Disusun oleh :
21149011030
MAJALENGKA
2021
FORMAT PENGKAJIAN
I. PENGUMPULAN DATA
A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 46 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : SMA sederajat
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Status marital : Kawin
Diagnosa Medis : Cystitis
Alamat : Ilir, Kandanghaur
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat penyakit sekarang
a. Keluhan Utama :
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah
b. Kronologis keluhan :
Klien mengeluh nyeri pada perut bagian bawah sejak 1 hari yang
lalu disertai kesulitan BAK, BAK sedikit, terasa perih, BAK
berwarna keruh. Klien mengatakan nyeri seperti disayat-sayat, dan
nyeri berlangsung secara terus menerus, klien mengatakan sudah
nyeri perut bagian bawah sejak 1 minggu yang lalu dan upaya klien
untuk mengatasi nyeri tersebut dengan beristirahat
2. Riwayat penyakit masa lalu
a. Riwayat imunisasi :-
b. Riwayat alergi (obat, makanan, binatang, lingkungan) : -
c. Riwayat kecelakaan : -
d. Riwayat di rawat di Rumah Sakit : -
3. Riwayat psikososial dan spiritual
a. Adakan orang yang terdekat dengan pasien : Klien sangat dekat
dengan istrinya
b. Interaksi dalam keluarga : klien mengatakan interaksi dalam
keluarganya sangat baik
c. Dampak penyakit pasien bagi keluarga : Keluarga merasa khawatir
dengan keadaan klien, mengingat klien merupakan kepala keluarga
di keluarganya
d. Persepsi pasien terhadap penyakitnya : -
e. System nilai kepercayaan
1) Adakah nilai-nilai agama yang bertentangan dengan
kesehatan : -
2) Aktivitas agama yang dilakukan selama sakit : Shalat
4. Pola kebiasaan sehari-hari
a. Pola nutrisi
1) Frekuensi makan : 3 x/hari
2) Napsu makan : Kurang Baik
3) Jenis makanan dirumah : Telur ayam, tempe, tahu
4) Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan : -
5) Kebiasaan sebelum makan : Mencuci tangan dan berdo’a
b. Pola eliminasi
1) BAK
- Frekuensi : 8x/hari
- Warna : Keruh
- Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Klien
mengatakan BAK sedikit, perih, terasa panas dan nyeri saat
BAK
2) BAB
- Frekuensi : 1 x/hari
- Warna : Khas
- Bau : Khas
- Konsistensi : Lembek
- Keluhan :-
- Penggunaan laksatif/pencahar : -
- Waktu : Pagi
c. Pola personal hygiene
1) Mandi
Sebelum sakit :
- Frekuensi : 3 x/hari
- Penggunaan sabun : Ya
Setelah sakit :
- Frekuensi :-
- Penggunaan sabun :-
2) Oral hygiene
- Frekuensi : 2x/hari
- Penggunaan pasta gigi : Ya
- Waktu : Pagi, Siang
3) Cuci rambut
Sebelum sakit
- Frekuensi : 3x/seminggu
- Penggunaan shampoo : Ya
Sesudah sakit
- Frekuensi :-
- Penggunaan shampoo :-
4) Menggunting kuku
- Frekuensi : 1x/2 minggu
d. Pola istirahat / tidur
1) Lama tidur : 9 jam
2) Tidur siang : Ya
3) Kebiasaan sebelum tidur/ pengantar tidur : Berdo’a
4) Keluhan / masalah :
e. Pola aktivitas dan latihan
1) Merokok
- Frekuensi :-
- Jumlah :-
- Lama pemakaian :-
2) Minuman keras :-
3) Ketergantungan obat :-
C. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital : Tensi = 130/90 mmHg
Nadi = 106 x/menit
Respiras = 20 x/menit
Suhu = 36˚C
Kesadaran : Composmentis
Keadaan umum : Sedang
1. Bentuk tubuh : Gemuk
2. Tinggi badan : 176 cm
3. Berat badan : 80 kg
4. Bentuk muka : Oval
5. Mata : Simetris, pupil isokor, sclera anikterik, reaksi pupil
terhadap cahaya baik
6. Telinga : Simetris, tidak ada lesi dan tidak ada secret,
pendengaran normal
7. Hidung : Simetris, tidak ada lesi dan tidak ada secret
8. Rambut : Berwarna hitam, ada sedikit secret, tidak ada lesi
9. Mulut : Simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada sianosis
10. Dada : simetris, pergerakan dada seirama, tidak ada lesi
11. Abdomen :
- Inspeksi : Tidak ada mas
- Palpasi : Distensi kandung kemih
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Bising usus dalam batas wjar 12x/menit
12. Ekstremitas : Terpasang infus NACL 20 tpmdi tangan kanan,
akral hangat, ekstremitas atas dan bawah dapat digerakan, tidak ada
edema.
