NYONYA DAISAH, 

NO. REKAM MEDIS 302-52-79, NIK 3175035510720012

PEREMPUAN, MENIKAH, LAHIR TANGGAL 15 OKTOBER 1972, UMUR 49 TAHUN

Pasien kontrol pertemuan ke-2, nyeri seluruh sendi, lutut, jari-jari tangan, panggul timbul jika
aktivitas.
Nyeri berkurang dengan Na diklofenac.  
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
G : normal
A: tidak ada tenderness dan swollen
L: tidak ada tenderness dan swollen. krepitasi pada genu kiri, nyeri tekan tidak ada
S: nyeri tekan tidak ada

Lab 7 Oktober 2021

Ur/Cr 19.3/0.5 eGFR 114.8
HbA1c 5.6
GDP 88
Profil lipid 310/223/51/178

Ro pelvis 7 Oktober 2021

Tidak tampak formasi spur pada kaput humerus maupun penyempitan celah sendi pada sendi
coxae bilateral.  
ASSESSMENT
  Table
:
Suspek OA genu kiri
LBP suspek muscle spasme
Dislipidemia  
PLAN
  Table
:
Lapor dr. Johanda SpPD :
Asses sebagai Suspek OA genu kiri dan LBP suspek muscle spasme
Na diklofenak 50 mg jika nyeri 
Atorvastatin 1x20 mg
Ro genu sinistra 
NYONYA VIRA JULIYANTI YUSUF, NO. REKAM MEDIS 456-33-11, NIK 3201124107990017
PEREMPUAN, MENIKAH, LAHIR TANGGAL 1 JULY 1999, UMUR 22 TAHUN

riwayat covid januari 2021, post covid nyeri-nyeri pada tulang dan lemas di seluruh tubuh. pada
saat diperiksakan sentra medika cibinong dikatakan crp tinggi --> dirujuk untuk kecurigaan ke
arah autoimun. saat itu diberikan mp 1x8 mg keluhan perbaikan, juli 2021 keluhan muncul
kembali di kaki terdapat lebam-lebam. pucat pada tangan bila kedinginan.
fotosensitif tidak ada, sariawan baru saat ini seminggu ini membaik, rambut rontok tidak ada,
kaku pagi hari tidak ada, riwayat kejang tidak ada, demam hilang timbul tidak ada,
KESADARAN
Table
:SADAR BAIK
OBJECTIVE
Table
:cephal: konjungtiva tidak pucat, sklera anikterik, rambut tidak mudah rontok, terdapat ruam
kemerahan di kedua pipi, sariawan tidak ada
leher: JVp 5 cmH2O, tidak teraba KGB
pulmo: vesikuler, rhonki/wheezing tidak ada
cor: BJ I-II murni, murmur/gallop tidak ada
abdomen: datar, BU normal, timpani, hepar/lien tidak teraba
ekstremitas: akral hangat, CRT kurang dari 2 detik

4/10 puk 352

ldh 241
cxr: kardiomegali

G: normal
A: tenderness pada PIP 3 dx, wrist dx, pip 1 sinistra, mcp 3 sinistra
L: tenderness tidak ada swollen tidak ada patrick test positif bilateral
S: normal

Lab 22/9/2021 :
DPL : 16.1/47.5/5300/227000
MCV/H : 75.3/25.5
DC : 0.4/0.2/41.4/49.1/8.9
UL : kuning keruh, leu 12-14, eri 4-5, silinder hyalin 6-9, granul halus 1-2, epitel translasional 3+,
bakteri pos, albumin 2+, Hb 1+, nitrit neg, LE trace
OT/PT : 24/6
CK : 97
LED : 1
CRP : 1.3
anti dsDNA : 38.3
ANA : positif 1/1000

CXR 15/4/2021 :
cor tampak membesar
bronkitis
ASSESSMENT
Table
:susp SLE keterlibatan mukokutan (Raynaud phenomenon), muskuloskeletal, susp ginjal dd RA
hipertensi
alergi parasetamol
PLAN
Table
:cek c3 c4 panel aps
metilprednisolon 2x8 mg
ramipril 1x5 mg

lapor dr. Rudy, Sp.PD:

konsul ginjal untuk proteinuria
evaluasi ke arah ra: rf ro manus
cek c3c4 panel aps
nifedipin 2x5 mg
mp lanjutkan
caco3 2x500 mg
 NYONYA TITIM YATIMAH, NO. REKAM MEDIS 426-94-51, NIK 3175106410740003
PEREMPUAN, BELUM MENIKAH, LAHIR TANGGAL 24 OKTOBER 1974, UMUR 47 TAHUN

