F-C5.2-LP.a/Rev.

00

SURAT PERJALANAN DINAS

Yang melakukan perjalanan dinas

Nama : ARAH MADANI NIA : 20060510

Golongan : - Unit/Divisi : Aliansi Strategis & Advokasi
Jabatan : Advokat Bantuan Hukum Dhuafa
Tempat Tujuan : Pengadilan Negeri Sidoarjo
Keperluan / Tugas : Persidangan Umum, Nota Pembelaan (Pledoi)
Tanggal Berangkat : 18 Oktober 2021 Jam : 04.00 WIB
Tanggal Kembali : 19 Oktober 2021 Jam : 16.00 WIB

Catatan
Dengan Angkutan : Kendaraan Perusahaan / Angkutan Umum : KA/Pesawat/Bis
Taksi ( …………..**)
Menginap di : Mess Perusahaan / Penginapan Umum
DP Uang Saku : Rp. -
Sisa uang Saku (Kas Pusat/Dinas**): Rp. -
Harus segera diperhitungkan selambat-lambatnya 10 hari (kerja) setelah tiba dari perjalanan dinasnya.

Lain-lain :-

Diajukan oleh Menyetujui Mengetahui

GM/Direktur/Presdir GM-HCKM
(ARAH MADANI) (ARIF R HARYONO) (ASEP SAPA’AT|M. HASANUDDIN)

Ruangan untuk diisi oleh Pimpinan Jejaring/Perwakilan/Divisi ditempat tujuan

Tanggal kedatangan : …………………………………..
Tanggal Kembali : …………………………………..
Pemberian Fasilitas : …………………………………..
Lain-lain : …………………………………..

Bon Bensin (Kantor/Customer)

KM. Berangkat : …………………………………..
KM. Kembali : …………………………………..

*) - Bila yang melakukan perjalanan dinas Staf – Manager

maka yang harus memberikan persetujuan adalah GM
- Bila yang melakukan perjalanan dinas General
…………………………… 14 …….
Manager maka yang harus memberikn persetujuan
Pimpinan Jejaring / Unit
adalah Direktur Eksekutif
- Bila yang melakukan perjalanan dinas adalah
Direktur Eksekutif, maka yang harus memberikan
persetujuan adalah Presiden Direktur
**) Coret yang tidak perlu
( …………………………………)
***) Setelah SPD selama 3 hari uang muka SPD harus
segera disesuaikan
 F-C5.2-LP.a/Rev.00

AGENDA PERJALANAN DINAS

Nama : ARAH MADANI
Divisi / Bagian : Advokat Bantuan Hukum Dhuafa
Tujuan : Pengadilan Negeri Sidoarjo

RENTANG WAKTU KETERANGAN

No. TANGGAL URAIAN KEGIATAN
(dari jam s/d jam) (Mis : Tempat)
18 Oktober 2021 - 04.00-06.00 WIB - Keberangkatan ke Bandara BANDARA
- 07.00-10.00 WIB - Sdh vaksin ke-2 (Anti-Gen) PN SIDOARJO
- 11.00-14.00 WIB - Bandara Surabaya ke Kab. Sidoarjo
1
- 15.00-18.00 WIB - Persidangan, Pembacaan Pledoi
- Kab. Sidoarjo - Surabaya
19 Oktober 2021 - 08.00-11.00 WIB - Diskusi dgn Mitra PBH HOTEL
2 - 11.00-16.00 WIB - Anti-Gen BANDARA
- Kepulangan ke Jakarta

10

11

12

Jakarta, 12 Oktober 2021

Mengetahui,
Atasan ybs Yang melakukan perjalanan dinas

(RAMA ADI WIBOWO | ARIF R HARYONO) (ARAH MADANI)