Lampiran 2

Angket karakteristik orang dengan HIV/AIDS (ODHA)

Petunjuk pengisian
Isilah pertanyaan no 2 sampai 6 dengan mengisi tanda silang (x) pada kotak yang sesuai.

1. Nama (Inisial) :

2. Jenis Kelamin : Laki-laki

Perempuan
3. Umur saat pertamakali mengetahui posistif
HIV/AIDS : 5-11 tahun
12-25 tahun
26-45 tahun
46-65 tahun

4. Status perkawinan saat pertamakali mengetahui posistif

HIV/AIDS : Kawin
Belum Kawin
Cerai Hidup
Cerai Mati

5. Pendidikan saat pertamakali mengetahui posistif HIV/AIDS : SD/Sederajat

SMP/Sederajat
SMA/Sederajat
D3/ Akademi

S1/S2/S3

36
6. Pekerjaan saat pertamakali mengetahui posistif HIV/AIDS : IRT/ Tidak
bekerja
PNS
Swasta
Wiraswasta
Buruh
PSK

36