LAPORAN CAPAIAN STANDAR PELAYANAN MINIMAL BIDANG KESEHATA

SEMESTER I TAHUN ANGGARAN 2021

PUSKESMAS

KECAMATAN

ANGGARAN
CAPAIAN
NO SPM BIDANG KESEHATAN RUMUS/PERSAMAAN HASIL
KINERJA (%)
PAGU (Rp.)

Jumlah ibu hamil yang

-
mendapatkan pelayanan kesehatan
Persentase ibu hamil
1 mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
kesehatan ibu hamil
Jumlah ibu hamil di Puskesmas
 Jumlah ibu bersalin yang
-
mendapatkan pelayanan persalinan
Persentase ibu bersalin
2 mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
persalinan
Jumlah ibu bersalin di Puskesmas

Jumlah bayi baru lahir yang

mendapatkan layanan kesehatan -
sesuai standar
Persentase bayi baru lahir
3 mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
kesehatan bayi baru lahir

Jumlah bayi baru lahir di

Puskesmas

Jumlah balita yang mendapatkan

-
layanan kesehatan sesuai standar
Presentase pelayanan kesehatan
4 = x 100 % #DIV/0!
balita sesuai standar
 Presentase pelayanan kesehatan
4 = x 100 % #DIV/0!
balita sesuai standar

Jumlah balita di Puskesmas

Jumlah anak usia pendidikan

dasar yang mendapatkan layanan -
Persentase anak usia pendidikan kesehatan sesuai standar
dasar yang mendapatkan
5 = x 100 % #DIV/0!
pelayanan kesehatan sesuai
standar
Jumlah anak usia pendidikan dasar
di Puskesmas

Jumlah orang usia 15-59 tahun

yang mendapatkan skrining
-
kesehatan sesuai standar
Persentase orang usia 15-59
6 tahun mendapatkan skrining = x 100 % #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

Jumlah orang usia 15-59 tahun di

Puskesmas
 Persentase warga negara usia Jumlah warga negara usia 60 tahun
60 tahun ke atas mendapatkan yang mendapatkan skrining
7 = - x 100 % #REF!
skrining kesehatan sesuai kesehatan sesuai standar
standar

Jumlah penderita hipertensi yang

mendapatkan pelayanan kesehatan -
Persentase penderita hipertensi sesuai standar
8 yang mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
kesehatan sesuai standar

Jumlah penderita hipertensi di

Puskesmas

Jumlah penderita DM yang

mendapatkan pelayanan kesehatan -
Persentase penderita DM yang sesuai standar
9 mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
kesehatan sesuai standar
Jumlah penderita DM di Puskesmas
 Jumlah penderita ODGJ yang
mendapatkan pelayanan kesehatan -
sesuai standar
Persentase ODGJ berat yang
10 mendapatkan pelayanan = x 100 % #DIV/0!
kesehatan jiwa sesuai standar

Jumlah penderita ODGJ di

Puskesmas

Jumlah penderita TBC yang

mendapatkan pelayanan kesehatan -
Persentase orang terduga TBC sesuai standar
11 mendapatkan pelayanan TBC = x 100 % #DIV/0!
sesuai standar

Jumlah penderita TBC di

Puskesmas
 Jumlah orang dengan resiko
terinfeksi HIV yang mendapatkan
-
pelayanan deteksi dini HIV sesuai
Persentase orang dengan resiko standar
terinfeksi HIV mendapatkan
12 = x 100 % #DIV/0!
pelayanan deteksi dini HIV
sesuai standar

Jumlah orang dengan resiko

terinfeksi HIV di Puskesmas

JUMLAH -
AN MINIMAL BIDANG KESEHATAN

NGGARAN 2021

ANGGARAN
Penjelasan faktor keberhasilan / kegagalan
REALISASI (Rp.) %
 - -

Lebak, 2021

Kepala Puskesmas …..................

Nama ….........
NIP…...........
 TEMPLATE APLIKASI
PELAPORAN PENERAPAN SPM 2021
NO INDIKATOR KINERJA / JENIS LAYANAN SPM INDIKATOR PENCAPAIAN / OUTPUT

1. Pelayanan kesehatan ibu hamil Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
1. Vaksin Tetasus Difetri (Td)
2. Alat Deteksi
Tablet TambahResiko
DarahIbu Hamil * Test
Kehamilan * Pemeriksaan HB * Pemeriksaan
3.
Golongan Darah * Pemeriksaan Glukoprotein
4. Kartu
Urin Ibu/ Rekam Medis Ibu
5. Buku KIA

2. Pelayanan kesehatan ibu bersalin Jumlah ibu bersalin yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang

Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
1. Formulir Photograf
2. Kartu Ibu (Rekam Medis Ibu)
3. Buku KIA

3. Pelayanan kesehatan bayi baru lahir Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang

Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
 Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
1. Vaksin Hepatitis BO
2. Vitamin K1 Injeksi
3. Salep/Tetes Mata Antibiotik
4. Formulir Bayi Baru Lahir
5. Formulir MTBM
6. Buku KIA

4. Pelayanan kesehatan balita Jumlah Balita yang mendapatkan layanan kesehatan

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang

Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
Kuisioner Pra Skrining Perkembangan (KPSP) dilayani
1.
atau Instrumen Standart lain yang berlaku
2. Formulir DDTK
3. Buku KIA
4. Vitamin A Biru
5. VitaminImunisasi
Vaksin A Merah Dasar: * HBO * BCG * Polio
6. * IPV * DPT -HB -Hib * Campak Rubell ( tanpa
Vaksin
IPV) Imunisasi Lanjutan : * DPT -HB -Hib *
7.
Campak Rubella
8. Jarum Suntik dan BHP
9. Peralatan Anafilaktik

