umur : Tn K /51 Thn

Hari/ Tgl Waktu Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Nama Jelas

26/10/202 11.00 S: adriana
1 - P : klien mengatakan nyerinya kadang muncul
secara tiba-tiba
- Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti
tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang
belakang sebelah kiri tembus perut
- T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi
nyeri kurang lebih 2 menit
O:
- Kesadaran: komposmentis
- GCS: 4V6M5E
- kekuatan umum : baik
- Tanda – tanda vital :
TD : 140/88 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,80C
P : 20 x/ mnt
Spo2 : 98%
- S : skala nyeri 2 (NRS)
A : Nyeri akut
P : lanjutkan intervensi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri mandiri
26/10/202 11.00 S: adriana
1 Klien masih mengeluah sering buang air kecil
Klien mengatakan saat BAK keluar sedikit-sedikit dan
terputus-putus
0:
- Kesadaran: komposmentis
- GCS: 4V6M5E
- kekuatan umum : baik
- klien tampak sering pergi buang air kecil
- Tanda – tanda vital :
TD : 140/88 mmHg
N : 82 x/mnt
S : 36,80C
 P : 20 x/ mnt
Spo2 : 98%
A : gangguan eliminasi urine
P : rencana operasi TUR-P + litortipsi batu buli
Anjurkan pasien puasa
Pemberian alprazolam 0,5 mg +lansoprazole
30 mg/ jam
Pasang infus RL 20 tpm
Skintes ceftriaxone
Siapkan darah prc 2 bag

27/10/202 10.00 S:
1 - P : klien mengatakan nyerinya masih muncul
secara tiba-tiba
- Q : klien mengatakan nyeri yang dirasa seperti
tertusuk-tusuk
- R : klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang
sebelah kiri tembus perut
- T. : nyeri yang dirasa hilang timbul dan durasi
nyeri kurang lebih 2 menit
O:
- Kesadaran: komposmentis
- GCS: 4V6M5E
- kekuatan umum : baik
- Tanda – tanda vital :
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/mnt
S : 36,20C
P : 18 x/ mnt
Spo2 : 99%
- S : skala nyeri 2 (NRS)
A : Nyeri akut
P : lanjutkan intervensi

- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,

kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri

- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi

rasa nyeri mandiri
27/10/202 10.00 S : klien mengeluh sering buang air kecil
1 0:
Pasien sementara puasa untuk persiapan operasi
Pasien terpasang infus RL 20 tpm ‘
A : gangguan eliminasi urine
P : injeksi dexamethasone 10 mg sebelum
Dorong ke ruang operasi 30 menit sebelum operasi