Anda di halaman 1dari 18

LAPORAN KASUS

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN GERONTIK DENGAN DIAGNOSA GOUT ARTRHITIS


AKUT PADA Ny. P DI DESA PLOSOKEREP

DISUSUN OLEH :

SUCITA ALIFADINDAH (B2019001)

UNIVERSITAS ‘AISYIYAH SURAKARTA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2021
PENGKAJIAN
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas klien
Nama Lengkap : Ny. P
Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 06 Oktober 1947
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SPG (sekolah pendidikan guru)
Diagnosa Medis : Gout Arthritis
Alamat : Plosokerep, Rt 18/07, Karangmalang, Sragen
2. Keluarga atau orang terdekat yang dapat dihubungi
Nama : Ny. S
Alamat : Plosokerep, Rt 18/07, Karangmalang, Sragen
No. telepon : 085725225674
Hubungan dengan klien : Anak kandung
3. Keluhan utama
Pasien mengatakan kaki bagian bawah sebelah kanan terasa nyeri dan sulit digerakkan
4. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : Pensiunan
Pekerjaan sebelumnya : Guru
Sumber Pendapatan : Uang pensiunan
Kecukupan Pendapatan : Tercukupi
5. Aktifitas rekreasi
Hobi : merawat bunga
Berpergian/wisata : jarang berpergian, (sekali kali diajak makan keluar anak
anaknya)
Keanggotaan organisasi : -
Lain – Lain :-
6. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Tn. P Sehat
Alm. Ny W Meninggal dunia
Alm, Tn. S Meninggal dunia

b. Riwayat kematian dalam keluarga (1 tahun terakhir )


-
B. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
1. Nutrisi
Frekuensi makan : 2-3x sehari
Nafsu makan : nafsu makan kadang baik kadang tidak
Jenis makanan : makanan yang tidak terlalu keras
Kebiasan sebelum makan : minum air putih terlebih dahulu
Makanan yang tidak disukai : sayur bayam
Alergi terhadap makanan :-
Pantangan makan : makanan manis
Keluhan : saat sakit ini tidak nafsu makan
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 5-7 x sehari
Kebiasaan BAK pada malam hari : sebelum tidur akan BAK terlebih dahulu
Keluhan BAK :-
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1-2 x sehari
Konsistensi : lunak
Keluhan BAB :-
Pengalaman memakai Laxanti/pencahar : -
3. Personal Hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 1-2 x sehari, kurang lebih 5 menit
Pemakaian sabun (ya/tidak) : ya
b. Oral Hiegene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 1-2 x sehari
Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 3-4 hari sekali
Penggunaan shampo (ya/tidak) : ya
d. Kuku dan Tangan
Frekuensi gunting kuku : 2 minggu sekali
e. Kebiasaan mencuci tangan pakai sabun : -
4. Istirahat dan tidur
Lama tidur malam : ..
Tidur siang :
Keluhan yang berhubungan dengan tidur :
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olahraga :
b. Nonton TV :
c. Berkebun/memasak :
d. Lain – Lain :
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan (jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai)
a. Merokok (ya/tidak) :
b. Minuman Keras (ya/tidak) :
c. Ketergantungan terhadap obat (ya/tidak) :
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari

Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap kegiatan

1. Merapikan tempat tidur 3 menit

2. Sholat subuh 10 menit

3. Mandi pagi 15 menit

4. Sarapan 10 menit

5. Berkebun 45 menit

6. Istirahat 10 menit

7. Menonton TV 1-3 jam

8. Tidur siang 2 jam


9. Bersih bersih rumah 30 menit

10. Istirahat 10 menit

11. Mandi 15 menit

12. Berbincang dengan keluarga 2 jam

13. Sholat maghrib 10 menit

14. Mengaji 15 menit

15. Makan malam 10 menit

16. Menonton tv 1-2 jam

17. Tidur malam 6 jam

C. Status Kesehatan

1. Status kesehatan saat ini


a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Ny. P mengatakan merasa nyeri pada kaki
bagian bawah
b. Gejala yang dirasakan : nyeri di kaki dan sulit menggerakkan kaki
c. Faktor pencetus : sering makan makanan ang memicu asam urat ?gout arthritis
d. Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak (-) Bertahap
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : 2 bulan
f. Upaya mengatasi
Pergi ke RS/Klinik pengobatan/Dokter praktik : ya
Pergi ke bidan/perawat : Iya
Mengonsumsi obat-obatan sendiri : Iya
Mengonsumi obat-obatan tradisional : tidak
Lain-Lain : Tidak ada
2. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah diderita : penyakit jantung
b. Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, debu dan lainnya) : -
c. Riwayat kecelakaan : -
d. Riwayat dirawat di rumah sakit : Pernah dirawat di RS dikarenakan penyakit jantung
e. Riwayat pemakaian obat : Resep dari dokter

3. Pengkajian/pemeriksaan fisik (Observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi dan palpasi).


a. Keadaan umum (TTV)
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 84 x/mnt
RR : 25 x/mnt
Suhu : 36,8 C
b. Nyeri : ya ( skala nyeri 6
c. Status Gizi : BB saat ini : 68 kg TB : 154 cm
d. BMI :
Gizi cukup : Iya
Gizi lebih : -
Gizi kurang : -
e. Personal Hygiene : Cukup, mandi 1-2 x dalam sehari, gosok gigi 1-2x dalam sehari.
f. Rambut : Putih kehitaman, lurus.
g. Mata : Simetris dan tampak ada kotoran di matanya.
h. Telinga : Simetris dan cukup bersih.
i. Mulut, gigi, dan bibir : Bibir terasa kering, giginya sedikit lebih kotor.
j. Dada
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada penggunaan otot bantu nafas.
Palpasi : Tidak ada pembesaran abnormal, fremitus taktil normal.
Perkusi : Bunyi normal, resonan/vesikuler, suara paru ka/ki sama dan seimbang.
Auskultasi : Tidak ada rongkhi, wheezing.
k. Abdomen
Inspeksi : Tidak adanya benjolan.
Auskulasi : Bising usus normal.
Perkusi : Timpani (Normal).
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
l. Kulit
Perkusi : Tekstur kulit kendur, keriput.
Palpasi : Turgor kulit jelek.
Inspeksi : kulit tampak pucat
m. Ekstremitas atas : Tonus otot baik, kekuatan otot tangan kiri kanan sama
n. Ekstremitas bawah : Kekuatan otot pada kaki lemah

D. HASIL PENGKAJIAN KHUSUS (FORMAT TERLAMPIR)


Masalah kesehatan kronis : Tidak ada
Fungsi kognitif

PENGKJIAN FUNGSI KOGNITIF (SPMSQ)


NO ITEM PERTANYAAN BENAR SALAH
1. Tanggal berapa hari v
ini ? Jawab
: 19
2. Hari apa sekarang v
? Jawab
: Selasa
3. Apa nama tempat ini v
? Jawab
: Rumah
4. Dimana alamat anda v
? Jawab
: plosokerep
5. Berapa umur anda v
? Jawab
: 74
6. Kapan anda lahir v
? Jawab
: 06 Oktober
7. Siapa nama presiden Indonesia v
sekarang ? Jawab
: Joko Widodo
8. Siapa nama presiden Indonesia v
sebelumnya ? Jawab
: SBY
9. Siapa nama Ibu anda ? v
Jawab
: Surasri
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan v
3 dari setiap angka baru secara menurun!
Jawab
: tau
JUMLAH 10 0
PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
(Modifikasi indeks kemandirian Katz)
No Aktifitas Mandiri (1) Tergantung (0)
1 Mandi di kamar mandi 
(Menggosok, membersihkan, dan
mengeringkan badan)
2 Menyiapkan pakain, membuka, dan
mengenakannya 
3 Memakan mekanan yang telah
disiapkan 
4 Memelihara kebersihan diri untuk
penampilan diri (menyisir rambut, 
mencuci rambut,menggosok gigi,
mencukur kumis)
5 Buang Air Besar di WC 
(Membersihkan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
6 Dapat mengontrol pengeluaran feses
(tinja) 
7 Buang air kecil di kamar mandi 
(membersihakan dan mengeringkan
daerah kemaluan)
8 Dapat mengontrol pengeluaran urin

