FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG

Ruang Rawat : Elang

Tanggal Dirawat : 04 Februari 2013
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : Tn. N
Tanggal Pengkajian : 20 Februari
Umur : 31 Tahun
RM. No. : 009187
Informan : Klien, Rekam Medik, Perawat, Keluarga

II. ALASAN MASUK

Klien Tn. N masuk RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan diantar oleh keluarga, klien suka
mendengar bisikan-bisikan untuk melaksanakan ritual dan menyuruh membakar
rumah, menurut keluarga hal ini dikarenakan klien bercerai dengan istrinya,
klien lebih suka menyendiri dan klien suka melakukan ritual-ritual dan klien
suka membaca buku-buku tentang mistik, klien suka berbicara sendiri, dan suka
marah-marah terhadap dirinya sendiri, klien mempunyai riwayat pemakai
narkoba, klien pernah dirawat di RSJ. Dr. Soeharto Heerdjan pada tanggal 21
Januari 2008 dan klien tidak teratur minum obat.
III. FAKTOR PREDISPOSISI
1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
 Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya
Berhasil  Kurang berhasil Tidak berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia Sakit/Usia
Aniaya Fisik 
Aniaya Seksual
Penolakan
Kekerasan kriminal
 Jelaskan No. 1,2,3 : Klien Tn. N, suka mendengar bisikan-bisikan
untuk melaksanakan ritual dan menyuruh bakar
rumah, klien suka berbicara sendiri dan suka
marah terhadap dirinya sendiri, klien bercerai
dengan istrinya, klien pernah dirawat dan klien
tidak teratur minum obatnya.
Masalah Keperawatan : GSP : Halusinasi pendengaran
RPK
Koping keluarga inefektif
Regimen therapeutik inefektif
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan adalah
klien gagal dalam kehidupan rumah tangga, klien bercerai dengan istrinya dan
klien merasa kehilangan ayahnya karena sudah meninggal, klien merasa putus
asa karena tertekan oleh istrinya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah

IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg N : 78x/m S :36,5C P : 20 x/m
2. Ukur : TB : 175 cm BB : 65 kg.
3. Keluhan Fisik :  Ya Tidak
Jelaskan :
Klien mengatakan mata klien minus, tidak jelas melihat sesuatu tanpa kaca
mata.
Masalah Keperawatan : klien memiliki masalah dalam penglihatan.
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Keterangan :
: Ibu : Klien
: Ayah : Orang yang tinggal serumah
: Saudara laki-laki
: Saudara perempuan
: Meninggal dunia

Jelaskan :
Klien anak ke 4 dari 4 bersaudara, klien tinggal satu rumah dengan ibu
kandungnya, dalam pengambilan keputusan diambil oleh kakak no. 2 dari 4
bersaudara karena kakak no.2 sebagai penanggung jawab dalam hal financial,
kemampuan pengambilan keputusan untuk pelaksanaan fungsi kesehatan oleh
kakak no. 2 dan soal biaya juga kakak no. 2 klien.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah.

2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Klien mengatakan sering kesal pada dirinya sendiri
tapi tidak jelas apa sebabnya, tidak ada bagian tubuh
yang disukai.
b. Identitas : Klien mengatakan namanya Tn. N, klien
mengatakan anak ke 4 dari 4 saudara, berumur 31
tahun.
 c. Peran : Klien mengatakan sebagai kepala keluarga yang
gagal dalam rumah tangga, namun klien masih ingin
merawat anak kandungnya dan menemani ibunya
karena ayah klien sudah meninggal.
d. Ideal Diri : Klien mengatakan ingin pulang ke rumah dan
bekerja bantu-bantu kakaknya lagi, klien ingin hidup
sukses dan mapan, dapat bekerja, dan jika ada jodoh
ingin menikah lagi.
e. Harga diri : Klien tidak bisa bekerja lagi karena dirawat, merasa
rendah diri karena penyakit yang dialami, merasa
kecewa dengan nasibnya, merasa tersakiti terhadap
istrinya yang selalu menganiaya dirinya.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah.

