DISUSUN OLEH :
2021
PENGKAJIAN
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas klien
Nama Lengkap : Ny. P
Tempat/Tgl Lahir : Sragen, 06 Oktober 1947
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Cerai mati
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SPG (sekolah pendidikan guru)
Diagnosa Medis : Gout Arthritis
Alamat : Plosokerep, Rt 18/07, Karangmalang, Sragen
2. Keluarga atau orang terdekat yang dapat dihubungi
Nama : Ny. S
Alamat : Plosokerep, Rt 18/07, Karangmalang, Sragen
No. telepon : 085725225674
Hubungan dengan klien : Anak kandung
3. Keluhan utama
Pasien mengatakan kaki bagian bawah sebelah kanan terasa nyeri dan sulit digerakkan
4. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
Pekerjaan saat ini : Pensiunan
Pekerjaan sebelumnya : Guru
Sumber Pendapatan : Uang pensiunan
Kecukupan Pendapatan : Tercukupi
5. Aktifitas rekreasi
Hobi : merawat bunga
Berpergian/wisata : jarang berpergian, (sekali kali diajak makan keluar anak
anaknya)
Keanggotaan organisasi : -
Lain – Lain :-
6. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini Keterangan
Tn. P Sehat
Alm. Ny W Meninggal dunia
Alm, Tn. S Meninggal dunia
4. Sarapan 10 menit
5. Berkebun 45 menit
6. Istirahat 10 menit
C. Status Kesehatan
DIAGNOSA
1. Nyeri Akut b.d Agen Pencedera Fisiologi: asam urat
2. Gangguan Mobilitas Fisik b.d Nyeri
3. gangguan pola tidur b.d nyeri
INTERVENSI
NO Diagnose Intervensi keperawatan
keperawatan
1 Nyeri akut O:
- Identifikasi lokasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berhubungan dengan
kualitas, intensitas nyeri
agen pencedera - Identifikasi faktor memperberat dan memperingan nyeri
- Monitor efek samping penguunaan obat analgetik
fisiologis ( gout
arthritis) T:
- Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
- Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
E:
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi Pereda nyeri
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
K
- Kolaboasi dalam pemberian analgetik
2 Gangguan mobilitas O:
- Monitor ttv
fisik berhubungan
- Mengidentifikasi toleransi fisik melakukan pergerakkan
dengan nyeri - Monitor kondisi umum setelah melakukan mobilisasi
T:
- Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu
- Fasilitasi pergerakkan jika perlu
- Libatkan keluraga dalam membantu pergerakkan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilisasi dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
3 Gangguan pola tidur O:
Identifikasi pola aktivitas dan tidur
berhubungan dengan
Identifikasi makanan dan minuman pengganggu tidur
nyeri Identifikasi faktor pengganggu tidur
T:
Buat lingkungan istirahat yang nyaman
Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur
Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
E:
Anjurkan menghindari makanan dan minuman yang mengganggu tidur
Ajarkan teknik relaksasi yang membuat rileks
K:
Kolaborasi untuk pengguanaan obat tidur jika perlu
P:
- Intervensi
dilanjutkan
3 20 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktobe - Identifikasi makanan dan minuman - Keluarga pasien
r 2021 pengganggu tidur mengatakan
pasien hanya sucita
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
11.30 makan sedikit dan
WIB cepat kenyang
- Pasien
mengatakan tidak
nafsu makan
- Pasien
- mengatakan
merasa mau
13.00 3 - Buat lingkungan istirahat yang nyaman muntah saat
WIB - Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur makan
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan O:
kenyamanan - Pasien tampak
- lemas
- Membrane
mukosa pucat
- Bibir kering
- Pasien tampak
memakan
makananya
sedikit
A:
- Masalah belum
teratasi, risiko
defisit nutrisi
masih ada
P:
- intervensi
