YAYASAN PONDOK PESANTREN NURUL ULUM

Akta Notaris: Sapran Siswowijoto, SH. Nomor 09 Tgl 10 Desember 2007

SMK NURUL ULUM

PAKET KEAHLIAN:
1. Agribisnis Pengolahan Hasil Pertanian (APHP), 2. Tata Busana (TB) 3. Multimedia (MM)
NSS : 322052312001 NPSN:20570802
STATUS AKREDITASI : B
email : smk_nurululum1970@ yahoo.com Website : https://smksnurululum.gosch.id/
Sekretariat : Jl. Pelabuhan Kalbut Gg. Santri No.9 Semiring – Mangaran - Situbondo 68363 Telp/HP. 0821 2041 1970 Provinsi Jawa Timur

SURAT PERNYATAAN

Surat pernyataan kesiapan Pembelajaran Tatap Muka (PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-19
yang dilaksanakan di SMK Nurul Ulum Semiring, Tahun Pelajaran 2021/2022.

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..

Orang Tua/Wali dari

Nama : ………………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………..
Alamat : ………………………………………………………………………..
Kelas : ………………………………………………………………………..
Kompetensi Keahlian : ………………………………………………………………………..
Sekolah : SMK Nurul Ulum Semiring

Menyatakan *Memberikan Izin/Tidak Memberikan Izin untuk mengikuti Pembelajaran Tatap Muka
(PTM) Terbatas pada masa Pandemi Covid-19 yang dilaksanakan di SMK Nurul Ulum Semiring Tahun
Pelajaran 2021-2022, dan tidak akan meyalahkan serta menuntut kepada pihak Sekolah dalam bentuk
apapun jika terdapat konsekuensi yang timbul sebagai akibat dari kegiatan ini.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan
untuk dipergunakan sebagimana mestinya.

Mengetahui, Situbondo, 2021

Kepala Sekolah Ketua Komite Yang Membuat Pernyataan

H. HASAN MANSUR, M.Pd.I H. ASNAWI HASAN …………………………………

NIY. 160 007 019

Keterangan : *Coret yang tidak perlu