13. Genitalia : Tidak terpasang Dower Cateter (DC)
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
JENIS PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN KET
Hematologi
Darah Lengkap
Leukosit 8,400 4,400-11,300
Eritrosit 5.0 4.4 – 5.9
Hemoglobin 14.7 13,2- 17.3
Hematocrit 43.6 40 – 52
Trombosit 181,000 150,000-400,000
MCV 86 80-100
MCH 29.1 28-33
MCHC 33.7 33-36
RDW-CV 10.8 11.5-14.1
Hitung Jenis
BAS% 0 0-1
EOS% 0 2-4
STAB% 0 2-6
NEU% 84 50-70
LYM% 12 25-40
MON% 4 2-8
Kimia Klinik
Glukosan Darah
Glukosa Swaktu 248 74 - 180
Fungsi Ginjal
Ureum 21 13 - 43
Kreatinin 0.61 0.8 – 1.3
Fungsi Hati
SGOT 26 <38
SGPT 44 <40
URINALISA
Urine Lengkap
Warna Hijau Kuning Muda-
Kuning Tua
Kejernihan Agak Keruh Jernih
Berat Jenis 1.020 1.005-1.030
pH 5.0
Leukosit Negatif
2. Ultrasonografi (USG)
Hasil : Hidronefrosis ginjal sinistra grade II disertai pelebaran ureter
proksimalsinistra ec. Uretrolithiasis sistra, mild cystitis.
E. TERAFY/PENATALAKSANAAN
- Infus Nacl 20 tpm
- Imipenem 3 x 1 g
- Ketorolac 3 x 30 mg
- Urinter 1 x 1 tub
Edukasi :
1. Ajarkan tanda dan gejala infeksi saluran
kemih kepada klien
2. Ajarkan klien mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
Kolaborasi :
Kolaborasi pemasangan Dower Cateter, jika
perlu
3. Ansietas (D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093) ReduksiAnsietas (I.09314)
Tujuan : Definisi :
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan Meminimalkan kondisi individu dan
Subkategori : Integritas Ego selama 2x24 jam tingkat kecemasan pengalaman subjektif terhadap objek yang tidak
berkurang dengan kriteria hasil : jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang
Definisi : 1. Verbalisasi khawatir menurun memungkinkan individu melakukan tindakan
Kondisi emosi dan pengalaman 2. Verbalisasi kebingungan menurun untuk menghadapi ancaman
subyektif individu terhadap objek 3. Perilaku tegang menurun
yang tidak jelas dan spesifik akibat 4. Frekuensi nadi membaik Tindakan :
antisipasi bahaya yang memungkinkan - Bayi 100-150x/menit Observasi
individu melakukan tindakan untuk - Anak 80-120x/menit 1. Monitor tada-tanda ansietas (verbal dan non
menghadapi ancaman - Dewasa 80-100x/mnit verbal)
2. Identifikasi kemampuan mengambil
Penyebab : keputusan
- Kurang terpapar informasi Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
2. Temani pasien dan keluarga untuk
mengurangi kecemasan
3. Dengarkan dengan penuh perhatian
4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
peristiwa yang akan datang (mis.