9 Berjalan dilingkungan tempat tinggal
atau keluar ruangan tanpa alat bantu, 
seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai agama dan
kepercayaan yang dianut 
11 Melakukan pekerjaan rumah, seperti ;
merapikan tempat tidur, mencuci 
pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga 
13 Mengelola keuangan (menyimpan dan 
menggunakan uang sendiri)
14 Menggunakan sarana transportasi
umum berpergian 
15 Menyiapkan oabt dan minum obat 
sesuai dengan aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)
16 Merencanakan dan mengambil 
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktifitas
sosial yang dilakukan & kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
17 Melakukan aktifitas di waktu luang
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi, 
olah raga da menyalurkan hobi)
JUMLAH POIN MANDIRI 12 5

PENGKAJIAN STATUS PSIKOLOGIS


(SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE, 1983)
No Apakah Bapak/Ibu dalam satu Minggu terakhir Ya Tidak
1 Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani 1
2 Banyak meninggalkan kesenangan /minat dan aktivitas 0
anda ?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa ? 0
4 Sering merasa bosan 1
5 Penuh pengharapan akan masa depan 0
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu 1
7 Diganggu oleh pikiran –pikiran yang tidak dapat di 1
ungkapkan ?
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu 1
9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda ? 1
10 Sering kali merasa tidak berdaya ? 0
11 Sering merasa gelisah 1
12 Memilih tinggal dirumah dari pada pergi melakukan 0
sesuatu yang bermanfaat
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan 0
14 Merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan daya
ingat dibandingkan orang lain ?
15 Berfikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan sekarang 0
?
16 Sering kali merasamerana ? 0
17 Merasa kurang bahagia 0
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu 0
19 Merasakan bahwa hidup ini sangat menggairahkan ? 1
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang baru ? 0
21 Merasa dalam keadaan penuh semnagat ? 1
22 Berfikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan ? 0
23 Berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik dari pada 1
anda ?
24 Sering kali menjadi kesal dengan hal yang sepele 0
25 Sering kali merasa ingin menangis 0
26 Merasa sulit untuk berkonsentrasi 1
27 Menikmati tidur 0
No Apakah Bapak/ibu dalam satu minggu terakhir
28 Memilih menghindari dari perkumpulan sosial 1
29 Mudah mengambil keputusan 0
30 Mempunyai pikiran yang jernih ? 0
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 10 0

Analisa Hasil : 10 (Depresi ringan sampai sedang)


Terganggu : Nilai 1
Normal : Nilai 0
Nilai / Jumlah item yang terganggu 0 – 5 : Normal
Nilai / Jumlah item yang terganggu 6 – 15 : Depresi ringan sampai sedang
Nilai / Jumlah item yang terganggu 16 – 30 : Depresi Berat
APGAR LANSIA
NO ITEM PENILAIAN SELALU KADANG- TIDAK
(2) KADANG (1) PERNAH (0)
1 A : Adaptasi
Saya puas bahwa saya dapat kembali 
pada keluarga (teman-teman) saya
untuk membantu pada waktu ada
sesuatu menyusahkan saya
2 P : Partnership
Saya Puas dengan cara keluarga 
(Teman-teman) saya membicarakan
sesutau dengan saya dan
mengungkapakan masaslaah saya
3 G : Growth 
Saya puas bahwa keluarga (teman-
teman) saya menerima &
mendukungkeinginan saya untuk
melakukan aktivitas atau arah baru
4 A : Afek
Saya puas dengan cara keluarga 
(teman-teman) saya mengekspresikan
afek dan berespon terhadap emosi –
emosi saya, seperti marah,sedih atau
mencintai
5 R : Resolve 
Saya puas dengan cara teman –
teman saya dan saya menyediakan
waktu bersama – sama
mengekspresikan afek dan berespon
JUMLAH 2 3 0
Penilaian : 7 (Disfungsi keluarga sedang).
Nilai : 0 – 3 : Disfungsi keluarga sangat tingi
Niali : 4 – 6 : Disfungsi keluarga sedang
E. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : Kamar tertata rapi dan juga bersih.
2. Penerangan : Lampu kecil yang menerangi di kamarnya.
3. Sirkulasi udara : Lancar terdapat ventilasi dan juga jendela yang cukup.
4. Keadaan kamar mandi dan WC : Lumayan bersih.
5. Pembuangan air kotor : Melalui saluran pembuangan yang tertutup serta dialirkan
kepembuangan yang terletak di belakang rumah.
6. Sumber air minum : Air yang masak sendiri
7. Pembangunan sampah : Dibakar dikebun yang khusus untuk pembuangan sampah.
8. Sumber pencemaran : Air kotor pembuangan depan rumah milik tetangga.
9. Penataan halaman (Kalau ada) : Untuk menanam bunga dan sebagian juga untuk bermain
cucunya.
10. Privasi : Tidak ada
11. Risiko Injury : Tidak ada
ANALISA DATA