13.45 3 - Anjurkan menghindari makanan dan dilanjutkan
WIB minuman yang mengganggu tidur
- Ajarkan teknik relaksasi yang membuat
rileks
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF
Hari kedua
2 21 2 - Monitor ttv S:
Oktober - Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
2021 melakukan pergerakkan mengatakan mau
menggerakkan sucita
- Monitor kondisi umum setelah melakukan
10.00 mobilisasi kakinya
WIB - Pasien
mengatakan saat
bergerak, kaki
masih sedikit
nyeri
- Pasien
mengatakan bisa
berdiri meski
agak sakit
O:
- Pasien tampak
10.15 2 - Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu waspada saat
WIB - Fasilitasi pergerakkan jika perlu kakinya
- Libatkan keluraga dalam membantu digerakkan
- Pasien tampak
pergerakkan
meringis
kesakitan saat
kakinya
digerakkan
A:
- Sebagian masalah
belum teratasi
Pasien sudah bisa
menggerakkan
kakinya tetapi
masih sedikit
11.00 2 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi nyeri
WIB - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
P:
- Intervensi
dilanjutkan
-
3 21 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktober - Pasien
2021 mengatakan mau
tidur lebih awal sucita
11.30 - Pasien
WIB mengatakan
sudah bisa tidur,
tetapi belum
nyenyak
- Pasien
mengatakan
masih terbangun
saat tidur
O:
- Pasien tampak
masih lemas
- Pasien tampak
merasa ngantuk
- Kantung mata
pasien masih
gelap
A:
- Masalah belum
teratasi,
P
- intervensi
dilanjutkan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI FORMATIF
Hari ketiga
NO Waktu Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1 22 1 - mengidentifikasi lokasi lokasi, S:
Oktober karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, - pasien
2021 intensitas nyeri mengatakan
08.00 nyeri sudah tidak sucita
- mengidentifikasi faktor memperberat dan
WIB menggangu
memperingan nyeri - skala nyeri 1
- pasien
mengatakan bisa
berdiri sendiri
O:
- Pasien tampak
sudah tidak
meringis nyeri
- Bengkak di kaki
mulai hilang
08.30 1 - memberikan teknik nonfarmakologi untuk
- Pasien tampak
WIB mengurangi rasa nyeri sudah bisa
- mengatur posisi pasien agar nyaman berdiri dan
berjalan sendiri
- TD : 130/80
mmHg
- Nadi : 84 x/mnt
- RR : 25 x/mnt
- Suhu : 36,8 C
A:
- masalah teratasi,
nyeri sudah
09.15 1 berkurang dan
WIB - mengontrol lingkungan yang memperberat tidak
rasa nyeri mengganggu
- mengompres kaki dengan kompres jahe P:
- menjelaskan penyebab, periode, dan - intervensi
pemicu nyeri dihentikan
- menjelaskan strategi Pereda nyeri
2 22 2 - Monitor ttv S:
Oktober - Mengidentifikasi toleransi fisik - Pasien
2021 melakukan pergerakkan mengatakan mau
menggerakkan sucita
- Monitor kondisi umum setelah melakukan
10.00 mobilisasi kakinya
WIB - Pasien
mengatakan saat
bergerak, kaki
masih sedikit
nyeri tapi tidak
menggangu
- Pasien
mengatakan bisa
berdiri
O:
10.15 2 - Fasilitasi mobilitas dengan alat bantu - Pasien tampak
WIB - Fasilitasi pergerakkan jika perlu sudah bisa berdiri
- Libatkan keluraga dalam membantu dan berjalan
pergerakkan
A:
- Masalah teratasi
Pasien sudah bisa
menggerakkan
kakinya dan
berjalan
P:
- Intervensi
dihentikan
11.00 2 - Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
WIB - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
-
3 22 3 - Identifikasi pola aktivitas dan tidur S:
Oktober - Identifikasi makanan dan minuman - Pasien
2021 pengganggu tidur mengatakan mau
tidur lebih awal sucita
- Identifikasi faktor pengganggu tidur
11.30 - Pasien
WIB mengatakan
sudah bisa tidur
O:
- Pasie. Tampak
sudah tidur pulas
- Pasien tampak
lebih segar
A:
Masalah teratasi,
P
- intervensi
13.00 3 - Buat lingkungan istirahat yang nyaman dihentikan
WIB - Fasilitasi penghilang stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan
-