Presentasi Kasus

Carcinoma Thyroid

Oleh:

Pembimbing :

Dr. Dwi Hari Susilo, dr., Sp.B (K) Onk-KL

DEPARTEMEN/SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
RSUD DR SOETOMO
2019
I. Identitas

Nama : Ny. I

Umur : 45 th

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

Alamat : Gresik

Status : Menikah

Agama : Islam

Suku Bangsa : Jawa

Tanggal MRS :-

II. Anamnesis

Keluhan Utama:

Benjolan pada leher

RPS :

Benjolan pada leher dirasakan sejak 12 tahun yang lalu. Lokasi pada leher depan
bagian bawah dan berjumlah lebih dari satu. Awalnya sebesar biji jagung. Benjolan
dirasakan tidak nyeri. Benjolan menetap pada lokasi dan tidak berpindah. Benjolan
tidak nyeri. Keluhan seperti mata menonjol, tangan gemetar, berdebar-debar, sering
berkeringat, sering buang air besar, dan menstruasi banyak disangkal. Keluhan sesak
nafas, susah menelan dan suara parau disangkal. Keluhan nyeri kepala, kejang,
kuning, nyeri pada tulang, batuk lama, dan benjolan pada kepala disangkal. Keluhan
demam, penurunan berat badan, dan mudah lelah disangkal. Riwayat radiasi jangka
panjang pada leher, disangkal.

RPD:

Pada tahun 2017, pasien didiagnosa menderita diabetes melitus tipe 2 dan
hipertensi. Tidak ada alergi obat-obatan.

RPO:
 Pasien belum mendapatkan kemoterapi. Tidak ada riwayat konsumsi obat-
obatan ataupun jamu-jamuan dalam jangka waktu lama sebelumnya.

RPK :

Tidak ada riwayat keluarga dengan riwayat keganasan.

III. Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis

Keadaan umum Cukup

Vital Sign
Tekanan Darah 140/70 mmHg
Nadi 82 bpm
RR 20x / menit
Temp 37o C
Kepala/Leher Anemis (-), Ikterus (-), Cyanosis (-), Dyspneu (-)
Simetris (+), retraksi (-)
Thoraks Pulmo: Suara nafas ves/ves, rh -/-, wh -/-
Cor S1 S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen Flat, soepel, BU (+) H/L tidak teraba
Ekstremitas Akral hangat, kering, merah

B. Status Lokalis

Regio coli sinistra

Inspeksi:

Masa pada regio coli sinistra, berbatas tegas, berjumlah multipel, berukuran
8x8x10 cm, tidak terdapat ulkus disekitar benjolan. Warna benjolan sama dengan
kulit.

Palpasi:

Masa pada regio coli sinistra, berjumlah multipel, berukuran 8x8x10 cm berbatas
tegas, konsistensi padat-keras, melekat pada jaringan sekitar, tidak nyeri
 KGB regional:

Nodulpada KGB jugular kontralateral sinistra berjumlah 1 ukuran 2x2 cm,

padatkenyal, tidak nyeri,

Foto Klinis

IV. Problem List

 Benjolan pada leher depan bagian bawah
 Berukuran 8 x 8 x 10
 Warna benjolan sama dengan warna kulit
 Benjolan sejak 12 tahun yang lalu
 Benjolan lebih dari satu
 Nodul KGB Jugular kontralateral
 Nodul berjumlah 1
  Ukuran 2 x 2 cm
 Riwayat DM
 Riwayat hipertensi

V. Assesment/Diagnosis Kerja
Struma multinodosa non-toksika (susp. Ca thyroid) + DM tipe 2 + Hipertensi

VI. Pemeriksaan Penunjang

A. Pemeriksaan Laboratorium (24/04/2019)

Parameter Hasil
WBC 7450
HB 10,2
PLT 346.000
BUN/SK 10/0,6
OT/PT 39/13
GDA 411
HbA1C 7,2

B. Pemeriksaan Radiologis
CT Scan kepala-leher dengan kontras

Kesan :

1. Solid mass ukuran +/- 3,2 X 3,3 X4,6 cm di lobus kiri thyroid
 2. Destruksi cartilage thyroid kiri
3. Trachea terdesak ke sisi kanan
4. Multiple nodule thyroid kanan

C. Pemeriksaan Patologi

Hasil PA: Sel atipik

VII. Diagnosis
 Primer : Ca Thyroid T3a N1b M0
 Sekunder : Diabetes melitus tipe 2 + hipertensi
 Komplikasi: -

VIII. Planning
A.  Planning Diagnostik:
DL, TSH, FT4
B. Planning therapy:
Pro total thyroidectomy + FND (S)
Infus PZ 1000 ml / 24 jam
Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
Lantus 1 x 10 IU (SC)
Novorapid 3 x 8 IU (SC)
C. Planning Monitoring:
 Vital sign
 Keluhan pasien
 Lab darah
 Radiologi (sesuai indikasi)

D. Planning Edukasi:
Edukasi mengenai kondisi pasien saat ini, prognosis pasien, terapi yang akan
dilakukan dan komplikasi yang mungkin terjadi.