Konsul dr. Rudy, SpPD-KR 

KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
OBJECTIVE
  Table
:
terlampir di SOAP 
ASSESSMENT
  Table
:
terlampir di SOAP 
PLAN
  Table
:
Lab 04/05/21:
DPL 10/34/10.930/327.000 DC 0/0/88/7/3
SGPT 17 GDS 106 Cr 0,5 GFR 116
LED 38 CRP 3,1
HBsAg/Anti-HCV/Anti-HIV non-reaktif

Foto Toraks 04/05/21:

- Kardiomegali ringan dengan elongasi aorta, stqa
- Tak tampak kelainan radiologis pada paru.

DAS28 ESR 3.67 moderate CRP 2.59 remission

Rhematoid Arthritis low disease activity

Lapor dr. Johanda SppD

Sulfasalazin 3x500 stop sejak Mei 2021 ec pasien mual
Metilprednisolone 4 mg/hari  taper off ke 4mg selang sehari
MTX naik dosis ke 12,5 mg/
Nyeri sendi dirasakan sejak 1 bulan kebelakang pada lutut, betis dan jari jari kaki, keluhan
dirasakan perbaikan dibandingkan dengan sebelumnya. Nyeri seperti diikat tidak menjalar,
keluhan diperberat oleh aktivitas. Kaku pada pagi hari disangkal. Keluhan rambut rontok
ataupun sariawan disangkal. Sesak dirasakan terutama pada saat malam hari, nyeri dada
terutama pada saat menarik nafas dalam disangkal. SLE diketahui sejak April 2021 dengan
riwayat kejang 2017 dengan rutin mendapatkan kejang 2019
KESADARAN
Table
:SADAR BAIK
OBJECTIVE
Table
:Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Jantung: BJ I II reguler murmur dan gallop tidak ada
Paru: Vesikuler rhonki dan wheezing tidak ada
Ekstremitas: Akral hangat, edema tidak ada

Pemeriksaan muskuloskeletal
G: Normal, tidak ada antalgic gait
A; Look: Tidak ada tanda inflamasi ataupun deformitas
Feel: Tenderness joint MCP 1,2,4 manus sinistra MCP 1,4, wrist dekstra & sinistra
Move: ROM dbn
L: Look: Tidak ada tanda inflamasi ataupun deformitas
Feel: Tenderness joint PIP 2,3 pedis sinistra, genu dekstra & sinistra,
Move: ROM dbn
S. Tidak ada deformitas

Lab 12/09/2021 DPL 13,8/14.700/403.000 Ur/Cr 21,6/0,81

Lab 28/05/2021 DR 13/38/13.230/341.000 LED 26 C3/C4 129/21
Lab 27/02/2021 LED 31 Ur/Cr/eGFR 31,1/0,6/131 OT/PT 19/20
ASSESSMENT
Table
:1. Kejang berulang (lebih dari 10 kali) 2021 ec susp NPSLE
2. SLE SLEDAI score 12 keterlibatan mukokutan, muskuloskeltal susp NPSLE dengan vaskulitis
PLAN
Table
:Rencana evaluasi
1. MTX 7,5 mg per minggu
2. Methylprednisolon 2 x 4 mg
3. HCQ 1 x 200 mg