3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Ibu kandung, kakak kandung (anak ke 2 dari 4
bersaudara)
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat : Klien tampak jarang
bergabung dengan klien yang lain, karena klien pemalu, lebih senang
menyendiri, sebelum bercerai dengan istrinya klien suka mengikuti
kegiatan gereja.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan jarang berkumpul dengan orang lain karena mendengar
bisikan perintah untuk melakukan ritual dan suara-suara yang
menyuruhnya membakar rumah, melakukan hal negatif, klien mengatakan
tidak bisa memulai pembicaraan, memiliki tipikal sifat pendiam, merasa
dirinya gagal dengan rumah tangganya, merasa memiliki nasib yang
buruk.
Masalah Keperawatan : HDR, GSP : Halusinasi pendengaran, isolasi sosial.
 4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan : klien mengatakan beragama khatolik
b. Kegiatan Ibadah : Pasien mengatakan ia biasanya ikut beribadah di
gereja khatolik setiap hari Minggu sebelum masuk
rumah sakit.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah.

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapih Penggunaan pakaian  Cara berpakaian
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan :
Klien berpakaian sesuai, dapat merawat diri : mandi, sisir rambut dan
berpakaian.
Masalah Keperawatan : tidak ditemukan masalah.

2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis  Lambat Membisu  Tidak mampu
Memulai pembicaraan
Jelaskan :
Klien lambat dan pelan dalam berbicara saat diajak bercakap-cakap.
Masalah Keperawatan : Isolasi sosial, HDR, GSP :halusinasi pendengaran

3. Aktifitas Motorik
Lesu  Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan :
Klien tampak mau mengikuti setiap kegiatan yang dilakukan di ruangan
Elang namun kurang bersemangat mengikuti kegiatan aktivitas sehari-hari.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah
4. Alam Perasaan
 Sedih ketakutan  Putus Asa  Khawatir Gembira
berlebihan
Jelaskan :
Klien mengatakan sedih karena gagal dalam rumah tangga, klien merasa
rendah diri dan memiliki nasib yang jelek, jika dibandingkan dengan orang
lain.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, Isolasi sosial

5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil Tidak sesuai  Sesuai
Jelaskan :
Klien kadang senang menyendiri dan memiliki tipikal sikap pendiam.
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, Isolasi sosial, GSP : halusinasi
pendengaran.

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
 Kontak mata Defensif Curiga
Jelaskan :
Klien tampak kontak mata positif, mengikuti komunikasi dengan perawat
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

7. Persepsi
 Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan penghidupan
Jelaskan :
Isi halusinasi : klien mengatakan mendengar suara bisikan yang
menyuruhnya melakukan ritual dan membakar rumah.
Frekuensi : suara bisikan sering kalau sedang sendirian
Waktu : saat sedang sendiri dan waktu malam hari saat sedang tidur
 Situasi : suara bisikan muncul saat klien sendiri, melamun dan saat
mau tidur.
Respon klien : Klien merasa tidak menolak, mengikuti bisikan
Tindakan klien : Mencoba menghardik, melakukan komunikasi dengan
temannya.
Masalah Keperawatan : GSP : halusinasi pendengaran.

8. Proses Pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Fight of idea Blocking Pengulangan
Pembicaraan/persevarasi
Jelaskan :
Bicara klien sesuai dengan apa yang ditanyakan dan yang diceritakan
sehingga sampai pada tujuan pembicaraan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

9. Isi Pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga
Nihilistic Ide yang terkait Pikiran magis Kontrol pikir
Jelaskan :
Klien tidak mengalami obsesi yang berlebihan dan klien selalu mengatakan
ingin pulang.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