No. Tanggal Data Fokus Etiologi Problem

1. Data subjektif : Agen Nyeri


Selasa, Penceder Akut
19 - Ny P mengeluh pergelangan kaki kanan terasa nyeri pada
a
Oktober saat bangun tidur,
2021 Fisiologi
- P : nyeri karena asam urat
- Q : nyeri seperti ditusuk – tusuk
- R : pergelangan kaki
- S:6
- T : hilang timbul
Data objektif :
- NyP tampak memegangi lutut kanannya dan meringgis
menahan nyeri
- Ny P tampak meringis saat mencoba memindahkan kaki
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,8 C
- Nilai asam urat 9,6 mg/dl
2 Data subyektif nyeri Gangguan
Selasa,
- Ny. P mengatakan sulit untuk menggerakkan kakinya mobilitas
19
Oktober - Ny. P mengatakan setiap mengerakkan kakinya maka fisik
2021 pergelangan kaki akan terasa sangat nyeri
- Ny. P mengatakan merasa cemas saat bergerak
Data Obyektif
- Gerakan terbatas
- Rentang gerak (ROM) menurun
- Fisik lemah
- Kekuatan otot :
5 5
4 3
3 Selasa, Data subjektif : Nyeri Gangguan
19 - Ny P mengatakan tidak bisa tidur Pola tidur
Oktober - Ny. P mengatakan tidur hanya sekitar 4 jam
2021 - Ny. P mengatakan sering terbangun saat tidur
Data objektif :
- Ny. P tampak gelisah
- Ny. P tampak lemas dan mengantuk
- Kantung mata Ny.P menghitam

DIAGNOSA
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologi: asam urat
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
3. gangguan pola tidur b.d nyeri
INTERVENSI
NO Diagnose Intervensi keperawatan
keperawatan
1 Nyeri akut O:
- Identifikasi lokasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berhubungan dengan
kualitas, intensitas nyeri
agen pencedera - Identifikasi faktor memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping penguunaan obat analgetik
fisiologis ( gout
arthritis) T:
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur

E:
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi Pereda nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri

K
- Kolaboasi dalam pemberian analgetik

2 Gangguan mobilitas O:
- Monitor ttv
fisik berhubungan
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
dengan nyeri - Monitor kondisi umum setelah melakukan mobilisasi
T:
- Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu
- Fasilitasi pergerakkan jika perlu
- Libatkan keluraga dalam membantu pergerakkan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
3 Gangguan pola tidur O:
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
berhubungan dengan
Identifikasi makanan dan minuman pengganggu tidur
nyeri Identifikasi faktor pengganggu tidur
T:
Buat lingkungan istirahat yang nyaman
Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur
Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
E:
Anjurkan menghindari makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Ajarkan teknik relaksasi yang membuat rileks
K:
Kolaborasi untuk pengguanaan obat tidur jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF


Hari Pertama
NO Waktu Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 20 1 - mengidentifikasi lokasi lokasi, S:
Oktobe karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - pasien
r 2021 intensitas nyeri mengatakan
08.00 masih merasakan sucita
- mengidentifikasi faktor memperberat dan
WIB nyeri di kakinya
memperingan nyeri - pasien
mengatakan mau
melakukan
pengobatan
- pasien
mengatakan
08.30 1 - memberikan teknik nonfarmakologi untuk merasa cemas
WIB mengurangi rasa nyeri saat
menggerakkan
- mengatur posisi pasien agar nyaman
kakinya
- skala nyeri 6
-
O:
- pasien tampak
meringis
menahan nyeri
- pasien tampak
mengikuti
09.15 1 kegiatan dengan
WIB - mengontrol lingkungan yang baik
memperberat rasa nyeri - pasien tampak
- mengompres kaki dengan kompres jahe waspada pada
- menjelaskan penyebab, periode, dan area nyeri
pemicu nyeri - TD : 130/80
- menjelaskan strategi Pereda nyeri mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,8 C
A:
- Masalah belum
teratasi, pasien
masih merasa
nyeri
P:
- Ulangi tindakan
dan intervensi
dilanjutkan
2 20 2 - Monitor ttv S:
Oktobe - Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
r 2021 melakukan pergerakkan mengatakan
merasa takut sucita
- Monitor kondisi umum setelah
10.00 melakukan mobilisasi untuk
WIB menggerakkan
kakinya
- Pasien
mengatakan saat
bergerak, kaki
terasa nyeri
- Pasien
10.15 2 - Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu mengatakan tidak
WIB bisa berdiri
- Fasilitasi pergerakkan jika perlu
sendiri
O:
- Pasien tampak
waspada saat
- Libatkan keluraga dalam membantu kakinya
pergerakkan digerakkan
- Pasien tampak
meringis
kesakitan saat
kakinya
digerakkan
- Pasien tampak
perlu bantuan
ketika bergerak

11.00 2 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi A:


WIB - Anjurkan melakukan mobilisasi dini - Masalah belum
teratasi risiko
ketidakseimbanga
n pasien belum
bisa
menggerakkan
kakinya

P:
- Intervensi
dilanjutkan
3 20 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktobe - Identifikasi makanan dan minuman - Keluarga pasien
r 2021 pengganggu tidur mengatakan
pasien hanya sucita
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
11.30 makan sedikit dan
WIB cepat kenyang
- Pasien
mengatakan tidak
nafsu makan
- Pasien
- mengatakan
merasa mau
13.00 3 - Buat lingkungan istirahat yang nyaman muntah saat
WIB - Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur makan
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan O:
kenyamanan - Pasien tampak
- lemas
- Membrane
mukosa pucat
- Bibir kering
- Pasien tampak
memakan
makananya
sedikit
A:
- Masalah belum
teratasi, risiko
defisit nutrisi
masih ada
P:
- intervensi
13.45 3 - Anjurkan menghindari makanan dan dilanjutkan
WIB minuman yang mengganggu tidur
- Ajarkan teknik relaksasi yang membuat
rileks
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF
Hari kedua

NO Waktu Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD


1 21 1 - mengidentifikasi lokasi lokasi, S :
Oktober karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - pasien mengatakan
2021 intensitas nyeri nyeri berkurang
08.00 - Pasien mengatakan sucita
- mengidentifikasi faktor memperberat dan
WIB sudah bisa
memperingan nyeri menggerakkan
kakinya
- skala nyeri 3
O:
- Pasien tampak
sudah masih
sedikit meringis
nyeri
- Bengkak di kaki
08.30 1 - memberikan teknik nonfarmakologi untuk mulai hilang
WIB mengurangi rasa nyeri - TD : 130/80
- mengatur posisi pasien agar nyaman
mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,8 C
A:
- Sebagian
masalah belum
teratasi, pasien
masih merasa
09.15 1 nyeri
WIB - mengontrol lingkungan yang memperberat P:
rasa nyeri - Ulangi tindakan
- mengompres kaki dengan kompres jahe dan intervensi
- menjelaskan penyebab, periode, dan dilanjutkan
pemicu nyeri
- menjelaskan strategi Pereda nyeri

