SURAT PERNYATAAN PELUNASAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :
No. Identitas :
Jabatan :
Tempat Bekerja : beralamat di, _________________________(“Perusahaan”)
- Untuk selanjutnya disebut Pemohon/Debitur,

Sehubungan dengan Perjanjian Pembiayaan yang telah/akan ditandatangani dan disepakati oleh dan antara
Pemohon/Debitur dengan PT_________, suatu perseroan berkedudukan di __________ (untuk selanjutnya
disebut “PT A”), dengan ini Pemohon/Debitur menyatakan hal-hal sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon/Debitur, dengan ini mengaku sungguh-sungguh dan sebenarnya telah berhutang kepada
PT A, dalam jumlah yang telah/akan ditetapkan dan disepakati dalam Perjanjian Pembiayaan dalam bentuk
Fasilitas Pembiayaan Multiguna dengan cara Pembiayaan Pembelian Dengan Pembayaran Secara Angsuran
untuk pengadaan Barang dan/atau Jasa yang diperlukan oleh Pemohon/Debitur untuk pemakaian/
konsumsi dalam jumlah dan jangka waktu, biaya-biaya, syarat-syarat dan tata cara sebagaimana
dituangkan dalam Perjanjian Pembiayaan.

2. Bahwa Pemohon/Debitur bersedia melunasi seluruh pinjaman yang kami terima dengan
mengangsur/dipotong gaji/upah setiap bulan sesuai ketentuan, sampai dengan pinjaman lunas

3. Bahwa Pemohon/Debitur setuju dan sepakat untuk mengutamakan pemotongan gaji/upah untuk
pembayaran angsuran ke PT A sebelum melakukan angsuran pinjaman lainnya

4. Bahwa Pemohon/Debitur bersedia dan memberikan persetujuan kepada PT A untuk menggunakan hak-hak
yang timbul akibat berakhirnya hubungan kerja Pemohon/Debitur dengan Perusahaan, termasuk namun
tidak terbatas pada uang/gaji/upah, uang pesangon, uang jasa, uang ganti kerugian maupun penerimaan
lain yang dapat dipersamakan dengan itu guna pembayaran angsuranatas fasilitas pembiayaan yang
diterima oleh PT A sampai kewajiban terhutang tersebut lunas, dan apabila masih terdapat kekurangan,
maka Pemohon/Debitur akan melakukan pelunasan dari sumber pembayaran yang lain atau bersedia
untuk menjaminkan asset yag dimiliki kepada PT A sesuai syarat dan ketentuan yang ada.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Tempat, Tanggal: ___________, ____________

Pemohon/Debitur, Pasangan,

___________________ ___________________
(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)