10. Tingkat Kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan :
Klien sadar penuh, ia sadar dimana tempat ia berada, tahu dengan orang
sekitarnya, tahu tanggal dan hari
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
11. Memori
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan :
Klien dapat mengingat semua aktifitas dan kenangan masa lalu saat dikaji.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi Tidak mampu
berhitung sederhana
Jelaskan :
Klien dapat fokus dengan baik dan dapat berhitung dengan benar
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
13. Kemampuan Penilaian
Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan :
Klien mampu mengambil keputusan sendiri meskipun perlu waktu jedah
untuk berpikir.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
14. Daya tilik diri
Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
diderita
Jelaskan :
Klien mengerti kenapa dirinya dibawa ke RSJSH, untuk proses penyembuhan
dan dibawa oleh kakak no. 2
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total  Mandiri
2. BAB / BAK
Bantuan minimal Bantuan total  Mandiri
Jelaskan :
Klien mampu makan sendiri, melakukan BAB / BAK klien mampu secara
mandiri
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
3. Mandi
Bantuan minimal Bantuan total  Mandiri
4. Berpakaian / berhias
Bantuan minimal Bantuan total  Mandiri
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang lama : 12.00 s/d 15.30
 Tidur malam lama : 19.00 s/d 05.30
 Tidur kegiatan sebelum / sesudah tidur : Klien mengatakan hanya
berdiam diri saja ditempat tidur dan tidak melakukan kegiatan apa-apa.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal Bantuan total
7. Pemeliharaan kesehatan
Perawatan lanjutan  Ya Tidak
Perawatan pendukung  Ya Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
8. Kegiatan di dalam rumah
Mempersiapkan makanan  Ya Tidak
Menjaga kerapian rumah  Ya Tidak
Mencuci pakaian Ya  Tidak
Pengaturan keuangan Ya  Tidak
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah
 9. Kegiatan di luar rumah
Belanja Ya  Tidak
Transportasi Ya  Tidak
Lain-lain Ya  Tidak
Jelaskan :
Klien masih mampu melaksanakan kebutuhan sendiri, membuat keputusan
sendiri berdasarkan keinginan sendiri dalam hal mandi, berhias, istirahat,
minum obat dan hanya membutuhkan sedikit bantuan dalam hal untuk
diingatkan saja kapan waktunya untuk melakukan kegiatan itu. Sedangkan
kegiatan yang dilakukan dirumah hanya membersihkan rumah, serta
mempersiapkan makanan.
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah.

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Berbicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat / berlebih
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif  Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya ……  lainnya : menyendiri
Jelaskan :
Rentang yang dialami klien lebih ke arah maladaptif dimana menurut
keluarga klien suka membaca buku-buku mistik dan klien melakukan ritual
dan membakar rumah, klien pendiam dan suka menyendiri, klien merasa
gagal dalam rumah tangga, bernasib buruk, klien suka mengikuti halusinasi
suara-suara yang menyuruhnya.
Masalah Keperawatan : Isolasi Sosial, Risiko perilaku kekerasan, GSP :
halusinasi.
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik : keluarga merasa malu
dan terganggu dengan kondisi penyakit yang klien alami.
 Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik : keluarga merasa
terpukul dan malu atas kejadian terbakarnya rumah yang klien
lakukan.
 Masalah dengan pendidikan, spesifik : Pendidikan klien hanya sampai
SMA, respon klien : saat ini klien merasa menyesal menikah di usia
muda.
 Masalah dengan pekerjaan , spesifik klien sekarang sudah tidak
bekerja lagi.
 Masalah dengan perumahan, spesifik keluarga dan masyarakat
khawatir klien akan membakar rumah kembali.
Masalah ekonomi, spesifik
Tidak ada masalah.
 Masalah dengan pelayanan kesehatan , spesifik keluarga mengatakan
Mendapat informasi dan pelayanan kesehatan dari dokter keluarga
untuk dirujuk ke RSJ.
Masalah lainnya , spesifik
Tidak ada masalah
Masalah Keperawatan : Harga diri rendah, koping keluarga inefektif

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

 Penyakit Jiwa  Sistem Pendukung
 Faktor presipitasi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
Lainnya : …………………………………………………………….
Masalah Keperawatan : Regimen therapeutik inefektif, koping keluarga
inefektif
Analisa Data