Penjelasan penyakit dan tindakan medis
pembedahan)
Edukasi
1. Informasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan dan prognosis
2. Latih teknik relaksasi, misal nafas dalam
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian obat antiansietas, jika
perlu
V. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl /
No Dx Implementasi Respon
Jam
1. Senin, 01- 1,2,3 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS : Klien mengatakan nyeri ketika berkemih serta
11-2021, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri terasa panaas dan perih
08.00 - Mengidentifikasi skala nyeri P : Nyeri dirasakan ketika BAK
Q : Nyeri dirasakan seperti di sayat-sayat
R : Nyeri dirasakan di saluran kemih bagian bawah
dan menjalar ke pinggang
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri dirasakan terus menerus
DO : Klien tampak meringis menahan sakit
10.00 - Mengukur TTV dan mengkaji suhu tubuh pasien DS : -
setiap 4 jam dan melaporkan jika suhu diatas DO :TD = 130/90 mmHg, N =100x/menit, RR=
38,5˚C 20x/mnit, S= 37,4˚C
- Melanjutkan terapi sesuai program untuk DS : Pasien mengatakan setelah diberikan obat nyeri
11.00 pemberian obat berkurang dan urin yang keluar banyak
- Mengukur dan catat urin setiap kali berkemih DO : Volume urin 130cc, semua injek dan infus
- Mencatat karakteristik urin dan jumlah leukosit sudah masuk melalui IV
DS : Pasien mengatakan urin yang keluar sedikit
DO : volume urin 80cc
DS : -
DO : urin berwarna bau dan menyengat. Jumlah
leukosit 8,4 u/L
- Mengajarkan teknik relaksi dan distraksi untuk DS : Pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
mengurangi nyeri nyeri berkurang
DO : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non DS : Pasien mengatakan takut dan cemas terhadap
verbal) penyakitnya
DO : Pasien tampak gelisah
- Memberikan informasi secara factual mengenai DS : Pasien mengatakan belum paham tentang
diagnosis, pengobatan dan prognosis penyakit yang dialaminya :
DO : Pasien tampak gelisah dan kebingungan
- Mengajarkan teknik relaksasi, misal nafas dalam DS : Pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
untuk mengurangi ansietas ansietasnya berkurang
DO : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
2. Selasa, 02- 1,2,3 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS : pasien mengatakan perih dan nyeri ketika BAK
10-2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berkurang
08.00 - Mengidentifikasi skala nyeri P : nyeri dirasakan ketika BAK
Q : nyeri dirasakan diperut bagian bawah dan
menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan mulai hilang timbul
DO : ekspresi wajah pasien tampak lebih rileks
TD = 120j/80 mmHg, N = 98x/menit, RR :
10.00 - Mengukur TTV dan mengkaji suhu tubuh pasien 20x/menit, S= 37˚C
setiap 4 jam dan melaporkan jika suhu diatas DS : Pasien mengatakan setelah diberikan obat nyeri
38,5˚C berkurang dan urin yang keluar banyak
- Melanjutkan terapi sesuai program untuk DO : Volume urin 150 cc, semua injeksi dan infus
pemberian obat masuk melalui IV
- Mengukur dan catat urin setiap kali berkemih DS : pasien mengatakan urin yang keluar banyak
- Mencatat karakteristik urin dan jumlah leukosit DO : volume urin 1 kali berkemih 110 cc
DS : -
DO : urin berwarna keruh dan bau menyengat
DS : pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
11.00 - Mengajarkan teknik relaksi dan distraksi untuk nyeri berkurang
mengurangi nyeri DO : pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non DS : Pasien mengatakan masih takut dan cemas
verbal) terhadap penyakitnya
DO : Pasien tampak gelisah
- Memberikan informasi secara factual mengenai DS : Pasien mengatakan sedikit paham tentang
diagnosis, pengobatan dan prognosis penyakit yang dialaminya
DO : Pasien tampak masih gelisah dan kebingungan
- Mengajarkan teknik relaksasi, misal nafas dalam DS : Pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
untuk mengurangi ansietas ansietasnya berkurang
DO : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
3. Rabu, 03- - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, DS : pasien mengatakan sudah tidak ada nyeri ketika
11-2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri berkemih
14.00 - Mengidentifikasi skala nyeri DO : ekspresi wajah pasien rileks
DS : -
DO = N = 86x/menit, TD = 120/80 mmHg, RR =
18x/menit, S =36˚C
DS : pasien mengatakan setelah diberikan obat nyeri
ketika BAK sudah tidak ada nyeri dan urin yang
keluar banyak
- Mengukur TTV dan mengkaji suhu tubuh pasien DO : semua injeksi dan infus sudah masuk melalui
setiap 4 jam dan melaporkan jika suhu diatas IV
38,5˚C DS : Pasien mengatakan BAK setiap 2-3 jam