Lapor dr. Johanda Damanik Sp.PD

1. Konsul Neuro untuk evaluasi pasien dengan riwayat kejang, untuk penyebab lain selain NPSLE
2. Myfortic 2 x 360 mg
3. Methylprednisolon 2 x 4 mg dilanjutkan
4. HCQ naik 1 x 400 mg Wed, 6 Oct 11:53
 PASIEN SENDIRI
KELUHAN UTAMA
  Table
:
Nyeri di lengan atas sejak 2 bulan SMRS 
RIWAYAT
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
  Table
:
Pasien dirujuk RSUD Tarakan dengan polyarthralgia dan pertimbangan cek anti-CCP. Keluhan
utama nyeri di lengan atas sejak 2 bulan SMRS. Nyeri dirasakan memberat dengan aktivitas,
namun dapat timbul spontan. Nyeri tidak dirasakan di persendian. Pasien juga merasa tangan
dan kaki cenderung melemah. Pasien sebelumnya dapat bangkit dari sujud saat solat tanpa
bertumpu namun saat ini sudah tidak bisa karena merasa tungkai dan paha lebih lemah sejak 1
bulan SMRS. Rasa kesemutan atau seperti terbakar disangkal. Pasien menyangkal riwayat
rambut rontok, sariawan, kulit merah, radang atau nyeri sendi, diare atau konstipasi.
Sebelumnya tidak ada obat rutin. Pasien sempat berobat di RSUD Tarakan dilakukan EMG,
didapatkan hasil normal. Dilakukan MRI. Karena belum diketahui penyebab sakitnya, pasien
dirujuk ke RSCM. HT dan DM disangkal. Sakit autoimun/keganasan disangkal. Sakit
jantung/liver/ginjal disangkal. Riwayat trauma atau jatuh disangkal. Keluhan dirasakan setelah
COVID-19 3 bulan lalu. Riwayat keguguran 1x 
ALERGI (Y/T)
  Table
:
Tidak
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
  Table
:
Belum pernah sakit seperti ini 
RIWAYAT PENGOBATAN
  Table
:
Ke RSUD Tarakan
Belum pernah mendapat obat rutin 
RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA
  Table
:
Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini atau sakit autoimun 
RIWAYAT PEKERJAAN, SOSIAL EKONOMI, KEJIWAAN & KEBIASAAN
  Table
:
Pasien bekerja sebagai perawat. Riwayat mengangkat barang berat/pasien ada.  
PEMERIKSAAN JASMANI
Data TTV dapat menggunakan hasil pemeriksaan perawat, atau dokter dapat mengisi jika
melakukan periksa ulang TTV
KESADARAN
  Table
:
SADAR BAIK
 PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN FISIK
  Table
:
Mata: Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Jantung: BJ I II reguler murmur dan gallop tidak ada
Paru: Vesikuler rhonki dan wheezing tidak ada
Ekstremitas: Akral hangat, edema tidak ada
Kelemahan tungkai bilateral

G: normal
A: normal
L: normal
S: normal

9/4/21
EMG KHS motorik dan sensorik lengan kanan normal

5/10/21
MRI Lumbosakral:
Skoliosis lumbal
Spondylosis lumbal dengan bulging diskus L4-L5 dan L5-S1 yang menekan thecal sac
menyebabkan stenosis ringan kanalis dan foraminal bilateral
Degenerasi sendi facet pada level L1-2, facet joint effusion pada level L2-3 sd L3-4
Hipertrofi ligamentum flavum pada level L2-3 sd L4-5

15/9/21
Spondylosis cervical dengan degenerative disc disease C2-3 sd T1-2 serta bulging discus yang
menekan thecal sac menyebabkan multipel stenosis canalis dan faminal seperti tersebut di atas.
PENGKAJIAN MASALAH DAN PERENCANAAN RAWAT JALAN
DAFTAR MASALAH ATAU DIAGNOSIS (Naratif)
  Table
:
1. Muscle weakness 4 ekstremitas susp ec stenosis canalis vertebralis dd myopati
2. Stenosis canalis spinalis setinggi C2-3 sd T1-2, L4-5 sd L5-S1
3. Post-COVID-19 (2x)
4. Asma bronkial
5. Riwayat abortus 1x (2018)

 
PENGKAJIAN MASALAH
  Table
:
Sudah jelas 
RENCANA PENATALAKSANAAN & TARGET TERUKUR
  Table
:
Sudah jelas 
INSTRUKSI MEDIS
  Table
 :
Melaporkan kepada Dr. Johanda SpPD
- Konsul neurologi
- Cek CK, SGOT/SGPT, DPL, LED, CRP, GDS
- Kontrol setelah ada hasil 

NYONYA PUTRI RIFQIAH, NO. REKAM MEDIS 456-68-80, NIK 3174105604900001

PEREMPUAN, MENIKAH, LAHIR TANGGAL 16 JANUARY 1990, UMUR 31 TAHUN