DATA MASALAH
Subjektif : Klien mengatakan suka Gangguan sensori persepsi : Halusinasi
mendengar bisikan-bisikan, pendengaran
bisikan itu muncul pada saat
pagi hari dan malam hari saat
klien sedang sendiri /
melamun.
Keluarga klien mengatakan
klien suka menyendiri dan
suka melakukan ritual serta
membaca buku-buku mistik,
suka berbicara sendiri
Objektif : Klien tampak mondar-mandir
dan bicara sendiri.
Subjektif : Klien mengatakan lebih suka Isolasi sosial
menyendiri, klien
mengatakan jarang bergaul
dengan orang lain.
Keluarga mengatakan klien
tipikal pendiam dan jarang
berkumpul dengan kelompok
Objektif : Klien hanya mau menjawab
jika ditanya, klien tampak
senang menyendiri, ekpresi
wajah kurang berseri, klien
kadang-kadang menghindar.
 DATA MASALAH
Subjektif : Klien mengatakan tidak ada Harga diri rendah
yang menyayanginya, klien
mengatakan merasa malu
dengan kondisinya, klien
mengatakan sekolah hanya
sampai SMA, klien
mengatakan sudah gagal
dalam berumah tangga.
Objektif : Klien tampak senang
menyendiri, kadang-kadang
klien menghindar.
Subjektif : Klien mengatakan sebelum Resiko perilaku kekerasan
masuk rumah sakit telah
membakar rumah.
Keluarga mengatakan klien
suka marah terhadap dirinya
sendiri, klien membakar
rumah.
Objektif : Tatapan mata klien tajam,
kadang bicara keras,
pandangan klien kosong.

Pohon Masalah
 Resiko perilaku kekerasan

Gangguan sensori persepsi : Halusinasi


Isolasi sosial

Gangguan konsep diri : Harga diri rendah

Regimen therapeutik
Inefektif

Koping keluarga
Inefektif

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa Medik : F.20 (Skizoprenia)

Terapi Medik : Risperidon 2mg 2x1 tablet peroral (pagi & sore)
Trihexyphenidyl 1mg 2x1/2 tablet peroral (pagi & sore)
Merlopam 2mg 1x1 tablet peroral (malam)

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

1. Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Harga diri rendah
4. Perilaku kekerasan
XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan sensori persepsi : Halusinasi pendengaran
2. Isolasi sosial
3. Ganguan konsep diri : Harga diri rendah
4. Resiko perilaku kekerasan

Jakarta, 20 Februari 2013

Mahasiswa
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 1 Tanggal : 20 Februari 2013
Ganguan sensori Jam 16.00 – 16.15 WIB
persepsi : SP 1 : Halusinasi pendengaran
Halusinasi a. Membina hubungan saling
pendengaran percaya
b. Membantu klien untuk
mengenal halusinasi yang
dialami
1) Isi dari suara-suara
2) Frekuensi datangnya
halusinasi
3) Situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi
4) Respon yang dilakukan
saat halusinasi
c. Melatih klien cara
mengontrol halusinasi
dengan cara pertama :
menghardik
d. Menganjurkan klien untuk
mendemonstrasikan cara
mengontrol halusinasi
menghardik
e. Menganjurkan klien untuk
memasukan dalam jadwal
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan senang
berkenalan dengan perawat.
b. Klien mengatakan sudah bisa
belajar menghardik.
O:
a. Klien tampak mau berjabat
tangan dan berkenalan
dengan perawat.
b. Klien mau duduk
berhadapan.
c. Ekspresi wajah klien tampak
tegang, bicara kadang keras,
afektif, bicara seperlunya.
d. Klien tampak bicara
seperlunya.
A:
a. Klien mampu membina
hubungan saling percaya
b. Klien mampu mengenal
halusinasinya.
c. Klien mampu melakukan
cara mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
e. kegiatan harian klien. PP :
f. Memberikan reinforcement a. Evaluasi SP 1
positif atas kemampuan b. Melanjutkan SP II (melatih
pasien. klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain)

