KOP SURAT

SURAT KUASA
No. :

Pada hari ini, .... Tanggal ..... di .... , yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP/Passpor :
Jabatan :
Warga Negara :
Alamat :
Dalam hal ini memilih domisili di kantor kuasanya yang tersebut di bawah, menerangkan
bahwa dengan ini memberi kuasa penuh kepada :
1. B. Woeryono, S.H., M.H., M.M. ;
2. H. Sutomo, S.H., M.M., K3L. ;
3. Drs Binanga Sinaga, S.H. ;

Masing-masing dalam jabatannya sebagai Tim Advokasi DPK APINDO Kabupaten Bekasi
pada kantor DPK APINDO Kabupaten Bekasi yang beralamat di ……..

selanjutnya disebut PENERIMA KUASA, dalam hal ini bertindak secara bersama-sama
ataupun sendiri-sendiri.

------------------------------------------- K H U S U S ------------------------------------

Mewakili Pemberi Kuasa selaku PENGGUGAT :

1. Untuk membuat dan mengajukan Gugatan Perdata di Pengadilan Tata Usaha Negara
terhadap Gubernur Jawa Barat dan Bupati Bekasi atas Surat Keputusan Gubernur
Jawa Barat Nomor : 561/Kep.574-Yanbangsos/2020 tertanggal 29 September 2020
Tentang Upah Minimum Sektoral Kabupaten Bekasi Tahun 2020;

2. Membuat, menyusun, menerima, menandatangani dan mengajukan surat-surat yang

diperlukan untuk itu.
3. Menghadap Pejabat-pejabat dan instansi-instansi yang terkait sehubungan dengan
perkara tersebut

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi dan retensi.

Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

1. B. Woeryono, S.H., M.H., M.M. ……………………. Meterai Rp. 6.000,-

2. Sutomo, S.H., M.M., K3L. …………………………..

3. Drs Binanga Sinaga, S.H. ……………………………

1
KOP SURAT