Jumlah Warga negara usia pendidikan dasar yang mendapat layan

5. Pelayanan kesehatan pada usia pendidikan dasar
kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
 1. Buku Raport Kesehatanku
2. Buku Pemantauan Kesehatan
3. KuesionerRekapitulasi
Formulir Skrining Kesehatan
Hasil Pelayanan
4. Kesehatan
Formulir Usia Sekolah
Rekapitulasi danPelayanan
Hasil Remaja di Dalam
5. Sekolah
Kesehatan Usia Sekolah dan Remaja di Luar
Sekolah

6. Pelayanan kesehatan pada usia produktif Jumlah warga negara usia produktif yang mendapatkan layanan k

Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang

Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus
Pedoman Dilayani
dan Media KIE :* Alat Ukur Berat Jumlah yang harus
Badan * Alat Ukur Tinggi Badan * Alat Ukur Jumlah yang terlayani
dilayani
1. Formulir
Lingkar Perut * Tensimeter
Pencatatan * Glukometer
dan Pelaporan * Tes
Aplikasi
Strip Gula
2. Sistem Darah Penyakit
Informasi * Lancet *Tidak
Kapas Alkohol *
Menular
KIT IVA Tes
(SIPTM)

Jumlah Warga Negara usia produktif yang mendapatkan layanan

7. Pelayanan kesehatan pada usia lanjut
kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Instrumen Geriatric Depression Scale Jumlah yang terlayani
Strip Uji Pemeriksaan * Gula Darah * (GDS), dilayani
1. Intrumen
Kolesterol Abbreviated Mental Test (AMT) dan
2. Instrumen Activity Daily Living (ADL) dalam
3. Paket
Buku Pengkajian Paripurna Pasien Geriatri
Kesehatan Lansia
(P3G)

Jumlah Warga Negara penderita hipertensi yang mendapatkan lay

8. Pelayanan kesehatan penderita hipertensi
kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
 Pedoman Pengendalian Hipertensi dan Media
1.
KIE
2. Tensimeter
Formulir Pencatatan dan Pelaporan Aplikasi
3.
Sistem Informasi PTM

Jumlah Warga Negara Penderita Diabetes Melitus yang mendapat

9. Pelayanan kesehatan penderita diabetes melitus
layanan kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
* Glukometer * Strip Tes Gula Darah * Kapas dilayani
1.
Alkohol * Pencatatan
Formulir Lancet dan Pelaporan Aplikasi
2.
SI PTM
3. Pedoman dan Media KIE

Pelayanan kesehatan 0rang Dengan Gangguan Jumlah Warga Negara Dengan Gangguan Jiwa Berat (ODGJ) yang
10.
Jiwa (ODGJ) berat Kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Buku Pedoman Diagnosis Penggolongan Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
Gangguan Jiwa (PPDGJ III) atau Buku dilayani
1.
Pedoman Diagnosis Penggolongan Gangguan
2. Kit
JiwaBerisi 2 Alat
terbaru Fiksasi
(bila sudah tersedia)dan
Penyediaan Formulir Pencatatan
3.
Pelaporan
4. Media KIE

Jumlah Warga Negara terduga tubercolusis yang mendapatkan lay

11. Pelayanan kesehatan orang terduga tuberkulosis
kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani : 76 76
Jumlah yang harus
Jumlah yang terlayani
dilayani
 Media KIE (Leaflet, Lembar Balik, Poster,
1. 2 2
Banner)
2. Reagen Zn TB (Dus)
Masker Jenis
Pot Dahak, Rumah
Kaca Slide,Tangga
Bahandan Masker
Habis PakaiN95
3.
(Bok)Emersi, Ether Alkohol Lampu
(Oil
4.
Spirtus/Bunsen, Ose/Lidi), Rak Pengering
5. Catridge
(Dus) Tes Cepat Molekuler - -
6. Formulir Pencatatan dan Pelaporan 1 1
7. Pedoman/Standar Operasional Prosedur 1 1

Pelayanan kesehatan orang dengan risiko Jumlah Warga Negara Dengan Risiko terinfeksi virus yang melem
12. terinfeksi virus yang melemahkan daya tahan daya tahan tubuh (Human Immunodeficiency Virus ) yang menda
tubuh manusia (Human Immunodeficiency Virus) Layanan Kesehatan
Jumlah Total Yang Harus Jumlah Total Yang
Dilayani (Target) Terlayani (Capaian)
Jumlah yang Harus Dilayani :
Jumlah yang harus
Bahan Medis HabisLembar
Pakai *Balik,
Handschoen Jumlah yang terlayani
Media KIE Berupa Leaflet, * dilayani
1. Alkohol Swab * Plester * Lancet/ Jarum Steril
Poster, Banner
2. *Tes CepatSpuit
Jarum HIV yang
(RDT)sesuai/Vacutainer
Pertama dan
3. jarum sesuai *Alat tulis * Rekam Medis yang
berisi Nomor Rekam Medis, Nomor Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pelaksana, Nomor
KTP/NIK
 Persentase
AN / OUTPUT
Capaian

nan kesehatan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

yanan kesehatan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

n layanan kesehatan

Yang Belum Terlayani

 #DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

kesehatan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

ar yang mendapat layanan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

mendapatkan layanan kesehatan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!

mendapatkan layanan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

i yang mendapatkan layanan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

Melitus yang mendapatkan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

iwa Berat (ODGJ) yang terlayani

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

s yang mendapatkan layanan

Yang Belum Terlayani

51 100.00
Jumlah yang belum
terlayani
 - 100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- #DIV/0!
1 100.00
1 100.00

feksi virus yang melemahkan

ncy Virus ) yang mendapatkan

Yang Belum Terlayani

#DIV/0!
Jumlah yang belum
terlayani
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!