Ny.

Maskanah (64 th)

-----------ANAMNESIS--------------

-RPS: Pasien datang mengatakan ingin kontrol rutin ke penyakit dalam. Os mempunyai riwayat
penyakit jantung sejak 3 tahun dan rutin kontrol. 3 hari yang lalu ada keluhan nyeri dada kiri, tapi os
langsung mengosumsi obat dibawah lidah. Saat ini tidak ada keluhan sesak nafas, nyeri dada kiri
yang menjalar ke punggung dan lengan kiri, kaki bengkak, batuk kering atau muntah darah.

-RPD:

Riwayat didiagnosis Penyakit jantung (+) sejak 2019, Dan rutin kontrol di Poli RS Daha

Asma sejak kecil, tidak rutin berobat

Hipertensi (+) Diabetes melitus (-) Keganasan (-)

-RPK: Keganasan (-)

--------------PEMFIS--------------

-KU: Lemah

-GCS: E4V5M6

-Kesadaran: Komposmentis

-TTV :

TD -> 120/90 mmHg

HR-> 103 x/menit

RR -> 20 x/menit

Temp -> 36,4 oc

SpO2-> 99% room air

-Kepala : Normosefal

-Mata: Konj. anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-)

-THT: dbn

-Leher: Peningkatan JVP (-) Pembesaran KGB (-)

-Dada:

Paru  SN Vesikuler, Rh (-/-) Wh (-/-)

Cor  Ictus teraba, S1/S2 single, Gallop (-), murmur (+) sistolik pada katup Mitral, nyeri perkusi (-)

-Abdomen: Kembung, Shiffting dullness (-),Massa (-), Bising Usus 12x/menit

Defans muskular (-) Nyeri kolik (-) Nyeri tekan (-), hepar/lien tidak teraba

-Punggung: Nyeri ketok ginjal (-/-)

-Genitalia: dbn

-Ekstremitas: Akral hangat (+)Pembesaran KGB inguinal (-) pitting edema ekstremitas inferior (-/-)

---------PENUNJANG--------
Tidak dilakukan

-----DIAGNOSIS----------

- APS CCS II

TATALAKSANA

- Rujuk poli penyakit dalam RS Daha Sejahtera

- KIE: Obat yang rutin diminum tetap teruskan