KEMENTERIAN KESEHATAN RI

DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

RS BETHESDA YOGYAKARTA

PROTOKOL PEMBERIAN ANTI HEMOPHILIC FACTOR DENGAN HEMOFILIA

Nama : ,Tgl Lahir : , No CM : BB : Kg/TB : Cm :

Diagnosis : Hemofilia A / B* ringan, sedang, berat* Aktifitas faktor :

Inhibitor : Belum / pernah* diperiksa tgl : , Tidak ada / ada*, Kadar inhibitor : Bethesda Unit
Jenis dan Lokasi perdarahan :

Klasifikasi : major, life-threatening / minor* bleeds Dosis AHF dibutuhkan : U/kg = Unit, diberikan tiap : jam
I II III IV V VI VII VIII
Tgl/jam

Jenis

Dosis

No batch /
kantong

Reaksi transfusi

NB : Bila kandungan AHF tiap kemasan melebihi yang dibutuhkan, kelebihannya tetap diberikan, jangan dibuang atau disisakan untuk disimpan

Dokter yang merawat

……………………..