PK :
a. Anjurkan klien untuk melatih
menghardik.
b. Anjurkan klien untuk
memasukan jadwal kegiatan
harian klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 1 Tanggal : 21 Februari 2013
Ganguan sensori Jam 16.15 – 16.30 WIB
persepsi : SP II : Halusinasi pendengaran
Halusinasi a. Mengevaluasi kemampuan
pendengaran untuk melatih klien cara
menghardik.
b. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
kedua : bercakap-cakap.
c. Memotivasi klien untuk
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
dengan bercakap-cakap.
d. Menganjurkan klien untuk
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian klien
e. Memberikan reinforcement
positif atas kemampuan
klien.
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan sudah bisa
menghardik.
b. Klien mengatakan mau
berlatih bercakap-cakap dua
kali sehari.
O:
a. Ekspresi wajah klien masih
tegang, kontak mata ada.
b. Klien cenderung menyendiri
A:
a. Klien mampu mengulang
kembali cara menghardik
dengan menutup telinga.
b. Klien belum mampu
melakukan cara mengontrol
halusinasi dengan cara
bercakap-cakap dengan orang
lain.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
PP :
a. Evaluasi SP II
b. Mengajarkan kembali cara
mengontrol halusinasi
dengan cara bercakap-cakap
dengan orang lain.
c. lanjutkan SP III (melatih
klien mengendalikan
halusinasi dengan cara
melakukan kegiatan yang
dapat dilakukan klien )

PK :
a. Anjurkan klien untuk
bercakap-cakap dengan
teman sekamar.
b. Anjurkan klien untuk
memasukan jadwal kegiatan
harian klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 1 Tanggal : 22 Februari 2013
Ganguan sensori Jam 16.05 – 16.20 WIB
persepsi : SP III : Halusinasi pendengaran
Halusinasi a. Mengevaluasi kemampuan
pendengaran untuk melatih klien cara
bercakap-cakap.
b. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara ketiga
: melakukan kegiatan : mandi
sore dan makan bersama.
c. Memotivasi klien untuk
memperagakan cara
mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan
makan bersama dan mandi
sore.
d. Menganjurkan klien untuk
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian klien
e. Memberikan reinforcement
positif atas kemampuan a. Klien mampu bercakap-cakap
klien.
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan sudah
bisa menghardik.
b. Klien mengatakan sudah
melakukan latihan kedua
yaitu : bercakap-cakap
dengan teman sekamar dan
perawat.
O:
a. Klien tampak berinteraksi
dengan teman dan perawat
b. Ekspresi wajah klien masih
tegang, kontak mata ada.
c. Klien mau melakukan
kegiatan mandi sore dan
makan bersama.
A:
dengan perawat dan teman
yang lain.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
b. Klien mampu melakukan
cara mengontrol halusinasi
dengan cara melakukan
kegiatan makan bersama dan
mandi sore.

PP :
a. Evaluasi SP III
b. lanjutkan SP IV (melatih
klien mengendalikan
halusinasi dengan cara patuh
minum obat )

PK :
a. Anjurkan klien untuk
melakukan kegiatan seperti
olahraga, berdoa, merapihkan
tempat tidur.
b. Anjurkan klien untuk
memasukan jadwal kegiatan
harian klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 1 Tanggal : 25 Februari 2013
Ganguan sensori Jam 16.10 – 16.25 WIB
persepsi : SP IV : Halusinasi pendengaran
Halusinasi a. Mengevaluasi kemampuan
pendengaran untuk melatih klien cara
melakukan kegiatan.
b. Melatih cara mengontrol
halusinasi dengan cara
keempat : patuh minum obat.
c. Memotivasi klien untuk
menyebutkan keuntungan
dan kerugian minum obat
serta 5 benar cara minum
obat.
d. Menganjurkan klien untuk
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian klien
e. Memberikan reinforcement
positif atas kemampuan
klien.
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan sudah
bisa melakukan kegiatan
dengan berdoa sebelum
tidur.
b. Klien mengatakan akan
patuh minum obat biar tidak
kambuh lagi.
O:
a. Klien mau minum obatnya
setelah makan sore.
b. Ekspresi wajah klien
tampak sedikit rileks,
kontak mata ada.
A:
c. Klien mampu menyebutkan
keuntungan dan kerugian
minum obat serta 5 benar
cara minum obat.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
PP :
a. Evaluasi SP IV
c. lanjutkan SP I isolasi sosial
(keuntungan berinteraksi )

