CHEK LIST

PERLENGKAPAN ADMINISTRASI PERMOHONAN SPP – IRT

1. Permohonan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Trenggalek

2. Surat Pernyataan dari Tetangga
3. Surat Keterangan/rekomendasi dari Kepala Desa / Kelurahan bahwa tempat tersebut akan digunakan
untuk memproduksi Makanan/Minuman
4. Surat pernyataan mentaati Peraturan Perundang-undangan di bidang Makanan/Minuman
5. Daftar tenaga yang tersedia
6. Proposal tentang Makanan/Minuman yang diproduksi
7. Label kemasan yang berisi al :
a. Nama Makanan/Minuman dan Atau Merk Dagang
b. Komposisi
c. Isi / Netto
d. Nama dan alamat Perusahaan
e. Nomor P-IRT
f. Kode Produksi
g. Batas Kadaluarsa
h. Tidak Boleh Mencantumkan Khasiat
8. Peta Lokasi tempat Usaha Makanan/Minuman
9. Denah / Gambar ruang tempat produksi dan ukuranya
10. Pas Foto Berwarna ukuran 4x6 = 3 Lembar
11. Poto Copy KTP = 2 Lembar
12. Semua permohonan dimasukkan dalam stopmap warna kuning

Catatan

Harus mengikuti penyuluhan tentang tata cara pembuatan Makanan/Minuman yang baik dan peninjauan
lokosi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Trenggalek

1
 Trenggalek,

Perihal : Permohonan SP – IRT Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Trenggalek
di
TRENGGALEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .............................................................................................................
Alamat : .............................................................................................................
.............................................................................................................
Nomor Tlp/HP : .............................................................................................................
Pekernaan : .............................................................................................................

Dengan ini kami kami mengajukan permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Trenggalek untuk mendapatkan Sertifikat Produksi Pangan Industri rumah Tangga.

Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan al :

1. Surat pernyataan dari tetangga yang ntidak keberatan
2. Surat keterangan dari Kepala Desa/Kelurahan
3. Surat pernyataan bersedia mentaati peraturan perundang-undangan yang berlaku dibidang
Makanan dan Minuman
4. Daftar ketenagaan
5. Peta lokasi tempat usaha
6. Denah / gambar ruang usaha beserta ukuranya
7. Pas Poto ukuran 4x6 = 3 lembar
8. Poto copy KTP = 2 lembar
9. Proposal
10. Contoh label

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami
sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

----------------------------------
 2

SURAT PERNYATAAN DARI TETANGGA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................

2. N a m a : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................

3. N a m a : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................

4. N a m a : ....................................................................................
Alamat : ....................................................................................
Pekerjaan : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan tidak keberatan bahwa lokasi ;

Nama : ...................................................................................
Alamat : ...................................................................................
...................................................................................

Dipergunakan untuk tempat usaha Makanan/Minuman

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek,
Yang menyatakan :

Nama Tanda Tangan

1. ....................... .............................
2. ....................... .............................
3. ....................... .............................
4. ....................... .............................
 3
SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .......................................................................................
Alamat (sesuai KTP) ; .......................................................................................
Pekerjaan : ......................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa saya memproduksi makanan / Minuman dengan nama/ merk :
1. ..............................................................................................
2. .............................................................................................
3. .............................................................................................
4. .............................................................................................
Yang berlokasi di :
............................................................................................................................................................
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, ...........................

Mengetahui Yang Menerangkan,

Kepala Kelurahan/Desa ...............................

................................................... .............................................
 4

DAFTAR TENAGA

A. Penanggung Jawab :

Nama : ..............................................................................
Tempat tanggal lahir : ..............................................................................
Pendidikan terakhir : ..............................................................................
B. Jumlah Karyawan : ........................... orang

Pendidikan
- Tidak sekolah : ......................... Orang
- SD : ......................... Orang
- SLTP : ......................... Orang
- SLTA : ......................... Orang
- Diploma : ......................... Orang
- Sarjana : ......................... Orang

Trenggalek,

Penanggung Jawab

................................................

5
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .........................................................................
Alamat : .........................................................................
.........................................................................
Pekerjaan : .........................................................................

Dengan ini menyatakan bersedia mentaati perundang-undangan dalam bidang makanan/minuman

yang berlaku.

Apabila dikemudian hari tidak mematuhi Perundang-undangan tersebut, bersedia menanggung sanksi
yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, .....................................
Hormat saya,

.........................................

6
 PETA LOKASI TEMPAT USAHA MAKANAN MINUMAN

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Keterangan :

7
 PROPOSAL

NAMA MAKANAN DAN MINUMAN

....................................................................

1. Bahan Yang digunakan

A. Bahan Utama

1. ........................................................... 4. .......................................................
2. ........................................................... 5. .......................................................
3. ........................................................... 6. .......................................................

B. Bahan Tambahan

1 ........................................................... 4. .......................................................
2 ........................................................... 5. .......................................................
3 ........................................................... 6. .......................................................

2. Alat yang digunakan

1 ........................................................... 4. .......................................................
2 ........................................................... 5. .......................................................
3 ........................................................... 6. .......................................................

4. Cara Pengolahan (dijelaskan)

1 ........................................................... 4. .......................................................
2 ........................................................... 5. .......................................................
3 ........................................................... 6. .......................................................

5. Kemasan

1 ........................................................... 4. .......................................................
2 ........................................................... 5. .......................................................
3 ........................................................... 6. .......................................................

6. ........................................................... 4. .......................................................
7. ........................................................... 5. .......................................................
8. ........................................................... 6. .......................................................

Trenggalek, .....................................

Penanggung Jawab

..................................................
 8
DENAH / GAMBAR RUANG TEMPAT PRODUKSI & UKURANYA
USAHA MAKANAN / MINUMAN

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................

Keterangan :
 9
CONTOH LABEL USAHA MAKANAN MINUMAN

Nama : ..............................................................................................
Alamat : ..............................................................................................
..............................................................................................
1. Makanan / Minuman

2. Makanan / Minuman

Keterangan :