- Melanjutkan terapi sesuai program untuk DO : urin sedikit berwarna keruh dan tidak bau
pemberian obat menyengat
- Mengukur dan catat urin setiap kali berkemih DS : pasien mengatakan selalu membersihkan dan
- Mencatat karakteristik urin dan jumlah leukosit mengeringkan area parineal ketika sudah berkemih
DO : keluarga tampak membantu pasien ketika
mengakses kamar mandi
DS : pasien mengatakan urin yang keluar banyak
DO : volume urin 1 kali berkemih 200cc
16.00 - Mengajarkan teknik relaksi dan distraksi untuk DS : pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
mengurangi nyeri nyeri berkurang
DO : pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal dan non DS : Pasien mengatakan sudah tidak terlalu cemas
verbal) terhadap penyakitnya
DO : Pasien tampak rileks
16.00 - Memberikan informasi secara factual mengenai DS : Pasien mengatakan paham tentang penyakit
diagnosis, pengobatan dan prognosis yang dialaminya
DO : Pasien tampak rileks
- Mengajarkan teknik relaksasi, misal nafas dalam
DS : Pasien mengatakan dengan teknik relaksasi
untuk mengurangi ansietas
ansietasnya berkurang
DO : Pasien mampu melakukan teknik relaksasi
secara mandiri
VI. EVALUASI
Hari/ Diagnosa
No Evaluasi
Tanggal Keperawatan
1. Senin, 01 Nyeri akut S : pasien mengatakan dengan teknik relaksasi nyeri berkurang
November berhubungan dengan P : nyeri dirasakan ketika BAK
2021 agens fisiologis Q : nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
R : nyeri di rasakan di saluran kemih bagian bawah dan menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 5
T : nyeri dirasakan terus menerus
O : ekspresi wajah tampak menringis menahan sakit, TD = 130/90 mmHg, N =100x/menit,
RR= 20x/mnit, S= 37,4˚C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
2. Senin, 01 Gangguan eliminasi S : pasien mengatakan selalu merasa tidak puas setelah berkemih dan urin yang keluar setiap
November urin berhubungan 3 jam sekali sedikit dan kadang tidak keluar, ketika kandung kemih ditekan terasa sakit
2021 dengan iritasi kandung O : volume urin 130 cc setelah diberikan infus dan volume urin 3 jam sekali 80 cc, kadang
kemih keluar kadang juga tidak.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
3. Senin, 01 Ansietas berhubungan S : Pasien mengatakan takut dan cemas terhadap penyakitnya
November dengan kurang O : TD = 130/90 mmHg, N =100x/menit, RR= 20x/mnit, S= 37,4˚C, urin berwarna keruh dan
2021 terpapar informasi menyengat
mengenai penyakit A : Masalah belum teratasi
dan tindakan medis P : Lanjutkan Intervensi
4. Selasa, 02 Nyeri akut S : pasien mengatakan dengan teknik relaksasi nyeri berkurang
November berhubungan dengan P : nyeri dirasakan ketika BAK
2021 agens cedera biologis Q : nyeri dirasakan seperti disayat-sayat
R : nyeri di rasakan di saluran kemih bagian bawah dan menjalar ke pinggang
S : skala nyeri 4
T : nyeri dirasakan mulai hilang timbul
O : ekspresi wajah lebih rileks, TD = 120/80 mmHg, N = 98x/menit, RR : 20x/menit, S 37˚C
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
5. Selasa, 02 Gangguan eliminasi S : pasien mengatakan selalu merasa tidak puas setelah berkemih dan urin yang keluar setiap
November urin berhubungan 3 jam sekali sedikit dan kadang tidak keluar, ketika kandung kemih ditekan terasa sakit
2021 dengan iritasi kandung O : volume urin 130 cc setelah diberikan infus dan volume urin 3 jam sekali 80 cc, kadang
kemih keluar kadang juga tidak.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
6. Selasa, 02 Ansietas berhubungan S : Pasien mengatakan masih takut dan gelisah
November dengan kurang O : TD = 120/80 mmHg, N = 98x/menit, RR : 20x/menit, S 37˚C, urin berwarna keruh dan
2021 terpapar informasi bau menyengat
mengenai penyakit A : Masalah belum teratasi
dan tindakan medis P : Lanjutkan Intervensi
7. Rabu, 03 Nyeri akut S : Pasien mengatakan sudah tidak ada nyeri di perut bagian bawah dan setelah berkemih
November berhubungan dengan O : N = 86x/menit, TD = 120/80 mmHg, RR = 18x/menit, S =36˚C
2021 agens cedera biologis A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
8. Rabu, 03 Gangguan eliminasi S : Pasien mengatakan BAK setiap 2-3 jam
November urin berhubungan O : Volume urin 200 cc, urin yang keluar bertambah banyak
2021 dengan iritasi kandung A : Masalah teratasi
kemih P : Hentikan intervensi
9. Rabu, 03 Ansietas berhubungan S : Pasien mengatakan sudah tidak takut dan cemas terhadap penyakitnya
November dengan kurang O : N = 86x/menit, TD = 120/80 mmHg, RR = 18x/menit, S =36˚C
2021 terpapar informasi A : Masalah teratasi
mengenai penyakit P : Hentikan intervensi
dan tindakan medis