PK :
a. Anjurkan klien untuk minum
obat secara teratur.
b. Anjurkan klien untuk
memasukan jadwal kegiatan
harian klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 2 Tanggal : 25 Februari 2013
Isolasi sosial Jam 16.00 – 16.15 WIB
SP I : Isolasi sosial
a. Mengidentifikasi penyebab
isolasi sosial, mendiskusikan
dengan klien tentang
keuntungan berinteraksi dan
kerugian tidak berinteraksi
dengan orang lain.
b. Mengajarkan klien cara
berkenalan.
c. Menganjurkan klien untuk
memasukan dalam jadwal
kegiatan harian klien
d. Memberikan reinforcement
positif atas kemampuan
klien.
d. Klien mampu menyebutkan
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan sudah
mengenal nama
perawatnya.
b. Klien mengatakan
mengetahui keuntungan
berinteraksi dengan orang
lain dan kerugian tidak
berinteraksi.
O:
a. Klien tampak kooperatif
mau minum obatnya setelah
makan sore.
b. Afek labil karena sering
berubah-ubah setiap waktu.
c. Kontak mata ada.
d. Terkadang klien suka
menghindar bila diajak
berinteraksi.
A:
keuntungan berinteraksi dan
kerugian tidak berinteraksi.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
PP :
a. Evaluasi SP I
Lanjutkan SP II isolasi sosial
(cara berkenalan )

PK :
a. Anjurkan klien untuk
berlatih berkenalan dengan
orang lain.
b. Anjurkan klien untuk
memasukan jadwal kegiatan
harian klien.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA
Nama : Tn. N Ruangan
Umur : 31 Th No. RM
Diagnosa
Implementasi Keperawatan
keperawatan
Dx. 2 Tanggal : 26 Februari 2013
Isolasi sosial Jam 16.00 – 16.15 WIB
SP 2 : Isolasi sosial
a. Membina hubungan saling
percaya
b. Memberikan kesempatan
kepada klien mempraktekkan
cara berkenalan dengan satu
orang.
c. Menganjurkan klien
memasukkan kegiatan latihan
berbincang-bincang dengan
orang lain dalam jadwal
kegiatan harian.
e. Klien mampu berkenalan
: Elang
: 009187
Evaluasi
S :
a. Klien mengatakan lebih
senang sendiri
b. Klien mengatakan malas
berkenalan dengan orang
lain
c. Klien mengatakan malu
unttuk berkenalan dengan
perawat lain.
O:
a. Klien tampak kooperatif.
b. Klien tampak menundukkan
kepala saat diajak
berkenalan dengan perawat
lain.
c. Klien tampak ingin segera
meninggalkan ruangan
d. Kontak mata kurang
e. Bicara dengan nada pelan
dan lambat.
A:
dengan satu orang perawat
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RSJ. Dr. SOEHARTO HEERDJAN
JAKARTA

Nama : Tn. N Ruangan : Elang

Umur : 31 Th No. RM : 009187
Diagnosa
Implementasi Keperawatan Evaluasi
keperawatan
PP :
a. Evaluasi SP II
b. Anjurkan klien berinteraksi
dengan orang lain secara
bertahap.
c. Motivasi klien untuk
melakukan berbincang-
bincang dengan satu orang
perawat.

PK :
a. Anjurkan klien memasukkan
ke dalam jadwal kegiatan
harian untuk berbincang-
bincang dengan orang lain.