Anda di halaman 1dari 1

FORM 1

410007901455080
DEKLARASI SEHAT
© Badan Kepegawaian Negara 2014

Dalam rangka pencegahan dan pengendalian COVID-19 saya,

Nama : NUR ISMA MARDLOTILLAH

NIK : 6208055410970001

Alamat domisili : Desa Sembikuan RT 04 RW 00, Kecamatan Permata Kecubung, Kabupaten Sukamara

Nomor Handphone : 082354668367

Tanggal : 20-08-2021

Dengan ini menyatakan bahwa

No Pernyataan Keteranga
1. Dalam 14 hari terakhir saya
- Ada anggota keluarga satu rumah yang bergejala/terkonfirmasi Tidak
- Pernah bersentuhan fisik /berdekatan kurang dari 1 meter dengan orang Tidak
yang bergejala/terkonfirmasi COVID-19
2. Saya sedang mengalami kondisi di bawah ini
- demam Tidak
- batuk Tidak
- lemas Tidak
- nyeri otot Tidak
- nyeri tenggorokan Tidak
- pilek / hidung tersumbat Tidak
- sesak nafas Tidak
- anoreksia / mual / muntah Tidak
- diare Tidak
- dan gejala lain yang mengarah Tidak

3. Saya dinyatakan terkonfirmasi COVID-19 Tidak

Demikian, pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk keselamatan dan kesehatan

Tanda tangan

NUR ISMA