2 21 2 - Monitor ttv S:
Oktober - Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
2021 melakukan pergerakkan mengatakan mau
menggerakkan sucita
- Monitor kondisi umum setelah melakukan
10.00 mobilisasi kakinya
WIB - Pasien
mengatakan saat
bergerak, kaki
masih sedikit
nyeri
- Pasien
mengatakan bisa
berdiri meski
agak sakit
O:
- Pasien tampak
10.15 2 - Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu waspada saat
WIB - Fasilitasi pergerakkan jika perlu kakinya
- Libatkan keluraga dalam membantu digerakkan
- Pasien tampak
pergerakkan
meringis
kesakitan saat
kakinya
digerakkan

A:
- Sebagian masalah
belum teratasi
Pasien sudah bisa
menggerakkan
kakinya tetapi
masih sedikit
11.00 2 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi nyeri
WIB - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
P:
- Intervensi
dilanjutkan

-
3 21 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktober - Pasien
2021 mengatakan mau
tidur lebih awal sucita
11.30 - Pasien
WIB mengatakan
sudah bisa tidur,
tetapi belum
nyenyak
- Pasien
mengatakan
masih terbangun
saat tidur
O:
- Pasien tampak
masih lemas
- Pasien tampak
merasa ngantuk
- Kantung mata
pasien masih
gelap
A:
- Masalah belum
teratasi,
P
- intervensi
dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF
Hari ketiga
NO Waktu Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 22 1 - mengidentifikasi lokasi lokasi, S:
Oktober karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - pasien
2021 intensitas nyeri mengatakan
08.00 nyeri sudah tidak sucita
- mengidentifikasi faktor memperberat dan
WIB menggangu
memperingan nyeri - skala nyeri 1
- pasien
mengatakan bisa
berdiri sendiri
O:
- Pasien tampak
sudah tidak
meringis nyeri
- Bengkak di kaki
mulai hilang
08.30 1 - memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- Pasien tampak
WIB mengurangi rasa nyeri sudah bisa
- mengatur posisi pasien agar nyaman berdiri dan
berjalan sendiri
- TD : 130/80
mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,8 C
A:
- masalah teratasi,
nyeri sudah
09.15 1 berkurang dan
WIB - mengontrol lingkungan yang memperberat tidak
rasa nyeri mengganggu
- mengompres kaki dengan kompres jahe P:
- menjelaskan penyebab, periode, dan - intervensi
pemicu nyeri dihentikan
- menjelaskan strategi Pereda nyeri

2 22 2 - Monitor ttv S:
Oktober - Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
2021 melakukan pergerakkan mengatakan mau
menggerakkan sucita
- Monitor kondisi umum setelah melakukan
10.00 mobilisasi kakinya
WIB - Pasien
mengatakan saat
bergerak, kaki
masih sedikit
nyeri tapi tidak
menggangu
- Pasien
mengatakan bisa
berdiri
O:
10.15 2 - Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu - Pasien tampak
WIB - Fasilitasi pergerakkan jika perlu sudah bisa berdiri
- Libatkan keluraga dalam membantu dan berjalan
pergerakkan
A:
- Masalah teratasi
Pasien sudah bisa
menggerakkan
kakinya dan
berjalan

P:
- Intervensi
dihentikan
11.00 2 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
WIB - Anjurkan melakukan mobilisasi dini

-
3 22 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktober - Identifikasi makanan dan minuman - Pasien
2021 pengganggu tidur mengatakan mau
tidur lebih awal sucita
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
11.30 - Pasien
WIB mengatakan
sudah bisa tidur
O:
- Pasie. Tampak
sudah tidur pulas
- Pasien tampak
lebih segar
A:
Masalah teratasi,
P
- intervensi
13.00 3 - Buat lingkungan istirahat yang nyaman dihentikan
WIB - Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
-

13.45 3 - Anjurkan menghindari makanan dan


WIB minuman yang mengganggu tidur
- Ajarkan teknik relaksasi yang membuat
rileks

Anda mungkin juga menyukai